|
钩虫病 可另查看《虫证》
(概述)
钩虫病是由寄生于人体小肠内的两种钩虫(十二指肠钩虫和美洲钩虫)所引起的疾病。以贫血、营养不良、上腹不适或疼痛、便秘或腹泻、异食癖等为主要临床特征。
钩虫的分布呈全球性，以热带和亚热带较多：我国“七五”期间全国的抽样调查报告中指出。全国钩虫的平均感染率为17．159％，估计感染人数为1.8936亿。除青海、黑龙江、吉林三省，其它省市自治区均可查到钩虫感染者。在流行区人群感染率l0岁以前多不高，10岁以后则常随年龄增长而迅速上升，至30,--,40岁后则逐渐下降。农村感染率远高于城市。
古代医籍中无“钩虫病”的名称，但据其临床表现，则可见古代医籍中有有关记载；如明． 《寿世保元．九虫形状>>说。“诸般痞积，面色萎黄，肌体羸瘦，四肢无力，皆缘有虫积。或好食生米，或好食壁泥，或食茶炭咸辣等物者，是虫积。”对其临床特征作了详细的描述。《沈氏尊生书．诸疸源流》中，对钩虫病引起的面黄浮肿与黄疸作了如下鉴别：“黄胖，宿病也，与黄疸暴病不同。盖黄疸，眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。虽病根皆发于脾，然黄疸则脾经湿热至极而成，黄胖则湿热未甚，多虫积与食积所致，必吐黄水，发毛皆直，或好食生米、茶叶、土炭之类。”可见古代文献中的黄胖病、懒黄病等与钩虫病类似。由于历史的局限，古代医家对钩虫的生活史、传播途径及钩虫病的发病、证候及治疗还缺乏系统完整的认识。
现代对钩虫种类、生活史及钩虫病的感染途径、发病情况、诊断治疗等方面均有系统完整的认识，尤其在普查普治及中西医结合诊治方面积累了丰富的经验。
(病因病理)
一、病因
十二指肠钩蚴可通过皮肤或口腔吞入而感染；美洲钩虫只能通过皮肤接触而感染。我国华南和西南部以美洲钩虫流行为主；北方各省以十二指肠钩虫为主。
两种钩虫寄生在人体小肠内，雌雄交配后，雌虫产卵，虫卵随粪便排出人体。钩虫卵在适宜的温度、湿度及含氧充分的疏松土质中，发育为丝状蚴即为感染性幼虫。它在泥土中至少可存活15周，且具有明显的向温性，当人体皮肤接触，受皮肤温度刺激即主动侵入皮肤，进入血管或淋巴管，随血流经右心至肺、小支气管、咽。一部分幼虫可随痰排出，另一部分可由咽吞下到达小肠而发育成成虫。此外，十二指肠钩虫还可经口感染，即丝状蚴被吞食后，可自口腔或食道粘膜侵入血管，仍循上述移行途径，再转到肠腔内发育为成虫；亦有丝状蚴经食道、胃时，少数未被胃酸杀死者，直接到小肠内发育为成虫。成虫在人体内寄生的寿命较长，十二指肠钩虫一般可存活7年；美洲钩虫可存活13—15年。
二、病理
人体感染钩虫后，可不出现任何临床症状，只查到少量钩虫卵者，称为钩虫感染；在虫数较多，或人体健康情况、营养条件、抗病能力较差的情况下，产生以下致病作用而发为钩虫病。
l。损伤肠道，吮吸精微 钩虫成虫寄生人体小肠内，利用口囊和钩齿或板齿吸附在肠粘膜上，以摄取人体的血液等为食，并使肠粘膜出现散在出血点和小溃疡(一条十二指肠钩虫导致的失血量为每日0.l一0.5ml；一条美洲钩虫导致的失血量为每日0.01—0。07m1)而造成人体慢性失血，精微耗损，而见面色苍白或萎黄、眩晕、乏力、体力减弱，甚至心悸、气短、浮肿等症。 ．
2．阻滞肠道，纳运失常 钩虫寄生肠道，阻滞肠道气机，致胃肠纳运功能失常而出现上腹不适或疼痛、恶心、便秘或腹泻等症。
3．钩蚴入侵，皮肤瘙痒 钩虫丝状蚴钻入皮肤后约在1小时内即可在人体接触泥土部位出现奇痒、红肿，1—2天可见水泡。在流行地区俗称“粪毒”“着土痒”等，尤以美洲钩虫引起的最为显著。
4．钩蚴至肺，发生咳喘 钩蚴移行至肺，致肺之宣降失常而发生咳喘，甚则损伤肺络而见发热、痰中带血等症。
(诊断与鉴别诊断}
一、诊断要点 ．
1。在流行地区有接触粪便泥土、泥水，或生饮、生食史；有钩蚴皮炎、咳嗽、哮喘等病史，应考虑本病的可能。 ．
2。有不同程度的贫血、营养不良、异食癖、食欲亢进或食欲减退、上腹不适或疼痛、腹泻等脾胃症状者。 ，
3。粪便检查为确诊方法，主要有以下3种检查方法：①粪便直接涂片法。方法简便，但易漏检。②饱和盐水浮聚法。此法准确率较高。⑧钩蚴培养法。检出率较涂片法与漂浮法高，还可鉴别虫种。每g粪便中虫卵计数：轻度感染<3000，中度3000~1万，重度>1万。 ，
4．外周血检查红细胞及血红蛋白量有不同程度降低，多呈中一重度小细胞低色素性贫血，或伴有轻一中度血嗜酸性粒细胞增加．
5．血清IgE、IgG,os球蛋白显著增加． 。
二、鉴别诊断 ．
1．结合病史、症状、血象及骨髓象等检查与其它原因引起的贫血鉴别。
2。本病因贫血而“黄”，应与“黄疸”鉴别，其鉴别要点是本病“眼目如故”。
[辨证论治)
一、证候辨别
1。辨蚴虫或成虫致病 蚴虫致病多表现为钩蚴性皮炎和肺系的临床症状，成虫致病则多见贫血和纳运功能失常等脾胃症状。 ’
2。辨病情轻重 轻者：皮肤萎黄，乏力，营养不良，婴儿多见食欲减退、腹泻等；重者可见柏油样便，心悸，气短，面部及下肢浮肿，生长发育受到严重影响。
．二、治疗原则
本病以驱虫为根本治疗大法．但若出现纳运失常，气血亏虚者，又当调补脾胃，益气养血．临床须结合患儿病情，灵活运用上述两个法则，或先或后或同时并用。
三、分证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．虫蚀胃肠 ．
证候表现 上腹部不适或疼痛，食欲不振或消谷善饥，或嗜食异物，恶心呕吐，大便或干或稀，或有便血，面色萎黄，神疲体倦，甚者心慌气短，浮肿，舌淡胖苔薄白，脉细无力。
辨证要点 本证以上腹不适、嗜食异物、大便不调、面色萎黄，甚者浮肿等脾胃症状为要．为成虫寄生肠间所致。
治法主方 驱虫，扶正。病轻者先予驱虫，而后扶正调理脾胃；病重者，当先扶正调脾，补养气血后再择机驱虫。驱虫以贯众汤加减。扶正用香砂六君子汤或圣愈汤。
方药运用 常用药：驱虫常用贯众、榧子、槟榔、鹤虱、使君子、苦楝根皮、百部、雷丸等，调理脾胃用木香、砂仁、党参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、陈皮；补养气血用当归、川芎、白芍、生地、熟地、人参、黄芪等。若消谷善饥，嗜食异物者加丹皮、胡黄连；食欲不振者加乌梅、木瓜；大便稀溏者加炮姜，乌梅，或以七味白术散加味；便血者加生地榆、槐花炭；心慌气短者加麦冬、五味子、龙骨、牡蛎；浮肿加泽泻、车前子、附子等。 ，
2．虫毒犯肤
证候表现 入侵部位皮肤(以手足指趾间、足背、踝等部位多见)奇痒难忍，并有烧灼感，继而出现小出血点及丘疹，1—2天内转为水泡，常于数日内消失，亦可因搔抓而溃烂、，化脓，局部唇核(淋巴结)肿大。
辨证要点 本证为钩蚴从皮肤入侵所致的钩蚴性皮炎，以皮肤奇痒难忍，见小出血点及丘疹等皮肤症状为要．若溃烂化脓为搔抓而感染所致。 ．．．
治法主方 解毒止痒．以外治法为主，选用止痒洗剂，若溃烂化脓可以五味消毒饮内服。
方药运用 常用药：苦参、地肤子、蛇床子、黄柏、防风、千里光等，煎水熏洗局部；内服用蒲公英、紫花地丁、土茯苓、野菊花、忍冬藤等。 、
3。虫行犯肺 、
证候表现 咳嗽声嘶，甚者有发热、气急、喉中痰鸣、痰中带血，舌质红，苔白或黄腻，脉滑数。
辨证要点 本证以肺失宣降之咳、喘见证为要。为钩蚴移行至肺所致。
治法主方 驱虫解毒，佐以宣肺降逆。驱虫以贯众汤，宣肺降逆以三拗汤加味。
方药运用 常用药：驱虫药同前；宣肺降逆用麻黄、杏仁，百部、半夏、前胡、竹茹、甘草等。咽部不适加射干、牛蒡子、桔梗、黄芩；喉中有痰加葶苈子、莱菔子、车前子；若咳喘气急还可选用小青龙汤或定喘汤；兼有发热加连翘、知母、黄芩、蒲公英、鱼腥草、大青叶、芦根、青蒿，痰中带血者加白茅根，天冬、玄参，麦冬等．
[急症处理] 、
由于慢性失血导致血红蛋白~50g／L者，须急症处理。 ，
临床表现 面色苍黄，粘膜苍白，毛发稀疏易落，精神萎靡，表情淡漠，或阵作烦躁，气短，心悸；或面部及下肢浮肿等。
治疗方法
1．中医疗法 益气补血。
独参汤 人参(红参、白晒参、高丽参均可)6--lOg，煎水连渣顿服．每日1次。
生脉散 口服、肌注或静滴。
十全大补汤 煎汤口服。
2．西医疗法 纠正贫血。
输血 应少量多次输血，每次5一lOml／kg bw。
口服铁剂 同时服用稀盐酸每次10滴及维生素C，以助铁吸收。
(其它疗法]
一、中药成药
黄病绛矾丸 用于钩虫病贫血。
二、单方验方
1．炒榧子 榧子炒熟去壳，每次嚼食30—50g，每日1次，连用1周。用于驱虫．
2．雷丸 雷丸研末．每次lOg，每日2次，连服3巳。用于驱虫。
3．新鲜马齿苋 成人90g，加水500ml，慢火煎剩400ml，去渣后加白醋、白糖各15g，每晚睡前服，连服2日。用于驱虫。
三、食疗方药
1．榧子君蒜煎 榧子30g，使君子lOg，大蒜15g，共捣烂，煎水，加白糖调味，一次饮。用于驱虫。
2．花生仁60g，鲫鱼或乌鱼1条，同煮烂，加酒或生姜少许。用量根据食欲而定。用于钩虫病贫血浮肿。
四、西医疗法
1．一般治疗 改善患儿的营养状况，给高蛋白、多维生素饮食；贫血者，口服铁剂，严重贫血，或伴贫血性心衰者，应少量多次输血等。
2．驱虫治疗 对婴幼儿或一般情况较差者，宜待贫血改善后再驱虫．
(1)甲苯咪唑 剂量0。1g，每El 2次，3日为1个疗程。小儿酌减．或复方甲苯咪唑l片，l El 2次，连服3天。主要用于驱虫。对两种钩虫都是首选，驱十二指肠钩虫优于驱美洲钩虫。不需禁食和服泻药。 ．
(2)双萘羟酸噻嘧啶 30mg／kg bw，睡前工次顿服。用于驱虫，对十二指肠钩虫的作用优于美洲钩虫。 、
(3)左旋咪唑 每日1.5—2.5mg／kg bw，晚餐后1次服，3 日为1个疗程。
3。局部治疗 皮肤外用工5％噻苯咪唑软膏，或5％硫磺炉甘石洗剂、2％一4％碘液等。
(预防护理) 、
一、预防
1。控制传染源 通过普查粪便发现钩虫病患者及带虫者，进行治疗，消灭传染源。此项工作在冬、春季节进行为宜。
2．切断传播途径 加强粪便管理，并使之无害化。
3。加强个人保护 在生活和生产方式方面避免与疫土接触的机会，如不赤足行走与劳动，不要在泥土地上玩耍，不吃生水生菜，饭前便后洗手等；增强体质，注意营养，提高免疫能力。
二、护理
1。驱虫药宜空腹服．服药后注意观察有无药物反应及排虫情况。保持大便通畅。
2．患儿饮食宜加强营养，常吃营养丰富而清洁卫生的食物。
(文献选录) ．
《证治汇补。虫病>>：“脉洪而大，为脾家湿热，及好食茶叶生米草纸怪异等物，当困倦少食……悉属虫症。”
《医学入门．诸虫》。“体虚者，俱宜先用温补，扶其元气，然后用王道之药，佐以一二杀虫之剂，如化虫丸、使君子丸、五膈下气丸之类。或追虫后继以温补亦可，不然，虫去而元气亦散矣。”
(现代研究)
一、．流行病学调查研究 ．
中国预防医学科学院寄生虫病研究所、中华人民共和国卫生部卫生防疫司与河南、江苏、湖北、湖南、贵州、内蒙、云南、山西等地的卫生防疫部门协作，对当前我国人体寄生虫病流行的趋势和特点进行了调查研究，并对照过去的调查资料研究发现：从全国看，北方的省分钩虫感染率普遍大幅度下降，而南方部分省(区)特别是以人粪为主施肥的地方，钩虫感染率仍居高不下或下降幅度有限。如：湖南省1958年调查，平均钩虫感染率为25％，1970~1980年平均为21．63％，本次调查为21．80％；广西1976年平均感染率为33。2％，本次调查平均为37．85％。
中国预防医学科学院寄生虫病研究所、中华人民共和国卫生部卫生防疫司与上海、天津、北京、广西、黑龙江及西藏等地的卫生防疫部门协作，对全国人体寄生虫分布调查一一虫种的人群感染状况进行了首次调查，查明了虫种的人群感染率和特点，其中钩虫：半农半商菜农钩虫感染率为30．963％最高，其次是农民为19。827，<，半工半农民为14．326％及学生为9．790％，最低为牧民0．034％。并指出农民尤其是菜农钩虫感染率高，这与劳动方式有关。
四川省医学科学院寄生虫病防治研究所与四川省地方病防治领导小组办公室，1980~1988年对四川I省工8个市、地的124个县(市)的282个农村调查点进行了钩虫病流行现状调查：平均感染率和克粪虫卵数分别为63．82％和563个，感染度I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度依次占87．61％、9．21％、2。94％、0．24％；单纯十二指肠钩虫(A．d。)感染、单纯美洲钩虫(N．a．)感染和两种钩虫混合感染分别占13．05％、12。55％和70．40％，推算成虫比A．d。；N．a．为1；1．60；钩虫感染者中，平均患病率为10。84％；钩蚴皮炎发生率平均为51．3l％，感染时间4—9月占98。96％，高峰期为5—7月占83．99％，主要感染场所为红薯、玉米和蔬菜地。据此认为，目前四川省钩虫病的流行仍然严重，应当引起足够的重视。
中国预防医学科学院寄生虫病研究所与江西省寄生虫病防治研究所合作，进行了钩虫“再感染”的现场观察，结果指出：在钩虫病防治工作中，反复感染钩虫是防治工作难以巩固和取得成效的原因。以往，钩虫的再感染归因于粪便管理不善，污染土壤，但实践证明粪便管理工作也不能在阻断钩虫病传播上起决定性的作用，而钩虫幼虫在人体肌肉内有滞留移行现象，并可在体内持续很长时间。这种滞留的移行幼虫似可说明是这些“再感染”病例的原因。所以如果一个地区的感染者经过彻底治疗，但没有考虑人体肠道外滞留的移行幼虫这个问题，那势必会提高当年的感染率，而这些感染者又是当年的传染源。因此这个问题对钩虫病的防治实践具有不可忽视的意义。
二、药效学研究
丁尔成等为探讨中草药对杀灭钩蚴的作用进行了19种中药杀灭钩蚴的实验研究，发现50％浓度的桃叶蒸馏剂对钩蚴麻痹作用很快，17—18分钟全部钩蚴呈重度麻痹，持续时间达3小时之久；30％浓度的桃叶蒸馏剂使钩蚴出现麻痹的时间更长，持续时间也较前两组为短。研究指出，中草药用于钩蚴感染的研究，应采取多种方法和不同剂型才能确定疗效。
三、临床研究
陈德仁报道婴儿钩虫病可有以下4个特点：①患婴多因黑便就诊；②贫血多较重；③合并症多，以支气管炎、消化不良多见；④预后差。且由于贫血严重，生长发育可受到明显影响。
郭铣报道生食蔬菜引起全家钩虫严重感染。姐弟3人，年龄分别为2、5及7岁。同时因排果酱样血便3天就诊，均面色苍白，极度虚弱。查Hb20~40g／L。幼弟抢救1小时死亡，病理检查空、回肠粘膜满布钩虫，不完全计数达4326条．随即以灭虫宁为两姐驱虫，分别排出钩虫7620及5800余条。追问病史曾一次全家生吃小白菜，同食父母也各驱出钩虫3000余条。
周明道分4型治疗钩虫病：①幼虫感染型：内服羌活除湿汤(升麻3g，羌活、苍术、藁本、防风、猪苓、泽泻各10g)，外洗桃叶泄春汤(辣蓼、连根葱、荆芥、苏叶、苦参各30g，煮3—4沸，趁热熏洗)。②幼虫犯肺型：金沸草散加减(金沸草、荆芥各lOg，麻黄2g，前胡、白芍各5g，半夏6g，甘草3g)。③成虫侵脾型：驱虫为先，服鹤槟汤(仙鹤草、槟榔、红枣各30g，贯众、苍术各15g)，1周后改用实脾饮(焦白术、木瓜、大腹皮、制厚朴、煨草果、陈皮各10g，煨木香5g，熟附子、干姜各3g，茯苓15g，炙甘草1．5g)。④心肾俱虚型：先用鹤槟汤驱虫，后用四物补血汤调理(黄芪25g，当归10g，白芍6g，川芎5g，熟地12g)。
许隆琪等对土源性线虫感染的化学治疗研究指出：阿苯达唑(肠虫清)、复方甲苯达唑、复方噻嘧啶、噻嘧啶等对钩虫感染者均有较好或甚好疗效，治愈率依次为95。4％、78．6％一100％、96．7％和83．3％。
|
