[内科] 痹证

[内科] 痹证

痹证是一个既古老，又涵义广泛，既早有较为深刻的认识，又至今尚未完全认识的疾病。说其古老，是因为它在西周时期的著作《山海经》中即有了记载。说其广泛是因为它不但包括了现代医学所说的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎，而且包括了现代医学所说的，如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病、骨质疏松等关节疾病，以及布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等非关节疾病。说其早有较深刻的认识，是因为它在我国现存的最早成书的医著《黄帝内经素问》中即有了专篇论述。称“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”“痛者，寒气多也，有寒故痛也．其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不荣，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”说其至今还未完全认识，是因为不管是中医还是西医，对于痹证的病因病机及传变规律，还没有完全认识和掌握。为了弄清问题，我认为前人的很多经验和教训是值得借鉴的。一、散寒解表问题既然痹证是风寒湿杂至引起的疾病，所以祛风散寒除湿就成了本病的当然治法。因此历代医家都把祛风散寒除湿的药物作为治疗本病之药，例如：把羌活、独活、防风、桂枝、白芷、细辛称为祛风湿药。但是由于这些药物有的辛散作用强而除湿作用弱，加之风之性动、行、散，湿之性粘滞而难化，所以在治疗本病时最容易发生风去湿存的现象。正如张仲景《金匮要略》所说：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”二、祛湿问题湿为阴邪，性粘滞，且郁久容易化热，损阳，又常与其他诸邪相兼为病，因此治疗时，常常根据发病的部位与相兼的病邪不同而治疗。例如：仲景《金匮要略》称：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”东垣称：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行，以风药散之。如脊痛项强腰似折，项似拔，上冲头痛者，乃足太阴之不足也，以羌活胜湿汤主之。”若偏里偏下者则应利小便。仲景《金匮要略》云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细(一作缓)者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”三、热痹问题既然热痹是一个“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴”的疾病，所以它自然而然的就存在着：①阳气多，②阴气少，③湿多热少，④热多湿少的不同问题，因此治疗上也必须有清热、养阴、除湿清热、清热除湿的区别。正如仲景《金匮要略》所说：“病者一身疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”若发表攻里均不可施者，治宜清热利湿，吴鞠通《温病条辨》云：“脉缓身痛，舌淡黄而滑。渴不多饮，或竟不渴，汗小热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌苔灰滞，面色萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”“湿郁经脉、身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”四、补益问题五脏是藏精气的器官，正如《素问·五脏别论》所说：“五脏者，藏精气而不泻也。”若痹证久延则内舍而伤五脏之精气，正如《素问·痹论》所说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，內舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，內舍于肺。”所以痹证较久者大多均予补益，或补心、补肺、或补肝、脾、肾，或补气，补血。正如仲景《金匮要略》：“风湿身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”的用黄芪、白术，楼英《医学纲目》：“两手麻木，四肢困倦，怠堕嗜卧，乃湿热伤元气也”的用人参益气汤。五、补阳通阳的问题既然痛痹是一个阳气少阴气多所致的疾病，那么痛痹就自然而然的存在着寒邪盛和阳气少的不同问题，所以治疗上也就有着：①祛风散寒，②散寒搜风，③温补阳气的不同治法。正如仲景《金匮要略》所说：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”因此，后人若欲祛风散寒者，常用麻黄、桂枝、独活、白芷、细辛；搜风散寒通阳者，常用川乌、草乌、附子；阳气不足者，常用黄芪、党参、白术、鹿茸、鹿角、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等进行治疗。六、补血活血问题既然风寒湿三气不与荣气合则不为痹，与荣气合则为痹，那么痹的形成也就当然存在着荣气之行涩和荣血衰少的不同问题，所以医家之治痹很多采用活血通络与养血补血之法以事区别。其中活血止痛者，如乳香、没药、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、廣虫。养血药，如当归、白芍、熟地、杜仲、川断、鹿茸、鹿角、鹿角胶。正如孙一奎《赤水玄珠》说：“活血丹，治遍身骨节疼痛如神。熟地、当归、白术、白芍、续断、人参各一两。”“麒麟散，治寒湿传于经络，疼痛不可忍。血竭、乳香、没药、白芍、当归、水蛭、麝香、虎胫骨。”七、化痰通络问题既然《灵枢．周痹》篇认为：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”那么痹证当然常常存在一个痰的问题，但痰有挟风、挟寒、挟热的不同，所以治疗起来就有着化痰祛风、温化寒痰、清化热痰的不同。正如方隅《医林绳墨》所说：“不疼不痒而麻木者，此属气虚湿痰死血之为病也。又曰手麻气虚，手木湿痰或死血病，其足亦然。又曰遍体麻木者，多因湿痰为病，非死血也……如湿痰者，或走注有核，肿起有形，但色白而已，治宜清湿降痰，用二陈汤加苍术、枳实、黄连、厚朴之类。”八、五脏痹问题既然治疗疾病“不明脏腑经络，开口动手便错。”那么自伏若“淫气喘息，痹聚在肺”者，当治在肺。“淫气忧思，痹聚在心”者，当治在心。“淫气遗溺，痹聚在肾”者，当治在肾．“淫气乏竭，痹聚在肝”者，当治在肝；“淫气肌绝，痹聚在脾”者，当治在脾。正如林佩琴《类证治裁》所说：“五脏痹，经病人脏，邪胜正虚，五痹汤(人参、茯苓、当归、白芍、川芎、白术、五味子、细辛)。肾痹，本方加独活、肉桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢。肝痹，本方加枣仁、柴胡。心痹，本方加远志、茯苓、麦冬、犀角(现代已禁用)。脾痹，本方加厚朴、枳实、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黄、紫菀。”九、筋骨脉肌皮痹问题既然痹有筋骨脉肌皮痹的区别，那么痹证的治疗就应该根据筋骨脉肌皮痹的不同分别论治。正如朱（木肃）《普济方》所说：“筋痹……其状拘急，屈而不伸是也……筋痹，四肢挛腕……天麻丸。”“筋痹不能屈伸……舒筋丸。”“筋痹多悲思，颜色苍白，四肢不敛，诸筋挛急，伸动缩急，肠中转痛……五加皮酒。”“筋挛缩，腰背不伸，强直吋痛……牛膝汤。”“筋痹，肢体拘急，不得伸展……独活散。”“肝虚气痹，两胁胀满，筋脉拘急，不得喘息，四肢少力，且不明……细辛汤。”“筋痹，肢节束痛……羚羊角汤。”“脉痹……则皮毛萎悴，肌肉痛痹……脉痹，血道壅涩……导痹汤。”“脉痹，面脱颜色，脉空，口唇赤色干燥，消痹蠲热，润悦颜色……升麻汤。”“脉痹，荣卫不通，四肢烬痛……芍药汤。”“麻痹身体不仁……黄芪汤。”“肌痹，其状皮肤弗荣，肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹，肢体怠惰缓溺，恶风头痛，舌本强，言语謇涩……天麻丸。”“内热极，则体上如鼠走，或如风痹，唇口干，皮肤色变……石南散。”“肌肤淫淫，如鼠走四肢，津液脱，腠理开，汗大泄，此为脾风……麻黄汤。”“肌痹，淫淫如虫行，或腠理开疏，汗出皮肤，肉色不泽，唇鼻黄……细辛汤。”“皮痹……皮肤不荣，而为不仁……皮肤（病－丙c君/巾）痹，项强痛，四肢缓弱，目昏塞，心脑短气者……赤箭丸．”“皮痹如虫行，腹胀大便不利，语言不出……羌活汤。”“肺中寒湿，项强头昏，胸满短气，嘘吸颤掉，言语声嘶，四肢缓弱，皮肤顽痛……防风汤。”“皮痹，肌肉不仁，心烦气促，项背硬强……天麻散。”“风寒湿气感于肺经，皮肤顽痹不仁……麻黄汤。”“皮痹不仁……蔓荆实丸。”“皮肤痛痹…一．天麻丸。”“皮肤间有麻木……补气汤。”林佩琴《类证治载》云：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛切骨，安肾丸。”“筋痹，即风痹也，风热攻注，筋弛脉缓，羚羊角散；若湿邪入筋，续断丹。”“脉痹，即热痹也，风湿郁热，经隧为壅，升麻汤去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物汤。”“肌痹，即湿痹着痹也，浑身上下左右麻木，属卫气不行，本方去蔓荆、倍黄芪，加防风；肌肉麻木，属营气不行，本方去蔓荆，加桂枝、羌活、防风。”“皮痹，邪在皮毛，搔如隔帛，或瘾疹风疮，宜疏风养血，秦艽地黄汤。”十、叶天士治痹问题遍查诸书论治痹证者大多重视关节痛证，而全面进行论述者则比较少见，致使后学者遇见疑难问题时常感无方可施。惟叶氏医案论之颇为深刻，兹录邹滋九所言者于后。云：“此证与风病相似，但风则阳受之，痹则阴受之，故多重著沉痛。其在《内经》不越乎风寒湿三气，然四时之令，皆能为邪，五脏之气，各能受病。其实痹者，闭而不通之谓也。正气为邪所阻，脏腑经络，不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得夕．故经云三气杂至合而为痹，又云风胜为行痹，寒胜为痛痹．湿胜为著痹，以及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之义。”可知痹病之证，非偏受一气足以致之也。然而病证多端，治法亦异，余亦不能尽述。兹以先生治痹之法为申明一二。有卫阳疏风邪人络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主。有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主。有暑伤气湿热人络而为痹者，用舒通络脉之剂，使清阳流行为主。有风湿肿痛而为痹者，用参术益气，佐以风药壮气为主。有湿热伤气及温热人血络而成痹者，用固卫阳以却邪及宣通营络，兼治奇经为主。有肝阴虚，疟邪人络而成痹者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主。有寒湿人络而成痹者，以微通其阳，兼以通补为主。有气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主。有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴阳明为治。有风寒湿人下焦经隧而为痹者，用辛温宣通经气为主。有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主。有血虚络涩及营虚而成痹者，以养营养血为主。又有周痹行痹肢痹筋痹及风寒湿杂合之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通肠络诸法。故张景岳云：“治痹之法，只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流行。不得过用风燥等药，以再伤其阴气，亦见道之合也。”