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脱肛
(概述）
脱肛，是指肛管、直肠外翻而脱垂于肛门之外的病症．脱肛中医又称人洲出、截肠痔、重叠痔。西医学称脱肛为直肠脱垂、直肠粘膜脱垂。
本病小儿较成人多见，尤多见于2-4岁小儿，5岁以后则少见，男女发病率相等，无四季区别。
我国在隋代《诸病源候论。小儿杂病诸候》最早记载了“脱肛”的病名，并论述了小儿脱肛的病因。《活幼心书>>对小儿脱肛的病因证治已有较全面的论述，提出了温补固摄与清热泻火两大治疗原则，采用内外兼治的方法。以后历代医家对小儿脱肛的分证论治曰趋详尽，《婴童百问》、《保婴撮要》、《医宗金鉴》、《临证指南医案》等书对小儿脱肛的病因病理、辨证论治均作了精辟的论述．
现代小儿脱肛的研究，主要侧重于临床研究，分证论治更详尽，多种疗法综合治疗，单方、验方报道，外治疗法及其它疗法治疗小儿脱肛都有许多总结报道，这些临床研究的成果增加了治疗小儿脱肛的手段，减少了患儿的痛苦，提高了疗效。但尚缺乏实验方面的研究，对中医药治疗脱肛的疗效原理值得进一步探讨。
(病因病理）
一、病因
小儿脱肛的病因，主要有正虚因素和食伤因素两类。
1．正虚因素 小儿气血未旺，元气不实，或禀赋怯弱，“肠胃薄瘦”，加之久泻伤脾、久痢伤阴、久哭耗气、久咳伤气等原因，最易发生脱肛。或因中气不足，气虚下陷不能收摄而脱出；或因肺肾两虚，固摄无力而致脱出；或因气血两虚，湿热下注，固涩失权而脱出。
现代研究表明，盆腔各种组织发育不健全，久病体弱或营养不良使支持直肠的组织较弱，以及久哭、百日咳、经常性便秘或腹泻，包茎及膀胱结石等所引起的长期腹压增加，是小儿发生脱肛的3个重要因素。
2．食伤因素 小儿脾常不足、运化力弱，乳食又不知自节，由于饮食不节或不洁，恣食辛辣厚味，以致湿热滋生，蕴积胃肠，下迫肛门，而为脱肛。
二、病理 ．
1．病变部位在大肠 脱肛的病变部位在大肠，无论是气虚，还是湿热下迫，其共同的病理变化，都是大肠失约。但由于肺与大肠相表里，胃为六腑之大源，脾为肺之母气，肾开窍于二阴，所以，肺、脾、胃、肾的病变与脱肛的发生也有密切关系。
2．病机属性分虚实 由于患儿身体素质有差异，脱肛的病因不同，其病情有寒热之别。而其病机属性，则可分为虚实两大类。虚证多因久病中气不足和脾肾两虚；实证多由恣食辛辣厚味，积湿酿热，湿热下迫而致。其中也可演变转化或兼夹，如气虚兼夹湿热，湿热日久，伤阴耗气，致气虚下陷。
3．病情演变重中气 脱肛之本质属虚，中气不足，气虚下陷，大肠失约而致肠脱不收，则病情严重。中气不虚则升举有力，病情易恢复。因此，其病情演变，必须重视中气的盛衰。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
1．多发生于2—4岁的婴幼儿。
2．常同时患有某些增高腹压的疾病，如百日咳、慢性支气管炎、慢性腹泻、慢性痢疾、便秘等。
3．排便时，直肠从肛门脱出，便后可自行回缩至肛门内，或必须用手帮助托回。
4．脱出直肠呈球形，表面呈放射状纵沟者，为不完全性粘膜脱垂；脱出呈圆锥形，表面有多数折叠状环沟者，为完全性直肠脱垂；脱出长度10cm以上者，为乙状结肠脱出。
5。经常脱垂者，直肠粘膜受磨擦刺激而充血、水肿、溃疡、出血，甚至坏死。
二、临床分度
脱肛的轻重分类，目前国内常用1975年全国肛肠外科会议制定的三度分类法。
l度脱垂 为直肠粘膜脱垂，又称部分脱垂。排便或增加腹压时，直肠粘膜下移，脱于肛门外，长度在3cm左右，便后可自行复位。脱出的粘膜松弛，呈淡红色。触诊柔软。无弹性。
Ⅱ度脱垂 为直肠全层脱垂，脱出长度约4一lOcm，呈圆锥形，表现为环状粘膜皱襞，触摸脱出部分肌厚有弹性。便后须用手压迫复位。
Ⅲ度脱垂 为肛管直肠全层和部分乙状结肠脱出，脱出长度在lOcm以上，呈圆柱形，粘膜表面光滑，环状皱襞消失，肛门松弛无力。不仅在排便时脱出，在行走、咳嗽、负重、劳累等情况下均可脱出。
儿童多为I度脱垂，偶有Ⅱ度脱垂，Ⅲ度脱垂者极少见。
三、鉴别诊断 ．
1．直肠息肉 如果息肉附着的位置低或有较长的蒂，可在排便时脱出至肛门外。息肉呈带蒂的葡萄状或颗粒状突出，色鲜红，可活动，易出血。脱肛的脱出部分成环形，粉红色，表面光滑常可见粘膜皱襞，一般无疼痛亦少出血。
2。严重的晚期肠套叠 肠套叠常见于2岁以下的婴幼儿，严重者偶有套入部脱至直肠外，颇似脱肛，但伴有阵发性腹痛、便血，右下腹比较松软而有空虚感。晚期常伴有严重脱水、中毒或休克等症状。
(辨证论治）
一、证候辨别
脱肛常证有中气下陷和湿热下注，辨证可从病史、全身及局部症状3个方面着手。中气下陷脱肛，常有久泻、久痢、久咳等久病体虚或素体虚弱史；湿热下注脱肛，常有恣食辛辣厚味等饮食不节史。全身症状方面，中气下陷脱肛常有形体虚弱，气短倦怠，面色少华等症，湿热下注多有面赤身热，便干溺赤。局部症状也是辨证的重要依据，如肛门脱出，无瘿瘤赤肿，脱出肠段一般不能自行还纳，需用手托回者，为中气下陷；脱出直肠的粘膜充血水肿，甚至糜烂，肛门疼痛者，为湿热下注。
二、治疗原则
小儿脱肛有自愈倾向。故治疗应以内科保守治疗为主，以补虚升阳固涩为基本法则。偏中气虚者，补中益气，肺肾虚寒者，温阳固脱；湿热下注者，清热除湿；血虚者，补血。但脱肛一症，其本质属虚，治疗应予培本为主，苦寒攻下之品宜慎用，即使是湿热下迫之脱肛，苦寒攻下之剂亦当中病即止，不宜久服，以防伤脾。另外，脱肛的外治疗法，根据“酸可收敛，涩可固脱”之理论，以收敛固涩药为主，酌情选加清热燥湿、泻火解毒、凉血止血、活血行瘀之剂，水煎坐浴等局部治疗配合，可使疗效更为满意。若经严格的保守疗法而脱肛仍然复发时，可手术治疗。
三、分证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．中气下陷
证候表现 直肠脱出肛外，一般多在便后脱出，病久虚甚者，咳嗽，打喷嚏即可脱出。脱出肠段一般不能自行还纳，需用手托回。患儿常见面色少华，口唇淡白，气短，便溏，纳少，腹胀，舌质淡．苔薄白，指纹淡，脉缓弱。
辨证要点 常见于久泻久痢等久病体虚的患儿，脱出肠段不能自行还纳，需用手托回，常伴有脾虚不运、中气虚弱之象。
治法主方 补中益气，升举固脱。补中益气汤合真人养脏汤加减。
方药运用 常用药：黄芪、党参、白术、山药、当归、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草、肉豆蔻、诃子、罂粟壳．血虚者，加地黄、阿胶；食少便溏者，加炒山药、鸡内金、砂仁、山楂、神曲、芡实；气滞加广木香；脱垂较重不能回复者。加金樱子、五倍子，重用升麻、黄芪．
本型亦可选用验方健脾益气汤治疗，其组成为：党参、炒白术、炒谷芽、炒山楂各lOg，炙黄芪15g，炙升麻3g，炙甘草5g。并可配合中药水煎坐浴，手法回纳，加压包扎。消痔灵肛缘注射，也可配合应用。如久咳肺气不足。大肠失固者，治以补肺益气，固摄大肠，方用补肺阿胶汤加味。如长期便秘，液燥肠于者，治以益气养阴，润肠导便，方闲人参固本丸加麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等。
2．湿热下注
证候表现 直肠脱出肛外，脱出直肠的粘膜充血、水肿，甚至糜烂。肿痛常有血性粘液流出，肛周潮湿、瘙痒，面赤身热，口干口臭，热泻或便秘，尿黄，舌红，苔黄腻，指纹紫滞，脉滑数。
辨证要点 多见于痢疾、百日咳，或内热便秘的患儿。脱出直肠的粘膜充血、水肿，甚则糜烂为特征，伴有湿热下注魄门及湿热壅盛之象。
治法主方 清肠解热，除湿升阳．葛根黄芩黄连汤合升阳除湿汤加减。
方药运用 常用药：葛根、甘草、黄芩、猪苓、泽泻、升麻、苍术、黄连、柴胡。肿痛出血较多，加地榆炭、槐花、银花、紫花地丁；便秘者，加大黄、火麻仁；尿黄灼热者，加滑石、车前子。
对菌痢伴脱肛者，先以清热利湿、凉血止痢为主，选用白头翁、白芍、生地、秦皮、地榆、茜草、槐花、黄柏、丹皮、黄连、甘草．湿热去正气未复时，再以涩肠固脱，温中补虚治之，用诃子，肉豆蔻、木香、党参、白术、当归、白芍、枳壳、升麻、肉桂(后下)、甘草。对肺热脱肛者，可选用验方参麦芩连归地汤、(沙参、麦冬、黄芩、黄连、当归、生地、枳壳、厚朴、乌梅、白芍)。若因大肠湿热，气阴西伤者，治以益气养阴，清化湿热，用补阴益气汤加味，常用当归、生地、党参、柴胡、黄芩、黄连、银花等。
3．脾肾两虚
证候表现 直肠脱出不收，肛门松弛，常见神倦乏力，遗尿或小便频数，久泻不止，畏寒怕冷，夜啼，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉沉弱。
辨证要点 病久及肾，脾肾两虚，直肠脱出不收，肛门松弛，并兼见肾虚二便失司之症状。 ；
治法主方 温补脾肾，升阳固脱。大补元煎加减。
方药运用 常用药；党参、山药、山茱萸、杜仲、菟丝子、枸杞子，升麻、五味子，肉苁蓉等。滑脱不收，酌加金樱子、乌梅；偏肾阳虚者，加锁阳、巴戟天、鹿角，偏肾阴虚者，可用六味地黄丸加女贞子、玄参、黑芝麻。
本证常滑脱不收，病情较重，应综合治疗．在内服中药补肾固脱的同时，配合硬化剂肛周注射术，苦参、石榴皮、五倍子、明矾等药煎后局部熏洗，及穴位注射等多种疗法治疗。
(其它疗法）
一、中药成药
1．补中益气丸 用于中气下陷证。
2．十全大补丸 可用于脾肾两虚证。
3．甘露消毒丹 用于湿热下注证．
二、单方验方
1．鲜无花果，洗净生吃，亦可煮熟，每次2个，每日2-3次，5-7日为1个疗程，连服2—3个疗程。服药期间忌食辛辣食物。
2．龟头散 将龟头放在瓦上，用温火焙干，注意不要烧焦，研成细面。每天服2个，早晚各1个，白开水冲服。
3．脱肛丸 将使君子去壳取仁，捣烂后加入适量饴糖，制成丸药。每丸3g，备用。每次1丸，炖瘦猪肉100--~250g为汤，3天服药及汤1次，3次为1个疗程。
4．乌梅、桑螵蛸各15g，肉苁蓉、杏仁、火麻仁、白术、黄芪、诃子、太子参、赤芍各log，蜂蜜20g，水煎服，日3次。
三、药物外治
1．石榴皮(鲜者佳，干者亦可)30—60g，煮水，外洗肛门。 。
2．乌梅lOg，明矾6g，加水2000ml，煎汤坐浴。
3。石榴皮散 石榴皮、大枣树皮(炒至土黄色)各lOg，明矾35g。共研细末，洗净患处后外敷，每日3次。
4。蝉蜕20g，烘干研极细末，洗净患处后外敷，每日1次。
5。枳壳40g，乌梅、赤芍、五倍子各30g，黄连、冰片各lOg，栓剂基质200g，做成栓状．每次便后经肛门塞入，并用塔型纱布敷贴。
6。炙黄芪20g，升麻、枳壳、五倍子各lOg，共为细末，过80目筛。用时取药粉lOg，加米醋适量制成饼状，置患儿脐窝，外盖纱布，橡皮膏固定。每日换药1次．具有升阳举陷，调理气机之功。
7．消痔灵直肠粘膜下注射 常规消毒后，用工，工消痔灵注射液(本品加等量0。9％氯化钠液)，于齿线上lcm处刺入粘膜下层，作点状注射，各点间距0.5－lcm，每点注射0.5ml，每次用药总量为10一15ml。
四、食疗方药
1。刺猬皮饼 刺猥皮粉60g，面粉250g。加鸡蛋、白糖适量调合烙小饼30个，随意服之．
2。黄芪蒸鸡 黄芪50g，母鸡1只，食盐少许。母鸡去内脏、毛、爪，将黄芪填进鸡腹内，放在器皿中隔水蒸熟，放入食盐即可。分顿餐肉，喝汤。适用于气虚不摄所致的脱肛患者。
3．黄柏绿豆汤 黄柏log，煎水去渣，加入绿豆250g，煮汤至熟烂，放入白糖．凉服，随意食用。适用于湿热下注之直肠外脱、肿瘤患者。
4．党参附片狗肉汤 党参、附片各15g，狗肉300g，加生姜同炖至狗肉烂熟．附片熟透后去掉，再放入食盐。分顿食狗肉喝汤．适宜脾肾阳气不足所致脱肛。
五、针灸疗法
1．体针 虚证：大肠俞、承山、百会、长强、关元、足三里及肛周3点、9点。实证：大肠俞、承山、百会、长强、曲池、阴陵泉。
2。耳针 常用穴：直肠下段、皮质下、神门．
3．穴位注射 选用长强穴注射维生素B、，每次0.2-0.3ml，隔日1次，3次为1个疗程。
六、推拿疗法
气虚脱肛 揉外劳宫，补脾，清补大肠，上推七节骨。大便干加运水入土，食欲不振改用清补脾；脾肾阳虚，肢冷滑泄者加揉二马。
湿热脱肛 清大肠，运八卦，揉外劳宫，清六腑。
七、西医疗法
1．手法复位 用棉花或纱布醮食油少许，轻轻将肛门托回。复位后肠又立刻脱出或平时一直脱出在外者，则于复位后用纱布叠成厚垫压住肛门，然后用胶膏将两臀部拉紧粘固．
2．注射疗法 常用药物有95％乙醇、50％葡萄糖、5％石炭酸植物油。常用注射方法有两种，直肠粘膜下注射法，用于Ⅰ度直肠脱垂患儿；直肠周围注射法，与上法合用，治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂。
3．手术疗法 肛门环缩术；在麻醉下将银丝或青铜丝或硅橡胶圈植入肛门周围皮下组织，并将其收紧至自然通过一食指为度，从而阻止直肠脱出。用于直肠脱垂伴有肛门括约肌松弛者。
直肠脱垂经会阴切除术：将脱出肠管切除，各层吻合，再予复位．用于嵌闭性脱肛已有肠管坏死者。
(预防护理)
一、预防
1．及时治疗可使腹压增加的疾病，如百日咳、腹泻、便秘等。
2．注意改善营养不良儿童的营养状况，以提高机体的抗病能力，增强体质。
3．注意饮食卫生，避免暴饮暴食，节制刺激性饮食，以减轻对直肠的不的刺激。
4．纠正不良排便习惯，积极防治便秘。
二、护理
1．饮食宜清淡，易消化，少渣滓，以免粪便太多。平时宜多食香蕉、芝麻、蔬菜、蜂蜜等食品，以保持大便通畅。
2．脱肛后要及时复位，并用敷料固定，对复位困难的患儿要及时用中药熏洗外敷脱出的肠段，并密切观察脱出肠段有无感染、坏死及全身中毒反应。
3．不宜进行剧烈活动及重体力劳动．
4．应避免采取蹲位姿势排便，可采取高坐位排便，或直立排便；脱出严重者，需在睡眠时将患儿双腿捆住，不使向腹壁屈曲。
(文献选录）
《诸病源候沦。小儿杂病诸候．脱肛候》：“脱肛者，肛门脱出也。多因久痢后大肠虚冷所为。肛门为大肠之候，大肠虚而伤于寒痢，而用气昵，其气下冲，则肛门脱而出，谓之脱肛也。”
《活幼心书．明本论．脱肛十九》：“脉诀曰：大肠共肺为传送，盖肺与大肠为表里，肛者大肠之门。肺实热则闭结不通，肺虚寒则肠头出露，有因痢久里急后重，努力肛开为外风所吹，或伏暑作泻肠滑不禁，或禀赋怯弱易于感冷亦致大肠虚脱……。大肠乃手阳明燥金，而土虚不能生金，金气既虚，则传送之道亦虚，又为风冷所袭，故肛门脱而不收。”
《保婴撮要。脱肛》：“……虚寒则肛门脱出。此多因吐泻，脾气虚，肺无所养，故大肠之气虚脱而下陷者。用补中益气或四君子为主。若脱出绯赤，或作痛者，血虚而有热也，用补中益气汤，佐以四物、牡丹皮。微者或作痛者，气虚而有热也，佐以四君、牡丹皮。”
《医宗说约小儿科节抄。脱肛》：“小儿脱肛有二症，泻痢之气虚应补。补中益气去当归，外用熏洗能接命。若还便秘努力来，清火润燥方相称。”
(现代研究)
小儿脱肛的现代研究以临床研究为主，偏重于治疗方法研究。
辨证论治为基本大法，邹桃生总结出小儿脱肛辨治六法：①补气升提法，用补中益气汤加减；②泄热渗湿法，用葛根芩连汤加减；③温阳散寒法，用附子理中汤加减；④补肾填精法，用补肾地黄汤加减；⑤润肠通便法，用润肠丸加减；⑥杀虫解毒法。在中医基本理论指导下，专方专药治疗也有报道。赵泽华以提肛汤(生黄芪、仙茅、台乌药、小茴香、升麻、枳壳、当归、胡芦巴、党参、锁阳、益智仁、炒白术)随证加减治疗小儿脱肛27例，同时配合脱出粘膜局部涂搽菜籽油。每日l剂水煎服，10剂为1疗程，疗程间隔2-3天。其治疗总有效率92.5％。邹德柱等强调综合治疗，口服补中益气汤加减，同时配合硬化剂(消痔灵注射液、6％明矾注射液)肛周注射术，苦参、石榴皮、五倍子、明矾等煎液对脱垂部分进行熏洗，以及长强穴注射生理盐水与1％普鲁卡因混合液(二者1：1混合，注射前需做普鲁卡因皮试)，疗程一般为7—14天左右，治疗34例，全部治愈。其中20例随访6个月至2年，未见复发。
脱肛的外治疗法报道较多，单独应用或配合内服药治疗。外治疗法主要有3类：
1．熏洗法 张增友报道用五倍子汤外洗治疗小儿脱肛，取五倍子、石榴皮、苦参各20g，升麻15g，煎煮30分钟后离火，待药降温至30~40~C时，让患儿蹲于药液内泡洗15分钟左右，不配合者用软布浸药液外敷脱出物数次，然后喷洒适量滑石粉送回脱出直肠。卧床休息20分钟，5次为1个疗程。
2．外敷法 中药研细末外敷脱出部，有用赤石脂粉，也有用蝉蜕粉、石榴皮粉。张子宽等报道用蜗牛100个(去外壳焙干)，龙骨lOg，冰片3g，共研细粉末，均匀撒在消毒纱布上，用右手托带药纱布，对准脱肛脱出肿块，缓慢而有力地将肿块推入肛门，复位后适当休息。庄廷明等用复方五倍子散(五倍子、煅牡蛎、诃子各等分，共为细末)治疗小儿脱肛，每次便后将药末均匀撒在脱出的肠粘膜上，厚约l~2mm，并内服补中益气丸。治疗78例，痊愈63例，好转11例，无效4例。
3．药物注射 报道较多的是注射消痔灵。如张翠云报道用l：1消痔灵注射液在齿状线1．5cm以上作不定粘膜下注射．每点注药约0.1—0.3ml，治疗37例小儿直肠粘膜脱垂病例，均有效。(7，赵树生报道复方枯黄液柱状粘膜下封闭治疗小儿直肠脱垂也收效良好．叶茂林则用291枯痔液注射治疗，其药物组成：雄黄、冰片各4．5g，赤石脂、血竭、黄连、枯矾各lOg，轻粉、红粉各lg，朱砂9g，普鲁卡因(粉剂)5．25g。治疗31例全部治愈，半年随访无异常，部分病例随访5年。
另外，其它疗法也有较好疗效。如刘春恒等报道针刺加感应电治疗I]~JL脱肛，其方法为针刺长强、关元穴，感应电取天枢、归来、横骨、尾窍骨穴、会阴穴，用69—8型电疗机治疗，共治疗112例．均治愈。庞志等以炙黄芪、升麻、枳壳、五倍子等药研末醋调敷脐，配合针刺长强、百会、足三里、天枢，治疗小儿脱肛120例，总有效率97．8％。韩喜报道用红外线凝结器伸入直肠腔内齿线上3~5cm处作点状照射，以局部粘膜变成白色为准，照射时间为1.5—2秒钟，点间距0.8cm左右。该疗法痛苦小，报道效果佳，适用于小儿。
本病采用中医多种疗法配合治疗有较好的疗效，但临床报道多缺乏有设计、有对照、前瞻性的临床观察，实验研究报道也很少。今后应规范辨证及疗效标准，有计划地进行前瞻性的临床对比观察治疗，同时把临床观察与实验研究结合起来。
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