细菌性痢疾

　细菌性痢疾 ．
　　(概述}
　　细菌性痢疾；又称杆菌性痢疾，简称菌痢。是小儿较常见的1种肠道传染病，以发热、大便次数增多、夹杂粘液脓血、腹痛、里急后重为主症．作为危重类型的中毒性痢疾主要见于小儿，起病急，变化快，易导致早期死亡，必须积极抢救．

　　本病全年均有发生，但常于夏秋季节流行，一般在7—9月达高峰，南方流行较早而北方较迟。从年龄分布上看，各地报道略有差异，如北京儿童医院保健科，对其所管理地段1980年一1982年．247例急性细菌性痢疾进行统计，其中O一5月龄占8．9％，6一11月龄占13．3％，1—2岁占30．4％，3—6岁占15．8％，7一14岁占31．6％。
　　中医对本病认识较早，《黄帝内经》将本病称为肠游、赤沃，并对其病因及临床特点作了简要的论述。《金匮要略》将痢疾与泄泻统称为下利，制订出葛根黄芩黄连汤、白头翁汤、桃花汤、乌梅丸等至今仍被广泛用于痢疾治疗的方剂，使其辨证论治有了很大的发展。东晋葛洪《肘后备急方》首先以“痢”相称，区别于一般泄泻，并明确指出其传染性，为后世医家所推崇。此后，本病证候的分类发展迅速，如按病因、痢下性状、病程、合并症等分类。在辨证上，已由重视下痢症象的赤白，转而着重从病因病机上去研究，经历代医家不断探索与总结经验，对菌痢的分证论治日趋详尽，其中尤以《诸病源候论》、《小儿卫生总微论方》、《幼科全书》和《幼科发挥》等对其病因病理、临证表现、处方用药诸方面论述精辟。
　　现代对小儿细菌性痢疾的研究范围广泛。在实验研究方面，学者们对已取得肯定临床疗效的单味中草药、针灸疗法等进行了药理研究和疗效机理的研究。并希望通过药理及临床研究，寻找并发现行之有效的中草药、复方及其它疗法。在治疗方面，以传统的辨证论治为基础，结合已取得的实验研究和临床研究的成果进行辨病治疗，为治痢药物的筛选、剂型改革提供了良好的基础。需要提出的是，我国首创的山莨菪碱(后合成称654—2)就是从中草药樟柳柽中提取出来的，对改善病儿微循环功能障碍有良好效果，是目前治疗中毒型痢疾休克的主要药物之一。过去中毒型菌痢的病死率高达20％一30％，采用654—2为主的综合治疗后，病死率已下降至1％左右。
　　(病因病理)
　　一、病因 、
　　1．外感时邪疫毒 外感风寒、暑湿、暑疫等时邪疫毒，均可致痢。
　　现代研究表明，受凉、疲劳、饥饿及其它急性疾病为本病发病的常见非感染因素。如麻疹及百日咳容易并发杆菌痢疾。若有营养不良、佝偻病、人体反应性低下、肠内溃疡者，可以痢疾经久不愈，成为慢性病儿。究其感染病原菌包括福氏(B群)痢疾杆菌、宋内氏(D群)痢疾杆菌、志贺氏(A群)痢疾杆菌、舒密次氏(C群)痢疾杆菌和鲍依德氏痢疾杆菌等。
　　2．内伤饮食 饮食不节为致病的重要内因，大致有两种情况：饮食不洁之物，或夹湿热疫毒，或加之饮食不节，素蕴内热，湿滞热郁，蕴阻于肠间；恣食生冷瓜果，损伤睥阳，可致寒湿内阻。
　　现代研究表明，细菌性痢疾以粪一口感染为其传播途径。卫生习惯不良的小儿易于罹患此病。
　　总之，究其病因，不外感染外邪与内伤饮食，但两者间互相影响，往往内外交感而发病。
　　二、病理
　　1．病变主要在肠腑 细菌性痢疾的病变脏腑，主要在肠腑。无论是暑湿、疫毒时邪，还是风寒之邪，其病机的关键所在，都是邪毒积滞于肠腑、凝滞津液、蒸腐气血所致。
　　现代研究表明，细菌性痢疾的病变大都局限于大肠，以直肠及乙状结肠最多见，偶尔也延及小肠的下段，重的发生假膜，并有溃疡。溃疡持续不愈，深入而广泛者，病变可累及肠系膜淋巴结、大脑皮质、前后沟回、肝脏、肾小管、肾上腺等部位。
　　2．病机属性与病理演变 痢疾的不同证候，可由不同的病因产生，且受到身体素质、发展过程等因素的影响。究其病机属性，则可分为虚实两大类。
　　痢疾总为肠胃积滞有余之证，小儿罹患，湿热之证尤多，而且易于化火，内陷厥阴。但由于夹杂感邪的不同，体质强弱的差异，病程久暂的不同，在临床上见证不尽一致。比如体质壮实者，病多属实；素体怯弱，或脾胃不和，病多属虚。病初多实，且多夹表；久病多虚，又常虚中加实。虚寒多见面白肢冷，懒于言语；湿重多见腹满胀闷不舒，体困肢重；实热则面赤气粗，壮热烦渴。若病起急暴，神昏惊厥，多为热毒蕴结在里，内陷厥阴，其痢下反不易见。若突变肢厥、冷汗、气弱、脉微，则为阳脱。
　　若邪毒积滞肠胃，气机壅阻，凝滞津液，蒸腐气血，则发为痢下赤白。邪毒熏蒸，故见发热；气机壅滞，故见腹痛；气血津液受损，肠络受伤，邪毒搏血，故见大便脓血；邪毒内郁，气机壅滞，下痢里急而后重。如果疫毒、湿热之气上攻于胃，则胃不纳食。治疗不彻底，痢疾迁延，邪恋正虚，脾虚不健，则久痢不愈，或时止时作。脾气下陷，则滑痢脱肛。日久可由脾及肾，导致肾气虚惫。暴痢久痢，一则伤气耗血，二则损伤阴阳。而致伤阴伤阳之证。若疫毒炽盛，正气不支，火郁湿蒸，内陷厥阴，出现热毒内闭和元气外脱之证，病情重笃。
　　(诊断与鉴别诊断}
　　一、诊断要点
　　1．急性菌痢 可分为普通型、轻型、重型和中毒型。
　　(1)流行病学 病前1周内有不洁饮食史；或与菌痢患者接触史。多见于夏秋季．
　　(2)临床特点 有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血粘液便等症状，左下腹压痛。
　　(3)实验室检查 ①粪便镜检 多数成堆的白细胞或脓细胞，满视野分散的红细胞，并有巨噬细胞。②粪便或肛拭子培养生长致病菌。③荧光抗体染色法检查粪便中致病菌抗原成分阳性结果。
　　其中中毒型菌痢，多见于2—7岁儿童，发病急，病情发展快。突起高热(少数体温不升)，腹泻一般较轻，粪便或灌肠液检查发现脓血或较多白细胞及红细胞，并迅速出现下列情况1种或1种以上：①中枢神经系统症状 精神萎靡、嗜睡、躁动。谵妄、反复惊厥、神志不清、昏迷等；②循环系统症状 面色苍白或灰白、四肢发凉、紫绀、脉细数、脉压差小、血压下降等(排除脱水因素)。
　　危重患儿临证表现为3种类型，取其药方结合病人的病情、体质辩证地使用。 ①休克型：面色苍白，皮肤发花、发绀，四肢发凉，心音低钝，血压下降，心动过速。重者有吐咖啡色物或其它出血现象。②脑型(即呼吸衰竭型)；血压偏高，反复呕吐，剧烈头痛，病理反射亢进；继而呼吸节律不齐，深浅不匀，暂停，双吸气，叹息样呼吸及下颌运动等。瞳孔两侧大小不等，对光反射迟钝或消失。⑧混合型：少数病例可兼有以上两型的症状。
　　2．慢性菌痢 病程超过2个月者为慢性菌痢。
　　(1)急性发作型 病前2—6个月内有痢疾病史，本次发作前有受凉、进食生冷饮食或劳累等诱因。有急性菌痢症状，并能排除再感染者。粪便检查符合痢疾改变．
　　(2)迁延型 过去有痢疾病史，多次发作，症状典型或不典型，或急性菌痢迁延不愈，病程超过2个月者。如能排除其它原因，或粪便培养生长致病菌，可以确诊。
　　(3)隐匿型 有菌痢病史，临床症状已消失2个月以上，．但粪便培养阳性，或肠镜检查肠粘膜有病变者。
　　二、鉴别诊断
　　1。消化不良所致腹泻 粪便镜检时可以看到少数脓细胞，但多次粪便镜检和培养，可资鉴别。
　　2。肠炎、结肠炎 主要在于与侵袭性细菌所致肠炎鉴别，如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎等，这类肠炎同样有脓血便，虽临床症状与菌痢略有不同，但有时难以从临床明确诊断，须借助大便细菌学检查才能鉴别．其它类型肠炎则从症状及大便常规检查便较易鉴别。
　　3。急性出血性坏死性肠炎 急性发作，有呕吐、腹痛、腹胀，大便为典型的血水便，常合并休克等表现。
　　4．阿米巴痢疾 多见于年龄较大的儿童，起病缓慢；不发热或低热，无里急后重，血、粘液常附着在成形或半成形粪便表面或在便后出现，镜检便上的粘血，在便后10分钟内可见有伪足活动的滋养体。
　　(辨证论治}
　　一、证候辨别
　　1．辨别证候 细菌性痢疾的辨证关键在于辨别寒、热、虚、实，这就必须运用四诊，详尽地收集证候资料，结合小儿生理、病理特点，仔细辨析。就证候而言，菌痢有疫毒痢、湿热痢、寒湿痢、久痢之分．其中疫毒痢起病急暴，传变迅速，常见实热内闭与元气外脱之证，湿热痢、寒湿痢为其常证，起病较急，症状典型，见湿热蕴滞肠胃或寒湿困阻肠胃之证；久痢则起病缓慢，症状迁延不愈，常伤气耗血、损阴伤阳，而见阴虚内热或脾胃虚寒之证．
　　2．辨别症状
　　(1)辨发热 发热本为痢毒内结外蒸之候，但由于病情、体质等不同，故又有表里寒热虚实之分。
　　初痢身热，脉浮为兼表，脉沉实为里。兼表证者，若发热而兼恶寒无汗，头痛身疼，苔白，脉紧，为风寒束表；若发热而恶寒轻，或不恶寒，有汗口渴，苔薄黄，脉数，为风热表证；而发热又兼见患儿。无衣则凛凛，：着衣则烦”，心烦汗出不畅，口渴而不欲饮，脉浮而濡者，为暑湿困表。里证者，若发热而蒸蒸汗出，口渴舌红，．苔黄脉大者，为里热邪盛；若兼见胸腹胀满，拒按，甚则谵语神昏，为邪热里结。久痢身热者，脉虚为正气虚；脉大实为邪气盛；脉虚弱无根，或细数，为危重之候。若午后潮热，五心烦热，舌红少津，脉细数为阴虚之证。
　　(2)辨痢下形色 痢下形色的赤白，一般认为白痢伤气分，赤痢伤血分。
　　结合临床，痢色赤，属热属血，痢色白，属寒属气．痢下白冻粘液，亦多因湿热伤气，湿胜于热；湿热俱盛，痢下赤白；亦有痢赤属寒，痢白属热者，当审其脉，脉迟苔白者为寒，脉数苔黄者为热。痢下白冻如鱼脑，或夹杂完谷不化，多为冷积。痢下脓血腐臭，多为热滞。痢下清稀为寒，痢下脓稠多热，痢下血多为热重。久痢滑脱不禁，多属脾肾两虚。久痢脓血，多致阴虚血损。休息痢时止时作，日久不愈，常虚实夹杂。
　　(3)辨腹痛、里急后重 这是痢疾的主证之一。里急者，窘迫急痛；后重者，肛坠欲便不爽，便后有未尽之意。是因为内有积滞，气机不畅所致。其证多主实积，但也有虚证，还须注意审其寒热。
　　腹痛胀满，甚则拒按，为实。若腹痛窘急欲便，不及登圊者，为实热，热而化火，火性急迫之故。若腹痛胀满，里急后重，得泄少宽，未几复作，兼见口中气臭，呕吐酸腐者，多为内有食滞。腹痛滑痢，不甚急迫．虽泄而后重反增，甚则滑痢脱肛，是脾肾气虚下陷．腹痛绵绵，喜按喜温，是为虚寒。若久痢血痢虚坐努责，是阴血虚亏之证。
　　二、治疗原则
　　一般来说，痢疾初起，重在祛邪。祛邪又有解表、导滞、清解、温通、凉血、解毒、开闭、通下之法。后期多调理脾胃和气血。久痢则应注意扶正，或以养阴止痢，或以温阳固涩；对虚中夹实，反复发作者，当斟酌病机，视其虚实缓急，以施攻补。
　　然而，痢疾毕竟多由湿热疫毒兼夹积滞为患，故清热毒、消积滞最为常用。同时，痢疾又为伤气伤血，气滞血瘀之证，故不论何痢，均宜注意调气和血，所谓“调气则后重自除，和血则便脓血自愈”。
　　在具体选方用药时，又要注意护养胃气，苦寒攻伐之品不可过用；注意寒温并用，痢非纯寒纯热，寒温相伍，既可寒热两解，又可防止苦寒败胃；注意慎用分利，《杂病源流犀烛》说：“利小便者，治水泻之良法也。以之治痢则乖，痢因邪热胶滞、津液枯涩而成，若分利其水，则津液愈枯而滞涩更甚”。但若湿热壅盛，津液未伤，则可适当加清利之品，如六一散之类。
　　另外，要注意多种疗法的综合选用。其中中药煎剂保留灌肠的运用，近年来得到较为广泛的应用。对中毒型痢疾、难治及重危患儿，应采取中西医结合治疗。
　　三、分证论治　　　

　　1．疫毒痢
　　证候表现 突起高热，腹痛下痢，口渴呕吐，烦躁谵妄，反复惊厥，神志昏迷，继而面色苍白，肢厥冷汗，呼吸不匀。或初起即有高热惊厥而无大便脓血，应作肛拭或灌肠，可发现大便脓血。舌红，苔黄腻，脉由滑数转微弱。
　　辨证要点 本证属中毒型菌痢，夏秋多发。其发病暴急，病情危重，热入心包、引动肝风的实热内闭证是本证核心。且小儿为稚阴稚阳之体，不耐疫盛毒烈，元气最易受伤，故又易由热毒内闭之实转为元气外脱之虚。若下痢脓血，是热毒下泄，毒邪尚有出路；无下痢，是热毒内闭，尤为可虑。
　　治法主方 闭者宜开、宜泄、宜清，治以清肠解毒、清心开窍、凉肝熄风。出现脱证，急当固脱以救逆。待闭开脱回后，再继续调治痢证。具体选方视不同情况而定。
　　方药运用 病情较轻者，用葛根黄芩黄连汤、大黄黄连泻心汤加减。常用药：葛根、黄芩、黄连、大黄、连翘、石菖蒲、甘草。疾病初起，兼风寒表证者，加防风、羌活；暑湿表证较重者，加藿香、香薷、滑石。
　　病情较重，已出现神昏谵语、反复惊厥、频频呕吐者，应根据不同见症予以加减用药．频频呕吐者，先用玉枢丹辟秽解毒、降逆止呕，或先灌服鲜竹沥；高热、神昏、惊厥为主者，加水牛角、赤芍、丹皮，同时可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，服药困难者，急以刮痧法刮前胸、后背及两手、腿弯，以宣其营卫，使邪气得以外越。并针刺少商、尺泽、委中放血，以泄经脉之中毒热；神昏痰鸣者，加竹沥、郁金、天竺黄、胆南星；抽搐不止者，加地龙、钩藤、石决明；腹胀痛、拒按、窘急躁扰、大便不通者，加枳实、槟榔，并加重大黄用量，急下以存阴，若当下未下可使内闭导致外脱。
　　若病情进一步发展，出现元气外脱证，当急以四逆汤或独参汤回阳固脱救逆．待阳回厥复，再根据病情，用凉开醒神、泄热开闭法治之。
　　此外，可结合采用以大黄、黄连、黄芩、黄柏、白头翁等药组成的中药煎剂直肠给药，或配以中药外治、针灸治疗等，均可提高疗效。
　　因本证病情较重，病死率高，针对休克、酸中毒、脑水肿等，在采用中医综合治疗的同时，积极配合西药治疗。现代研究表明：无论患儿是否有呼吸循环衰竭的症状，只要甲皱微循环及眼底见微动脉痉挛者，均应尽早使用解除微血管痉挛药(如654—2)，并采取综合治疗方式，方可提高疗效，减少病死率。
　　2．湿热痢 、
　　证候表现 发热，下痢赤白粘冻或脓血，初起或为水泻，一二日后再便下赤白，里急后重，肛门灼热或坠而不爽，舌苔黄腻，脉滑数。
　　辨证要点 湿热痢在小儿痢疾中最为多见，急性痢疾大多属于此证．慢性痢疾中也有属此证者。在临床上有偏于热、偏于湿或兼夹为患者，但是偏于热者居多。偏于热者，痢下赤白以红为主，兼见里急下迫、烦渴躁扰、肛灼溲赤而短。偏于湿者，痢下赤白以白为主，兼见痞胀烦满、倦怠纳呆、滞下不爽、苔腻等、。
　　治法主方 清热导滞，行气和血。临床根据湿热之偏重选方用药．选白头翁汤、’或葛根黄芩黄连汤、或黄连解毒汤加减。
　　方药运用 对于热重于湿者，若热痢兼表，用葛根黄芩黄连汤加减，常用药。葛根、黄芩、黄连、甘草、金银花、连翘、竹叶。热痢而无表证者，用白头翁汤加减，常用药：白头翁、黄柏、黄连、秦皮、赤芍、银花、马齿苋、木香。热毒壅盛者，用黄连解毒汤加减，常用药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、地锦草、生甘草。热痢若里热壅盛，扰动营血，壮热、躁扰谵妄、腹痛拒按、血痢者，加赤芍、地榆、水牛角，大黄、枳实等内清外泄：若热毒瘀塞，上攻于胃，口噤不食，呕恶不止者，可先用玉枢丹或鲜竹沥灌服，加用人参、黄连、石菖蒲、代赭石、槟榔等。
　　小儿胃肠嫩弱，易实易虚，使用攻下之品时，应注意中病即止，以免损伤元气。另外，热盛最易伤阴，而痢下之脓血，皆由血气所化，小儿阴常不足，故护阴十分重要。阴伤证常于菌痢后期出现，可加养阴之品，如生地、石斛、乌梅、丹皮，或用连梅汤．同时对于苦寒化燥或辛温香燥之品，要注意减量或避免使用．
　　对于湿热痢湿偏重者，选用白头翁汤加减，常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、厚朴、薏苡仁、苍术、滑石。暑湿在表者，加藿香、佩兰；患儿素体虚弱，或脾胃不足，可加陈皮、茯苓、炮姜、白术等，苦寒、香燥、滑利之品皆可酌减，此类患儿往往湿从寒化而转为寒湿痢．
　　临证无论是热偏重，还是湿偏重，湿热痢均易兼夹积滞，明。万全《幼科发挥。痢疾》即云：“痢不问赤白，皆从积治，湿热者，食之所生也。”但积滞有轻重，治疗也就有缓急．积滞较轻者，在上述各治法中稍加消导之品，如神曲、山楂、枳壳、莱菔子之类。积滞较重者，证见腹部胀满疼痛，后重里急，便后痛减，口中气臭，舌苔垢腻，可用槟榔、莱菔子、枳壳、大黄等。但也应指出，虽消积导滞为治痢要法之一，但使用之轻重缓急，应当视病情不同而异，小儿肠胃嫩弱，易虚易实，尤应注意应用。
　　3。寒湿痢
　　证候表现 痢下多白，清稀而腥，或纯下白冻，次数较多，饮食不振，肛门后坠，苔白腻，脉沉缓。
　　辨证要点 此证多见于普通型急性痢疾，以痢下多白、清稀而腥为主．但应注意，痢白多主寒湿，但也有属湿热者，下痢暗红，也可为寒湿所致。辨其寒热，重点看其兼症，如脉舌的情况等。寒湿多苔白腻、脉沉缓，湿热为苔黄腻、脉滑数。 ．
　　治法主方 温中散寒，化湿止痢。理中汤合平胃散加减。
　　方药运用 常用药：党参、白术、干姜、厚朴、苍术、陈皮、炙甘草．风寒外束，症见头痛身疼、恶寒发热、鼻塞流涕者，应予外散风寒，内化寒湿，士方去党参，加荆芥、防风、羌活、紫苏；风寒表证较重者，用荆防败毒散或藿香正气散。荆防败毒散重在解表，治疗痢疾能达到“解其外畅其内”的目的，这种应用辛温发散的方法治疗痢疾，自清代喻嘉言倡导并称之为“逆流挽舟法”，已为医家所重视，但应避免过汗。表湿较重者，应芳香化湿，宣透表湿，可用藿香正气散加减。 ．
　　若兼夹积滞者，加莱菔子．神曲、槟榔、枳壳、山楂等，或用治痢保和丸；内有冷积，面色青灰，腹痛绵绵不绝，脓血滞下不爽，里急，苔白腻，脉沉弦者，可用大黄附子汤温通导下；寒逆呕吐较剧者，加半夏、丁香、吴茱萸；寒气内盛者，可用桂附理中汤，脾气下陷。脱肛者，加黄芪、升麻、煨诃子。
　　4。久痢
　　痢为气血伤耗之证，下痢日久，迁延不愈，气血损耗，病情也多由实转虚。气伤者，多为虚寒；血伤者，多为虚热。在临床上，小儿久痢有虚热痢和虚寒痢两大类。但无论是虚寒还是虚热，均常虚中夹实，且可互相转化。
　　(1)虚热痢
　　证候表现 下痢迁延日久，或痢疾后期，午后低热如潮，下痢赤白稠粘，里急欲便，量少难下，或虚坐努责，或涩下稠粘，腹中热痛绵绵，心烦口干，手足心热，皮肤干燥，形体消瘦，小便短黄，舌质干红或干绛少苔，脉细数。
　　辨证要点 虚热痢多因于湿热痢迁延不愈所致，或过用香燥，以致阴伤血耗，阴血亏虚，而同时余毒未尽，临证以痢下日久和阴虚内热证为要点。
　　治法主方 养阴清热，和血止痢。选用驻车丸、连梅扬、加减黄连阿胶汤加减。
　　方药运用 常用药：黄连、乌梅、阿胶(烊化)、黄芩、当归、芍药。此时用药，一方面注意养阴和血，酸甘合用，因酸可收敛止痢，和血化阴。另一方面，也要注意排毒止痢，因余毒未尽常常贻害非浅，黄连、苦参、马齿苋之类，仍宜应用。在运用时应掌握主次轻重，攻不伤正，补不碍邪，即张璐所谓“切戒攻积之药”。痢久胃气已伤．怀山药、陈皮、扁豆、山楂、莲子肉等护养胃气之品，可适当加入，同时也可避免苦寒、滋腻之弊。

　　若阴虚血痢日久，可用地榆丸．
　　(2)虚寒痢
　　证候表现 下痢日久，便多粘液白沫，或淡红，或紫晦，甚则滑泄不止，腹痛绵绵不绝，喜温喜按，苔白滑，脉沉细而迟。
　　辨证要点 虚寒痢多由寒湿痢迁延而致，或过用寒凉，或素体阳虚、脾胃虚弱而致。临证以滑痢不止和脾胃虚寒症状为特点。
　　治法主方 温补脾胃，散寒止痢。真人养脏汤加减。
　　方药运用 常用药：白芍、当归、人参、白术、肉豆蔻、肉桂、木香、诃子皮、甘草。也可用理中汤、桃花汤之类加减。阳虚，气不化水，出现浮肿者，加黄芪、茯苓、大腹皮、泽泻、薏苡仁；滑痢日久，脱肛者，加升麻、黄芪、煨诃子、赤石脂。
　　对虚寒下痢，应注意区分脾虚为主还是肾虚为主，一般轻证多属脾虚，重证则属肾虚。脾虚以理中治之，肾虚则宜四逆类，附、桂、干姜皆为必用之品。
　　此外，下痢时作时止、逾年经月者，称休息痢，多见于慢性细菌性痢疾，多虚实夹杂，寒热互见。治疗上，发作期重在驱邪解毒，可参考湿热痢、寒湿痢、久痢进行辨证论治；休止期则重在健运脾胃，同时又注意佐以疏导，用资生丸加减，常选用人参、白术、茯苓、扁豆、陈皮、山药、甘草、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、藿香、黄连、泽泻、芡实、山楂、白豆蔻等药。
　　(急症处理) ．
　　对中毒型痢疾的患儿，常须予以急症处理。 ，
　　对发病急剧、病情严重的中毒型痢疾，必须争分夺秒，积极抢救。虽然中毒痢的发病机理尚不十分清楚，但由于痢疾杆菌内毒素所致的感染性休克和颅内压增高症状都很明显，因此抢救重点应放在这两个主要方面。但在抢救过程中，要针对疾病变化的不同阶段所产生的主要症状，采取相应的综合性治疗措施。
　　1。高热、惊厥，尚无呼吸循环衰竭症状者 病儿急性发病，高热在39℃左右，惊厥1次或数次，嗜睡、谵语或昏迷，但呼吸、循环无衰竭症状，此种病儿占中毒型痢疾的大多数。凡甲皱微循环及眼底见微动脉痉挛者，皆应早期应用解除微血管痉挛药(如654—2)，并应用抗生素疗法及对症处理，后者包括降温及积极控制惊厥．降温方法可用药物及物理降温，常用降温药物有阿司匹林、复方阿司匹林或肌注复方氯丙嗪，同时可用物理降温，如温湿毛巾敷胸腹部，冰袋置于枕部或酒精擦浴等。
　　2．高热、惊厥并有重症休克症状者 病儿有高热，或有惊厥、嗜睡、谵妄或昏迷，并有重症休克症状者，此时循环衰竭症状严重，微循环处在痉挛状态，应采用解除微血管痉挛药(如654—2)，同时先快速补充一批液体(包括碱性液及等张含钠液)，使痉挛的微循环血管得到舒张，并改善人体酸碱平衡及补充有效循环血量。至循环衰竭症状好转，等张含钠液即停止补充，及时换用含钾维持液，否则容易发生脑水肿、颅内高压征，出现呼吸衰竭症状．
　　3。过高热、反复惊厥、有呼吸及循环衰竭症状者 发病急骤，病情凶猛，有过高热，可出现反复惊厥，呼吸及循环均出现衰竭迹象，应立即采用人工冬眠疗法，同时应用解除微血管痉挛药等药物，保护患儿在低温状态下，不致发生严重的呼吸或循环衰竭。待病情稳定后，停止冬眠，逐渐复温，继续治疗痢疾。 ．

　　4．出现呼吸衰竭症状者 在病情发展或治疗过程中，如出现呼吸衮竭症状，说明患儿有脑水肿及颅内高压征，严重者可发生脑疝。因此在抢救过程中，要早期发现颅内压增高症的症状，及时采用脱水疗法。 ．
． (其它疗法]
　　一、中药成药
　　1。香连丸 用于湿热痢。
　　2。葛根芩连微丸 用于湿热痢。
　　二、单方验方
　　1。马齿苋、地锦草、铁苋菜、火炭母、风尾草、白头翁，任选1种或联合应用，鲜品单用每日50~lOOg，水煎分服。用于湿热痢。
　　2。苦参30g，水煎服．或苦参末1一3g冲服，每日4次。用于湿热痢。
　　3．生大蒜头，紫皮者佳，每日食1~2个，年幼儿可将生大蒜头捣泥加适量红糖口服，或用5％大蒜浸液作保留灌肠。用于湿热痢、寒湿痢。
　　4．鹿衔草干叶200~250g，加水1000~2000ml，文火煎沸30分钟，滤出药液，分6一12次服完，每日3次。10一15天为1个疗程，可连服1—2个疗程。用于休息痢。
　　三、药物外治 ．
　　1．白头翁、苦参、银花、黄柏、滑石各60g，加清水浓煎成200ml，先予以清洁灌肠，再以药液保留灌肠，每天1次，连用3天。用于湿热痢、疫毒痢。
　　2．淫羊藿、乌药、赤石脂、禹余粮、煨肉蔻各15g，附子、刺猬皮、降香、硇砂、五倍子、石榴皮各lOg，清水浓煎成200ml，清洁灌肠后用药液保留灌肠，每日1次，7日为1个疗程．用于虚寒痢、休息痢。
　　四、针灸疗法 。
　　1．针刺 主穴取天枢、上巨虚、足三里、合谷；配穴取气海、关元、中脘、大肠俞、脾俞。随证选2-3个穴。发热加曲池、大椎；里急后重加阴陵泉；腹痛加气海、中脘；呕吐加内关．
　　2。穴位敷贴加热熨 巴豆霜1g，胡椒、乳香、没药各3g，五灵脂6g，麝香0。3g，共研为细末。取适量填满神阙穴，．外盖胶布，再加热敷，每次30分钟，1日2次。适用于各类痢疾，尤以虚寒痢、休息痢为佳。
　　3．耳针 大肠、小肠、直肠下端、神门、交感。
　　4。穴位注射 取上巨虚、天枢，用黄连素lml，每穴注入约0.2~0.5ml，每日1次。
　　五、西医疗法
　　1．抗菌疗法 必须根据不同情况，选用抗菌药物。常用药如黄连素、呋喃唑酮、复方新诺明、氨苄青霉素、氯霉素、庆大霉素等。
　　2．液体疗法 液体的需要量视泻痢的程度而定，轻型病例仅适量多饮即可补偿，严重病例有脱水、酸中毒、低血钾症时必须及时输液纠正。
　　3。对症药物疗法 里急后重，大便次数过于频繁，在急性期也须适当使用镇静药，以减轻肠蠕动；高热时，须及时降温。包括物理降温及使用退热剂；高热时极易惊厥，要积极止痉。
　　(预防护理}

　　一、预防
　　避免外邪所侵，注意饮食的清洁卫生，尤其在夏秋季节，要注意对痢疾患儿的隔离、消毒，对痢疾接触者应医学观察7天。对一般患儿的食具要煮沸消毒15分钟，粪便要用l％漂白粉澄清液浸泡或沸水浸泡消毒，对尿布和衬裤也要煮过或用开水浸泡后再洗。依链菌株活疫苗内服有一定预防作用，但目前国内尚未普遍推广。
　　二、护理
　　必须密切观察病情变化，如面色、呼吸、血压、瞳孔等。保持室内安静，病室宜阴凉通风。患痢期间应予清淡易消化的食物，即使在痢疾初愈、食欲恢复时，也要控制，少吃生冷瓜果、香甜油腻食物。病后调理，重在调理脾胃，可用异功散，若以脾胃阴伤为主者，可用叶氏益胃汤。但都应注意调和气血，可加当归、白芍、陈皮等。
　　(文献选录}
　　《小儿卫生总微论方．八利论》：“小儿气血怯嫩，脏腑软弱，因触冒风寒，饮食冷热，以邪干正，致脾胃不和，凝滞停积，蕴毒结作，或水谷不聚，或脓血纯杂，变而为利。”
　　《幼科发挥．痢疾》：“痢不问赤白，皆从积治。湿热者，食积之所生也。”《时病论．卷之三》：“热痢者．起于夏秋之交，热郁湿蒸，人感其气，内干脾胃，脾不健运，胃不消导，热夹湿食，酝酿中州，而成滞下矣。”
　　《医镜。症方发明卷八．痢》：“一忌温补，……一忌大下，……一忌发汗，……一忌利小便。”
　　(现代研究]
　　一、病因病机研究
　　多数学者认为细菌性痢疾因由时邪疫毒侵袭，邪正交争于肠腑，气血阻滞，络伤血败所致。也有学者根据“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”的理论，结合药理研究证实“痢疾杆菌的致病力与其对肠粘膜上皮细胞的侵袭力有密切关系”，认为外邪入侵只是发病的条件，其内因是人体对痢疾杆菌的免疫力及身体的功能状态。
　　二、治则研究
　　关于治则研究，有两点值得注意：一是针对第一病因，结合病机理论进行治疗。单纯的病因治疗，对大便转阴有较好的效果，但对其它症状缓解效果就欠满意。单纯的病机治疗，如调气行血、健脾和胃、养血滋阴等，尽管有利于症状的改善，但由于未直接针对病因治疗，使疾病痊愈也较困难。赵云华报道用叶下红治疗菌痢1148例取得显著疗效，其机理就在于叶下红既对痢疾杆菌有抑制作用，同时又针对病理改变，具有调整胃肠功能，增强巨噬细胞能力，提高免疫力的作用。因此，在清热除湿解毒的基础上，酌情使用调气行血、健脾益气、滋阴扶阳等法，是当前治疗痢疾的成功经验。党建卫等以银楂芍药汤为主(金银花、生山楂、赤芍、白芍、生甘草、葛根、柴胡)治疗小儿急性菌痢40例，痊愈33例，有效为6例。蔡美云以抗痢煎(马齿苋、薏苡仁、红藤、黄连、煨木香、白头翁、枳壳、秦皮、乌药、五灵脂、车前子)治疗急性菌痢，结果痊愈103例，好转40例，无效．2例，总有效率98．62％。
　　二是用药注意相辅相成。痢疾的病机有寒热并见、虚实夹杂，痢疾的湿热缠绵难去，最易伤胃液肠脂．因此治疗切忌见热就恣用寒凉，见积则滥施攻下，阳虚只用刚药，久痢只作固涩。而应根据病情或采用寒热并用，如秦皮、黄柏、白头翁，反佐肉桂、白芷；或刚柔并济，即使阳虚也应刚中寓柔；或升降结合，既用葛根、升麻升清，又配茯苓、泽泻降浊，参、术、山药健中等。但这并不影响通下对暴痢的临床研究，张怀富以自拟承平汤(苍术、生大黄、青皮、陈皮、枳实、厚朴、甘草)治疗暴痢2l例，均治愈。”，学者们总结出治疗小儿痢疾的一些规律，其经验是：①疏肌达表，清热止痢法：因痢疾初起，多兼表证，应先疏肌达表清热为主，以葛根黄芩黄连汤主之；②攻积导滞法：小儿患痢，多因食积湿热之邪，所以宜化滞消积之法，以木香槟榔丸为主加减；③清热消积法：小儿痢疾，每有内外二因，外为感受时令之邪，内有肠胃积滞之积，宜以止痢散(葛根、苦参、陈皮、陈松萝茶、赤芍、麦芽、山楂)为主加减。朱锦善总结出治痢十一法，即解表疏邪、表里双解、清热解毒、攻下通腑、消积导滞、调和气血、凉血滋阴、升提举陷、降逆化浊、温补固涩和健运脾胃。也有学者对前世医家的治痢手法进行总结整理，如吴鞠通治痢十三法：芳香淡渗、逆流挽舟、疏利湿热、清热凉血解毒、辛开苦泄、温中祛寒、苦辛涤邪、酸甘扶正、健脾渗湿、滑涩兼施、益气升阳、固涩堵截、善后补益
等。
　　三、临床药理研究
　　对治痢单味中草药的药理研究，发现并证实了许多中草药的抑菌作用。据报道地锦草、杨树花、前胡、白木耳、苦参、铁苋菜、茶叶、石榴皮等，临床治愈率在74％一96％。吴成善以翻白草鲜品60g或干品30g煎服，治疗350例，痊愈315例，好转28例，无效7例。许多实验证明金银花、大青叶、黄连、黄芩、穿心莲、秦艽、苦参、山楂、石榴皮、马齿苋、铁苋菜、地锦草、凤尾草、辣蓼、白头翁等具有明显的体外抗痢疾杆菌作用。山东省平度市卫生防疫站选用葎草、山楂、马齿苋、金银花、大青叶、黄连、丹皮、陈皮、茵陈、苦参，对新分离的痢疾杆菌进行药物敏感试验；发现葎草、山楂、马齿苋对新分离出的痢疾杆菌具有一定的抑菌作用。丁安伟等在研究地榆炭质量标准中，证实地榆炭对大肠杆菌及痢疾杆菌均有一定的抑菌作用。C5)另一方面，学者们努力寻找更有效的抗痢药物。李晓楼用云南白药按每次5mg／kgbw，日3次口服，治疗d,JL急性细菌性痢疾46例，并设立复方新诺明对照，结果显示疗效明显优于对照组(P<O．01)。韩汉毅等用白地诃片(白头翁、地榆、诃子、丁香)4---8片，每日4次口服，用7—10日，治疗急性菌痢100例，疗效优于氯霉素或呋喃唑酮对照组。且在体温复常时间、大便粘液脓血消失时间、大便镜检正常时间等方面显示出优势。通过实验研究表明，白地诃片对福氏痢疾杆菌有较强的抑制作用。”，
　　近年来，由于抗生素的广泛应用，痢疾杆菌和一些大肠杆菌常常携带耐药性质粒(R质粒)，在抗生素选择压力下，R质粒很容易在肠道细菌间传递，使耐药性菌株越来越多，也为临床药理学研究带来了新的课题。80年代以来发现了一些广谱抗菌药物如黄连素和氟喹诺酮类药物对某些细菌携带的R质粒具有消除作用，于是许多学者通过体外培养基，设置靶细菌，而发现许多中草药的痢疾杆菌的体外消除作用，发掘出中草药在耐药致病菌致病治疗中的优势。如王云等报道中药止痢灵、黄芩和苍术对痢疾杆菌F13株R质粒消除，徐建国证实黄连素、利福平对福氏Ⅱ。型痢疾菌R因子的作用，黄连对大肠杆菌R质粒的消除，为中医药在该领域的研究开拓了思路。
　　四、中药直肠给药研究
　　近15年来的许多临床研究表明，采用直肠给药的方法治疗菌痢疗效良好，其方式主要有直肠栓剂和直肠灌肠二种，尤以后者报道甚多。直肠栓剂：张了然用银花炭、地榆炭、山楂炭、黄连、吴茱萸、木香、赤芍、白芍、老鹳草和炮姜炭、黄连、山楂炭、制附子、炒白芍、全当归、肉桂、茯苓、木香分别做成热痢和寒痢栓剂，插入肛门内，治疗湿热痢18例，寒湿痢5例，均愈。中药灌肠：黄己庄用一见喜、地锦草、风尾草、野麻草、马齿苋，浓煎，每日1剂，治疗120例，结果痊愈105例，好转15例。徐德忠用二白苦艾汤(白头翁、白芍、艾叶、苦参)煎液，按2ml／kgbw取液，作高位保留灌肠治疗150例，每日2—3次，连用3日，另设庆大霉素、呋喃唑酮、磺胺增效剂为对照组，结果表明治疗组疗效明显优于对照组(P<0。01)，治疗组平均治愈天数为3．1天，对照组为乙1天。张穗等以黄连6g、黄芩12g、葛根15g、木香和白芍各10g，水煎煎汁保留灌肠，治疗39例，设庆大霉素、复方新诺明口服对照27例，均加用氨苄青霉素点滴，结果均治愈，两组平均治愈时间4.38、6.33日(P<0．01)，治疗组优于对照组。另有以三黄粉(黄连、黄芩、黄柏)、止痢汤(黄连、炒白芍、炒大黄、黄芩、荆芥、川栋子炭、延胡索、灶心上)、珠黄散、千里光等灌肠，均取得了满意效果。
　　五、针灸治疗
　　大多数学者在总结针灸治疗时，认为轻症患儿可单用针灸治疗，重症应采用中西药及针灸等综合疗法。邱茂良等选用气海、天枢、上巨虚、足三里、大肠俞、中脘、关元、神厥(灸)，每次3个穴位，取泻法，每日1—2次，每次30—60分钟，发热者加用曲池、合谷，预防惊厥或止痉加人中、百会，呕吐取中脘、内关、足三里，治疗596例典型急性菌痢，治愈率为92。4％，与同期口服呋喃唑酮组比较，腹痛、腹泻及里急后重等症状消失时间较药物组缩短，而粪便细菌培养转阴时间与药物组大致相同。有学者通过临床检测和动物试验观察到急性菌痢患者针后血中免疫球蛋白、总补体、特异性抗体、血浆杀菌力及粪便SIgA含量均较针前明显增加，同时配合血清溶菌酶和家兔肝脏网状内皮细胞吞噬情况分析，得出针刺能激发和增强机体免疫功能的体会。

　细菌性痢疾 ．

． (其它疗法]
　　一、中药成药
　　1。香连丸 用于湿热痢。
　　2。葛根芩连微丸 用于湿热痢。
　　二、单方验方
　　1。马齿苋、地锦草、铁苋菜、火炭母、风尾草、白头翁，任选1种或联合应用，鲜品单用每日50~lOOg，水煎分服。用于湿热痢。
　　2。苦参30g，水煎服．或苦参末1一3g冲服，每日4次。用于湿热痢。
　　3．生大蒜头，紫皮者佳，每日食1~2个，年幼儿可将生大蒜头捣泥加适量红糖口服，或用5％大蒜浸液作保留灌肠。用于湿热痢、寒湿痢。
　　4．鹿衔草干叶200~250g，加水1000~2000ml，文火煎沸30分钟，滤出药液，分6一12次服完，每日3次。10一15天为1个疗程，可连服1—2个疗程。用于休息痢。
　　三、药物外治 ．
　　1．白头翁、苦参、银花、黄柏、滑石各60g，加清水浓煎成200ml，先予以清洁灌肠，再以药液保留灌肠，每天1次，连用3天。用于湿热痢、疫毒痢。
　　2．淫羊藿、乌药、赤石脂、禹余粮、煨肉蔻各15g，附子、刺猬皮、降香、硇砂、五倍子、石榴皮各lOg，清水浓煎成200ml，清洁灌肠后用药液保留灌肠，每日1次，7日为1个疗程．用于虚寒痢、休息痢。
　　四、针灸疗法 。
　　1．针刺 主穴取天枢、上巨虚、足三里、合谷；配穴取气海、关元、中脘、大肠俞、脾俞。随证选2-3个穴。发热加曲池、大椎；里急后重加阴陵泉；腹痛加气海、中脘；呕吐加内关．
　　2。穴位敷贴加热熨 巴豆霜1g，胡椒、乳香、没药各3g，五灵脂6g，麝香0。3g，共研为细末。取适量填满神阙穴，．外盖胶布，再加热敷，每次30分钟，1日2次。适用于各类痢疾，尤以虚寒痢、休息痢为佳。
　　3．耳针 大肠、小肠、直肠下端、神门、交感。
　　4。穴位注射 取上巨虚、天枢，用黄连素lml，每穴注入约0.2~0.5ml，每日1次。
　　五、西医疗法
　　1．抗菌疗法 必须根据不同情况，选用抗菌药物。常用药如黄连素、呋喃唑酮、复方新诺明、氨苄青霉素、氯霉素、庆大霉素等。
　　2．液体疗法 液体的需要量视泻痢的程度而定，轻型病例仅适量多饮即可补偿，严重病例有脱水、酸中毒、低血钾症时必须及时输液纠正。
　　3。对症药物疗法 里急后重，大便次数过于频繁，在急性期也须适当使用镇静药，以减轻肠蠕动；高热时，须及时降温。包括物理降温及使用退热剂；高热时极易惊厥，要积极止痉。