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痛 经
痛经系由情志所伤，六淫为害，导致冲任受阻；或因素体不足，胞宫失于濡养，致经期或经行前后呈周期性小腹疼痛的月经病。
诊断依据
1．经期或经行前后小腹疼痛，痛及腰骶，甚则晕厥。呈周期性发作。
2．好发于青年未婚女子。
3。排除盆腔器质性疾病所致腹痛。
证治概要
痛经发病有情志所伤，起居不慎或六淫为害等不同病因，并与素体及经期、经期前后特殊的生理环境有关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任瘀阻或寒凝经脉，使气血运行不畅，胞宫经血流通受碍，以致不通则痛；或冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。本病实证多见，虚证少见，亦有虚实夹杂者。实证有气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热蕴结之别，虚证有气血亏虚、肝肾亏损之不同。痛经的治疗原则，以调理冲任气血为主。实证分别予行气活血，或温经散寒，或清热利湿；虚证则予补气养血，或补益肝肾；虚实夹杂者，治当兼顾。
分证选方
一、气滞血瘀证
[主症] 经前或经期小腹胀痛拒按，或伴乳胁胀痛。经行量少不畅，色紫黑有块，块下痛减。舌质紫黯或有瘀点，脉沉缓而涩。
[治法] 理气活血，化瘀止痛。
[常用方] 膈下逐瘀汤(《医林改错》)。
五灵脂6g，当归9g，川芎6g，桃仁9g，丹皮6g，赤芍6g，乌药6g，延胡索3g，甘草9g，香附4。5g，红花9g，枳壳4．5g。水煎服，每日1剂。
[辨证加减]
1．若症见胸胁及少腹胀甚者，为气滞偏重，加青皮、醋柴胡等，以增疏肝解郁止痛之功。
2。若兼口苦，苔黄，月经持续时间长，经色紫黯，经质稠粘，为肝郁化热之象，加栀子、夏枯草，以清泄肝热。
3。若胸闷、食少者，为肝郁伐脾，加炒白术、茯苓、陈皮，以健脾疏肝。
4．若痛甚而见恶心呕吐者，为肝气夹冲气犯胃，加吴茱萸、黄连、生姜，以和胃降逆。
5．若见烂肉样血块者，为瘀血较重，加三棱、莪术，以破血行瘀。
[按语]
1．本方用于气滞血瘀型，属实证，需在经前3—5天始服，至疼痛缓解后止。一般每一月经周期服用5—7剂，连用3个月经周期效佳。
2．用本方应注意温服，可助药力，调畅气血。
3．据报道：以本方去川芎、桃仁、乌药、甘草，加益母草、黑胡椒，治疗486例痛经，于经期服用，排除子宫内膜异位症、子宫肌瘤及生殖器异常，辨证属气滞血瘀证。结果：痊愈290例，好转162例，无效34例，总有效率93％。
[参用方]
1．通经止痛汤(《临床医案医话》)：酒丹参、白芍各30g，醋柴胡、当归尾各9g，酒川芎6g，鸡血藤15g，延胡索12g，乌药、香附、青皮、陈皮各9g，紫苏梗、桔梗各6g，甘草3g。水煎服，每日l剂。功用：通经止痛。主治：气滞血瘀痛经偏于气滞，而见经行量少，下血不畅者。
2．当归止痛汤(《北京中医》1988， (5)：30)：当归30g，延胡索20g，川芎20g，白芍20g，甘草9go水煎服。功用：活血通经，行气止痛。主治：女子初潮后即发经行腹痛(原发性痛经)。 ”
3．田七痛经散(<新中医》1985，(1)：20)：蒲黄0．275g，炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小茴香各O．3g，木香O．2g，冰片0．025g。上为细末，每28药粉装一小瓶或每克药物分装胶囊3粒。服法：①轻中度：一般经前3—5天开始服用或痛发作时服至月经来潮后1—2天，散剂每次0，5—1瓶，或胶囊每次3—6粒，每天2—3次。②重度患者：平时也服用，可按上述剂量服至经前3N5天，此后加重药量，一般每次1瓶或每次6粒，每El 2—3次。功用：理气化瘀止痛。主治：治疗痛经属气滞血瘀者。
二、寒凝血瘀证
[主症] 经行小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块，或畏冷身疼。苔白，脉沉紧。
[治法] 温经散寒，化瘀止痛。
[常用方] 少腹逐瘀汤(《医林改错》)。
小茴香1．5g，干姜3g，延胡索3g，没药3g，川芎3g，官桂3g，当归、蒲黄各9g，赤芍、五灵脂各6g。水煎服，每日1剂。
[辨证加减]
1。若形寒肢冷，少腹冷痛较甚者，加艾叶、乌药，以增加温经散寒之力。
2。若经量较少，疼痛剧烈，舌有瘀斑者，加三棱、莪术、茺蔚子以化瘀通经。
3．痛甚而厥，冷汗淋漓，为寒邪凝闭阳气之象，宜于方中加附子，以温壮阳气而运血行。
[按语]
1．经前一周开始服至痛止而停用。
2．据报道：本方加味治疗痛经137例，每次经前1—2天或月经期服用，连用2—3
月。结果：痊愈103例，好转3工例，无效3例，总有效率97．8％。
[参用方]
1．茱萸汤(《医宗金鉴》)：当归、肉桂、吴茱萸、丹皮、制半夏、麦冬各6g，防风、细辛、藁本、干姜、茯苓、木香、炙甘草各3g。水煎服，每日1剂。功用：散寒止痛。主治：妇人胞中不虚，惟受风寒为病，经行腹痛。
2。川楝汤(《竹林女科证治》)：炒川栋子、大茴香、小茴香、猪苓、泽泻、白术各3g，炒乌药、槟榔、乳香、延胡索各2．5g，木香工．5g，麻黄2g。水煎服，每日1剂。功用：散寒化湿，温经止痛。主治：寒湿困遏肝经之经期吊阴痛，症见经来时自觉有两
条筋从阴部吊至两乳，痛不可忍，身上发热。
3．温经汤(《金匮要略》)：吴茱萸5g，当归、白芍、党参lOg，生姜3片，麦门冬log，半夏lOg，牡丹皮lOg，桂枝lOg，阿胶(烊化冲服)lOg，甘草5g，川芎6g。水煎服，每日工剂。功用：温经暖宫止痛。主治：阳虚内寒痛经，症见经期或经后小腹疼痛，喜按，腰腿酸软者。
三、湿热蕴结证
[主症] 经前或经期小腹疼痛，或痛攻腰骶，或平时小腹痛，经前疼痛加剧，经量多或经期长，经色紫红，质稠或有血块，带下量多，黄稠臭秽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
[治法] 清热调血汤(《古今医鉴》)。
牡丹皮、生地黄、当归、白芍、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索各lOg，黄连5g，川芎6g。水煎服，每日l剂。
[辨证加减]
1．若月经过多或经期延长者，酌加槐花、地榆、马齿苋以加强止血之力。
2．带下量多者，酌加黄柏、椿根白皮以增燥湿止带之功。
[按语]
本方用于湿热型痛经，此型痛经患者平时见有小腹疼痛者，本方亦可用之。若加入红藤、败酱草、生薏苡仁以加强清热解毒，除湿消瘀之力，效果更佳。
[参用方] ．
1．三元汤(《郑氏家传女科万金方》)：柴胡、当归、白芍、川芎各6g，熟地黄15g，人参、青皮、黄芩、乌梅、升麻各3g，滑石12g，木通4．5g，灯心草1束。水煎服，每日1剂。功用：疏肝解郁，清热利湿。主治：妇人经行小腹急痛，下血如茄片，小便不
利，口干微热，胁痛。 ．
2．涤热瘀逐汤(《中医妇科学》)：丹参15g，丹皮、生地黄各9g，三棱、莪术、延胡索、通草、香附、槟榔各6g，大黄3g。水煎服，每日l剂。功用：清热祛瘀，行气定痛。主治：血热气滞，经前腹痛，拒按，痛时如刺，有时引及两侧，经血紫黑，时有热气上冲之感，大便燥结。
3．三圣丸(《普济方》)：当归、干漆各30g，大黄15g。上为细末，醋糊为丸，如梧桐子大，每服30丸，空腹时用当归酒送服下。每日2—3次。功用：清热攻瘀。主治：妇人月经不利，小腹急痛。
4。三军丸(《竹林女科证治》)：酒大黄120g，血竭(研)、没药各15g。上为末，水为丸，如梧桐子大。每服20—80丸，每日2—3次，以熟地黄、白芍、当归、川芎各3g，煎汤送下。如大便泄泻1—2次，经脉自通。功用：荡涤瘀热，调和经络。主治：
妇人气血盛实，热结血闭，脐腹疼痛，手不可近者。
四、气血虚弱证
[主症] 经期或经后小腹隐痛喜按，经行量少质稀。形寒肢疲，头晕目花，心悸气短。舌质淡，苔薄，脉细弱。
[治法] 益气补血，和营止痛。
[常用方] 圣愈汤(《兰室秘藏》)。
生地黄、熟地黄、川芎、人参各9g，当归身、黄芪各15g。水煎服，每日1剂。
[辨证加减]
1．若兼有寒象，症见形寒肢冷，小腹冷痛者，加鹿角胶、益母草、艾叶等，以温经散寒通络。
2。若气虚较重，神疲乏力，食少气短者，重用人参、黄芪，酌加白术、陈皮、茯苓以健脾益气。
3．若血虚较甚，症见心悸失眠，头晕目眩者，重用当归、白芍，酌加阿胶、酸枣仁，以养血安神。
[按语]
本方不仅痛时可以服用，平时亦可服用，而且重在平时服用，气充血足，疼痛自愈。
[参用方]
1．三才大补丸(《陈素庵妇科补解》)：人参、白术、杜仲、川芎、香附、补骨脂各6g，熟地黄、山药各12g，当归、黄芪、白芍、阿胶各lOg，熟艾3g。上为细末，水泛为丸，如梧桐子大。每服50—60丸，每日2次。功用：补气养血，温经散寒。主治：妇人经行后腹痛。
2。归芍饮(《丹台玉案》)：当归、白芍、川芎各lOg，白术、人参、生地黄、香附、陈皮各12g，大枣2枚。水煎服，每日1剂。功用：补气养血，缓急止痛。主治：病后体虚未复所致的痛经。
五、肝肾亏损证
[主症] 经期或经后小腹绵绵作痛，经行量少，色红无块。腰酸软，头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉细弦。
[治法] 益肾养肝止痛。
[常用方] 调肝汤(《傅青主女科》)。
当归、白芍、山茱萸、巴戟天、炒山药、阿胶(烊化冲服)各lOg，甘草5g。水煎服，每日1剂。
[辨证加减]
1．痛及腰骶加续断、杜仲以补肾强腰。
2．兼少腹两侧或两胁胀痛，乃夹肝郁所致，宜佐以调气，加川楝子、延胡索，或加小茴香、橘核、郁金等。
[按语]
1．本方从经前半月始服至月经来潮痛止而止。
2。本方药味厚，煎沸后宜用文火煎煮。
[参用方]
1．后调汤(《辨证录》)：阿胶(烊化)、荆芥、白芍、当归、山茱萸各9g，巴戟天3g，山药5g，甘草15g。水煎服，每日工剂。功用：舒肝补肾。主治：妇人经后小腹作痛。
2．小营煎(《景岳全书》)：当归、酒白芍、炒山药、枸杞子各6g，熟地黄6—9g，炙甘草3g。水煎服，每日1剂。功用：补真阴，益气血。主治：精血不足所致的经后腹痛。
疗效评定
1．治愈：疼痛消失，连续3个月经周期未见复发。
2．好转：疼痛减轻或疼痛消失，但不能维持3个月以上。
3．未愈：疼痛未见改善。
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