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消渴 可另查消渴
(概述)
消渴是指以较长时间的多饮、多食、多尿和形体消瘦为特征的慢性消耗性疾病。《金匮要略．消渴小便不利淋病脉证并治>>指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，就明确指出了消渴病多饮、多尿的特征。《古今录验论》明确归纳消渴病有三类：“一日渴而饮水多，小便数，无脂似麦片甜者，皆是消渴病也；二日食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此为消中病也；三日渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱。数小便者，此为肾消病也”。这是最早的三消立论，也是最早提出了消渴具有尿甜的特点。
西医之糖尿病属于消渴的范畴，尿崩症也具有本病的某些特点，可以参考本病进行辨证论治。
糖尿病属于成人的高发疾病，在儿科发病率较低，但却是内分泌代谢性疾病中比较常见的一种。它是因体内胰岛素相对或绝对不足而引起的碳水化合物、脂肪、蛋白质、水及电解质代谢紊乱性疾病，后期多伴有血管病变。糖尿病可分为两类：胰岛素依赖型(即I型，缩写为IDDM)和非胰岛素依赖型(即Ⅱ型，缩写为NIDDM)，小儿多属I型糖尿病，少数为Ⅱ型。国内zJ,Jg糖尿病占全部糖尿病病人的5％；20岁以前的发病率约为5110万，明显低于欧美国家的1．3％－2．7~／oo。
中医学对本病的认识较早，早在《内经》中就有“消瘅”、“风消”、“消中”、“消渴”、“肺消”等病名，对其病因、治则、预防和护理等方面都已有记载，汉代张仲景在《金匮要略》中设专篇加以论述，其后历代医家对本病的认识逐渐深入，如《诸病源候论》、《备急千金要方》对本病的并发症已有一定的认识，特别是《古今录验论》首立三消之论，并提出本病有尿甜的特点，对消渴的认识更加深刻。至此有关消渴的病因、病理，．临床表现和并发症的认识已基本成熟，为进一步深入研究本病的治法方药奠定了基础．自宋至明清时期，很多医家围绕着本病的治疗形成了百家争鸣的局面，总结出了很多切合临床实际的治法和方药，如《河间六书>)、《儒门事亲》、<<医学入门》、《医贯》、《景岳全书》、《幼幼集成》、《幼科铁镜》等医籍对本病都有比较精辟的论述．
现代对糖尿病的研究很多，在．临床研究方面，进行了大量的临床疗效观察，采用中医药治疗糖尿病取得比较满意的疗效，并在此基础上对消渴病的辨证分型及证型的客观化方面进行了研究，为提高辨证论治的准确率和临床疗效打下了基础；制订了《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》，为研究治疗消渴病的中药新药提供了依据。在实验研究方面，利用高血糖或糖尿病动物模型对中药治疗糖尿病的药理药效进行了研究，取得了一定的成绩。
(病因病理)
一、病因
消渴的病因归纳起来，主要有两个方面，一是内因，即小儿脏气虚弱，这是决定因素；二是外因，即饮食不节、劳倦内伤和情志失调等，这些是诱发因素。
1．禀赋不足，五脏虚弱 由于先天禀赋不足，生后脏腑怯弱，或病后体弱等原因导致脏腑虚弱，尤其是肾精亏虚与本病的发生有密切关系。因五脏主藏精，肾受五脏之精而藏之，肾之阴精为一身阴精之根本，若五脏虚弱，则精气不足，气血虚弱，肾则无精可藏，复因调护失宜，终致阴精亏虚，不得滋养濡润周身而发为消渴。正如《清代名医医案精华．王旭高医案》所云：“一水不能胜五火，火气燔灼，而成三消……稚龄犯此，先天不足故也。”《灵枢．本藏》则指出：“心脆则善病消瘅”、“肺脆则苦病消瘅易伤”、“肝脆善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤”、“肾脆善病消瘅易伤”，说明消渴之发与五脏气虚有密切关系．
2．饮食不节，积热伤津 小儿喂养不当，嗜食肥甘炙博之品，损伤脾胃，运化失常，积滞胃肠，郁而生热，消谷耗液，津液不足，脏腑肌肉皆失濡养而发为消渴。正如《素问。奇病论》所云：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” ．
3．劳倦内伤，脾气亏虚 小儿体弱或终日坐卧，案牍劳累或苦乏其力，负担过重，脾气困乏，运化无力，气血化源不足，脾既不能为胃行其津液，上亏于肺，又不能化生气血精微以养先天，下亏于肾，致使肺脾肾不足，虚火由生而发为消渴。
4．情志失调，郁火伤阴 环境不适，所欲不遂，情志不舒，肝气郁结，郁久化火，火热炽盛，不仅上灼胃津，下耗肾阴，而且肝之疏泄过度，肾之闭藏失司，则火炎于上，津液泄于下，则三多之症随之而起，发为消渴。
5．外感六淫，化热伤津 小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，易于感邪，且小儿稚阴未长，感邪之后易于化热。外感六淫，皆可化热，耗伤阴津，脏腑经络失养则发为消渴．
二、病理
1．病理关键，燥热伤津 饮食不节，积而生热，情志不舒，郁而化火，外感六淫，从阳化热，皆可使体内燥热过盛，耗伤阴津；或五脏亏虚，阴津本虚，脏腑经络失养而发为消渴。在上则见肺津不布，口渴引饮；在中则见胃热消谷，善饥多食；在下则见固摄无力，尿频量多。燥热偏盛，阴津亏虚为本病的病理关键，而以阴津亏虚为本，燥热偏盛为标。燥热愈甚，则阴津愈虚，阴津愈虚，燥热愈甚，二者互相影响，形成不良循环。
2．病变脏腑，肺脾胃肾 肺主气为水之上源，敷布津液于周身，肺既受燥热所伤，则不能敷布津液而直趋下行，故小便频数量多，肺不布津则口渴多饮。《医学纲目．消瘅门》说：“肺主气，……肺病则津液无气管摄，而精微者亦随波下，故饮一溲二。”胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液，脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流而为小便，故小便味甘而量多；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏损则虚火内生，上灼心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则消谷善饥；阴虚阳盛，开合失司，水谷精微直趋下泄则尿多味甘。
综上所述，消渴之发与肺脾胃肾直接相关，其中尤以肾最为重要，即使症状在肺、在睥，亦与肾密切相关。如《石室秘录．内伤门》说：“消渴之证虽分上中下，而以肾虚致渴，则无不同也。”
3．三消分立，互相影响 消渴之病根据其病变脏腑和临床特征不同，传统上分为上、中、下三消，但三消之间不是孤立的，也不是静止的，是互相影响互相转化的。如上消肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼津伤肺，下可耗损肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃。正如《临证指南医案．三消》所云：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”一般来说，消渴先上消中消，后下消，上轻下重，如《类证治裁。三消论治》指出：“上中不甚，则不传下矣，故肾消者，乃上中消之传变。”
4．病理演变，虚实兼杂，变证丛生 消渴之病，其基本病理变化为燥热内盛，阴津亏虚，但本病病程较长，缠绵难愈，日久之后，正气益虚，则变证丛生。肝肾阴亏，耳目失养可见目盲耳聋；阴虚内热，肺脾两虚，可并发肺痨骨蒸。消渴之病虽以正虚为主，但随病情演变，可产生痰瘀湿热诸邪。如阴虚津亏明显，血液粘稠流涩可见瘀血阻滞诸症；脏腑亏虚日久，抵御外邪力弱，则易外感湿热，蕴毒成脓，可见疮疖、痈疽、痤痱诸症；病久脾虚，痰湿内生，阻络闭窍则见瘫痪、昏迷诸症；病程日久，脾肾虚衰，不能制水，水湿潴留，泛滥肌肤，水肿乃生．总之，本病日久之后，往往出现许多虚实兼杂、复杂多样的证候。若病至晚期，则可见阴竭阳衰、脉微欲绝的危重表现。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
1。症状 多饮、多食、多尿、消瘦是本病的典型表现，常见明显口渴。
2．血糖检查 空腹血糖升高。正常人空腹血糖为4．44—6．66mmol／I．，餐后1—2小时血糖可达7。77—8．88mmol／L。轻型病人空腹血糖可正常，但餐后多升高，明显糖尿病空腹血糖可高达16．66mmol／L。
3．葡萄糖耐量试验 如疑为糖尿病，但空腹血糖正常，可做此项试验，儿童可用静脉注射法。于5分钟内静注20％葡萄糖液0．5g／kgbw，若注射后90~120分钟血糖恢复正常范围，而最高血糖不超过8．88mmol／L，则为正常曲线。
4．尿检 尿糖阳性。
二、鉴别诊断
1．非葡萄糖性糖尿 果糖尿或戊糖尿等均无三多症状，而且空腹血糖和糖耐量试验正常，与糖尿病容易鉴别。
2．非糖尿病性葡萄糖尿 肠道吸收糖类速度加快或肾糖阈降低，均可在尿中出现葡萄糖。前者呈食后糖尿，后者为肾陆糖尿。鉴别主要依靠空腹血糖及糖耐量试验，二者均正常。
3．婴儿暂时性糖尿 婴儿于急性感染时表现为发热、呕吐和腹痛，同时可有尿糖、尿酮体及血糖增高，经过补液等一般处理或少量的胰岛素能很快恢复正常。与糖尿病不同。
4．尿崩症 又称垂体加压素缺乏症，以多饮和排出大量稀释性尿为特点。幼儿常出现遗尿、夜尿次数增多，随之有烦渴多饮，病情逐渐加重，体温可升高，体重明显降低，严重脱水时可致脑损伤及智力缺陷，患儿很少出汗，皮肤苍白干燥，食欲减退，喜饮凉水，每El尿量可达4—10L．，尿淡如水样，尿比重1。001一1．005，尿渗透压低至50—200mmol／L，，与糖尿病之多尿不同，禁饮一加压素试验可明确诊断。
(辨证论治）
一、证候辨别
1．辨阴虚燥热，标本轻重 本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短和病情轻重的不同，二者表现各有偏重，大体初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由阴损及阳，出现阴阳俱虚之证。
2。辨虚实寒热，孰轻孰重 消渴之演变是一个虚实寒热互相转化的复杂过程。本病初起多表现为口大渴，喜冷饮，烦躁不安，多食善饥，口干舌燥，大便干结，为燥热偏盛为主；日久损伤其阴益甚，可见尿频量多，眩晕耳鸣，潮热盗汗，腰膝酸软，手足心热等阴虚之证，此以正虚为主；若病程缠绵，阴损及阳而致脾肾阳衰则可见口渴频饮，喜热饮，昼轻夜重，饮多溲更多，形体赢瘦，手足逆冷等阳虚寒盛之证。
消渴之病以脏腑虚弱为本，但由于正气亏虚，卫外不固，易于感邪，极易因毒邪外侵肌肤而发为疮疖、痈疽等症。此时则以热毒内蕴之邪实偏重。
3，辨上中下消，孰主孰次 消渴是以多饮、多食、多尿为主证的疾患，三者往往同时并见，但有轻重之分。传统上多根据消渴的临床表现不同，主要病变脏腑不同，将其分为上中下消，通常把多饮症状突出的称为上消，多食症状突出的称为中消，多尿症状突出的称为下消。《医贯。消渴论》说：“上消者，舌上赤裂，大渴引饮，……中消者，善食而瘦，……下消者，烦渴引饮，耳轮焦干，小便如膏。”上消以燥热伤津为主要病机；中消以热耗胃阴为主要病机；下消为上中消日久，损伤肾中元阴元阳所致．由于三消症状互为并见，且有密切的内在联系，实难截然划分。本病常因多尿而耗伤津液，津液耗伤则多饮多食，所谓的上消中消之证则随之而起；由于水谷精微下泄不能濡养机体，虽多饮多食而肌肤日益消瘦，五脏焦枯，精微下泄，小便增多，下消之症见矣。由此可见，三消的症状虽有差异，但其基本病机则一，故无须截然以三消分证，明辨三消可以作为辨证时的参考和佐证，以便更好地把握疾病的病机。
4．明辨本证并发症 多饮、多食、多尿和消瘦为本病的基本临床表现，而诸多并发症则是本病的另一特点。本证和并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次，多数患者先见本证，随病情发展而出现并发症，但也有与此相反者，三多和消瘦的本证不明显，常因痈疽、眼疾、心悸、中风等疾病而发现本病。根据治病必求其本的原则，一旦辨明本证与并发症的关系，在治疗上不可舍本逐末，忽略对本病的治疗。
5．明辨消渴危重证 消渴日久，或因治疗不当，或因感受外邪可使消渴症状加重，证见面色潮红，头晕烦躁，恶心呕吐，目眶内陷，口唇樱红，息深而频，且口中有烂苹果味，此为阴津极度耗损，阴不敛阳，虚阳浮越的严重证候，应积极采取综合措施抢救。否则可有生命危险。
二、治疗原则
本病的病理是阴虚为本，燥热为标，故清热生津，益气养阴为其基本治则。本病的发病过程常以阴虚燥热开始，逐渐损及元气精血，由阴损发展为阴阳两虚或以阳虚为主之证，故治疗上除基本法则之外，还应针对具体病情，及时应用健脾益气、育阴清热、温肾壮阳等法，有实邪时，应适当运用清热解毒、活血化瘀、祛痰开窍、利水消肿等法。
三、分证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．燥热伤津
证候表现 烦渴多饮，口干舌燥，多食易饥，小便频数、量多、色混黄，身体渐瘦，或胃脘灼热，心烦易怒，大便干结或便闭不通，舌边尖红，苔黄燥或苔少，脉滑数。
辨证要点 本证为肺热津伤之上消和胃热津亏之中消的概括。本证为消渴初起或急性加重时的证候类型，其特征为烦渴引饮，多食善饥，尿频量多，身体渐瘦，大便干结，舌红苔黄燥，其中偏肺热津伤的特征为烦渴多饮，咽干舌燥；偏胃热津伤的特征为胃脘灼热，多食善饥，便秘。
治法主方 清热生津，养阴增液。玉女煎合消渴方加减。
方药运用 常用药：石膏、知母、生地、麦冬、花粉、葛根、黄连等。口渴明显者可酌加升麻，使气升津呈而止渴；气短乏力者可酌加党参、太子参；大便干结加大黄；口舌生疮加黄连、银花。白虎加人参汤、二冬汤、生脉散、天花粉散、雨露散等方药也可加减运用。
2。气阴两虚
证候表现 口渴多饮，精神不振，四肢乏力，气短汗出，形体消瘦，或多食与便溏并见，或食欲不振，舌红少津苔少，脉细数。
辨证要点 本证的特征为口渴引饮，神疲乏力，气短汗出，形体消瘦，舌红少津，苔少，脉细数。气虚为主者表现为精神不振，四肢乏力，动则气急汗出；阴虚为主者多表现为口干咽燥，口渴多饮，手足心热，舌苔少，脉细数。
治法主方 益气养阴生津。参苓白术散合雨露散加减。
方药运用 常用药：太子参、黄芪、茯苓、白术、山药、葛根、天花粉、生地、麦冬、山萸肉、枸杞子、石斛、沙参等。便溏加薏苡仁、扁豆；大便干结加火麻仁、柏子仁；食欲不振加山楂、香橼皮；气短出汗去太子参，加西洋参、生龙骨、生牡蛎。
人参能降低正常血糖及肾上腺素或高渗葡萄糖所致的高血糖，对四氧嘧啶糖尿病动物模型有一定保护作用。人参提取物有调节血糖水平的作用，使轻型糖尿病病人尿糖减少，停药后仍可维持2周以上，对中度糖尿病病人有改变症状、减少胰岛素用量的作用，临床比较常用。一般多用西洋参，每日1—3g，研面冲服或装胶囊吞服。一味西洋参兼有益气养阴两方面的作用。肖佐桃老中医认为益气养阴是治疗三消的基本法则，认为以党参、苍术、茯苓、黄芪、山药、熟地、山萸肉、玄参、麦冬、知母、花粉、甘草等药物组成的方剂为“三消通用方”。
3．肾阴亏虚
证候表现 尿频量多，混浊如脂膏，尿甜，口干唇燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，多梦，形体消瘦，皮肤干燥，全身瘙痒，舌红少苔，脉细数。
辨证要点 本证的临床特点为尿频量多，腰膝酸软，头昏耳鸣，皮肤干燥瘙痒。
治法主方 滋养肾阴，益精润燥。六味地黄丸加减。
方药运用 常用药：生熟地、枸杞、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、桑螵蛸。若阴虚火旺，骨蒸潮热，盗汗，可加知母、黄柏、牛膝、龟版。尿频明显者加益智仁、乌药或煅龙骨、煅牡蛎；心慌失眠加炒枣仁、夜交藤；腰膝酸软加女贞子；视物不清，两目干涩加沙苑蒺藜、决明子。
此型治疗常用熟地、山萸肉、枸杞等药物，滋养肾阴效果较好，亦有很好的降糖作用。如枸杞子含有胍的衍生物，有显著降低实验性高血糖的作用，生地有抑制和预防肾上腺素性高血糖的作用，乌药能够温肾化气，以固膀胱约束之力，有较好的缩尿作用，临床与益智仁配合使用，缩尿作用更加明显，故消渴尿多时常用。
4。阴阳两虚
证候表现 小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，手足心热，潮热盗汗，头晕耳鸣，咽干唇燥，面容憔悴，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，大便溏薄，舌淡苔白而干，脉沉细无力。
辨证要点 本型病变重点在肾，为消渴日久常见的较重证型，其特点为既有手足心热、头晕耳鸣、潮热盗汗、咽干唇燥、耳轮干枯等阴亏之症，又有四肢欠温，畏寒怕冷等阳虚表现。偏阴虚者则五心烦热，潮热盗汗，咽干唇燥等症突出，偏阳虚者则小便频数，面色黧黑，四肢欠温，畏寒怕冷等症突出。
治法主方 育阴温阳，阴阳双补。鹿茸丸或金匮肾气丸加减。
方药运用 常用药：附子、肉桂、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、黄芪、枸杞子、牛膝。口渴明显加沙参、玉竹、花粉；尿多加乌药、益智仁；头晕加夏枯草；舌质紫暗或有瘀点加丹参、红花。
关于消渴治疗何以要用附子、肉桂等热药的问题，赵献可在《医贯。消渴论55中有详细的论述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，……上润于肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗．试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。”有人用真武汤治疗消渴，取得了满意疗效，认为治疗消渴注重温阳，附子、肉桂、干姜为不可缺少之佳品，临床用之，每多应效。祝湛予治疗阴阳两虚型糖尿病，用桂附八味丸加减，也取得了理想效果。
5。瘀血阻络
证候表现 口渴尿多，小便混浊，大便燥结，胸胁刺痛，肢体麻木或疼痛，感觉异常，眩晕耳鸣，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌下络脉粗大而长，脉来细涩。
辨证要点 本证的特点为在消渴临床表现的基础上出现肢体麻木，肌肤甲错，胸胁刺痛，感觉异常，舌质紫暗，脉细涩等血瘀之证。从微观辨证方面也可得到不少依据，如全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积多增高，甲皱微循环改变等。
治法主方 活血化瘀，养阴清热。复元活血汤合增液汤加减。
方药运用 常用药：川芎、赤芍、当归、丹参、红花、桃仁、生地、玄参、麦冬、天花粉等。肢体麻木加白僵蚕、桑枝或牛膝；肢体疼痛加玄胡；大便干结加大黄；肌肤甲错加白芍；胸胁刺痛加佛手。
瘀血阻络对消渴来说，可以是主要矛盾，列为单独证型，但最多的机会是伴随着其它证型出现，所以临床上多在其它治法的基础上加用活血化瘀药物．常用的活血化瘀效果较好的药物有：丹参、红花、桃仁、水蛭、川芎等。临床上加用活血化瘀药物比单用清热养阴等其它方法治疗消渴效果更好。
6．并发症的治疗
(1)并发疮疖、痈疽 在燥热内盛时多见，可在相应治法方药中合用五味消毒饮、黄芪饮加减，以清热解毒，益气排脓。
(2)并发目盲、耳聋 在后期最为多见，可选用杞菊地黄丸。雀盲者，再合用羊肝丸之类加减，以滋补肝肾。
(3)其它 消渴日久尚可并发水肿、肺痨、昏迷、瘫痪等症，可参考有关章节辨证施治。
(急症处理）
一、糖尿病酮症酸中毒
小儿糖尿病未经治疗或治疗不当极易出现糖尿病酮症酸中毒，其发展迅速，病情危重，必须紧急处理。
临床表现 起病较急，表现为食少、恶心、呕吐、腹痛、关节或肌肉疼痛，严重脱水及酸中毒，精神萎靡，甚至昏迷。血糖多在16.66~27.77mmol／L，但有些病例可因食欲减退，多日进食较少，血糖可<11．1lmmol／L。血酮体明显增高，血二氧化碳结合力、碳酸氢盐、pH值均降低，血钠、氯下降，血钾在治疗前多正常，治疗后迅速下降．尿少时尿素氮增高。尿酮体强阳性。
治疗方法 ．．
(1)中医治法 以辛开苦降、温阳救逆、增液潜阳为法，可用黄连温胆汤、参附龙牡救逆汤、增液汤加减。常用药：附子、，人参、白芍、生龙骨、生牡蛎、生地、麦冬、玄参、黄连、竹茹、枳壳、云苓、陈皮等。 ‘
(2)西医治法 近年来，应用心剂量胰岛素静脉注射方法治疗本证效果较好，开始可先静推一次普通胰岛素(RI)0．1u／kg bw，作为准备量，或直接以每小时R10。lu／kg bw，用0．9％盐水60ml稀释，以lml／min的速度静滴，1次可准备4小时的剂量，当血糖下降至13。88mmol／L时停用，改厨皮下每4"--6小时注射工次，应在停止滴注前半小时先皮下注射工次，，以便与静脉滴注的效果相衔接。摘注Rt时每小时测血糖工次，一般血糖下降速度为2．777~5。55mmo!／L。 ‘ 、 、
有明显脱水酸中毒时，立即大量快速给以0．9％盐水20ml／kg bw 1小时内静脉输入，以后根据化验结果调整张力，若无条件可输入1／2张液，常以静脉用蒸馏水等量稀释生理盐水继续静滴，血糖<16．66mmol／L时改用5％葡萄糖液稀释0．9％盐水．在8一12小时内补足累积损失，补液浓度参考血钠浓度，，但应注意当血糖为9．99mmol／L时，所供液体的渗透压应相当于血钠5mEq／L：。一般输液总量为每天．80~120ml／kg bw，应用RI和输液后血钾迅速下降，见尿后即应迅速补钾，一般用氯化钾配成O．3％浓度静滴，能口服时改为口服，一般每日总量为3mEq／kg bw．
当pHi7．2或CO。CP<~11．23mmol／L或HCo，<12mm01儿时，开始补充碳酸氢钠等张液(1.4％)，提高碳酸氢盐水平不超过12---q5mEq／L为适度，输入碳酸氢钠的量按0．6×体重(kg)×(15一测得的HCO~-值)计算，开始先给半量，并且在l小时以上输入，如血pH仍低于7．2时才给余量，血pH越低，纠正酸中毒应越慢，一般NaHCO。的滴速低于每2小时2~3mmol／L。
在上述治疗的同时，：应积极检查有无感染存在，选用有效的抗生素治疗。
二、低血糖 、
多由治疗和护理不当引起，如胰岛素过量，或饮食摄入太少，或活动突然增加等因素皆可导致低血糖发生． 。 、
临床表现 轻者出现心悸、出汗、饥饿，重者出现头晕、复视、视力减退、抽搐、昏迷等。
治疗方法 应立即查血糖，同时给以牛奶、糖果或食物，严重时应给糖水或静脉注射葡萄糖溶液。不稳定型糖尿病病人应随身携带糖果或饼干等食物，以便及时纠正低血糖反应．
(其它疗法）
一、中药成药
1.六味地黄丸 用于肾阴亏虚证．
2．金匮肾气丸 用于肾阳亏虚证，
3。复方丹参片 用于瘀血阻络证。
4。降糖甲片 用于气阴两虚证。
5．消渴丸 用于气阴两虚证。
二、单方验方
1。黄连素片 每日10一]5mg／kg bw，分3次口服，1—3个月为1疗程。适用于各型糖尿病。
2．新鲜竹节草100g，水煎服，曰1剂／适用于燥热伤津型。
3．海参1个(约10—15g)泡发后，入茶叶、天花粉、黄芪、山萸肉各10—15g，同煮30分钟，吃参喝汤，1个月为工疗程。适用于气阴西虚型．
4．玉米须，每日 30g，煎汤代茶饮。适用于轻症糖尿病。
三、食疗方药
1．山药。每日250g，煎汤代茶，或作菜肴或作点心，长期食用。适用各型糖尿病。
2．枸杞子，每日6~12g，与适量猪肝或肉炖汤，长期佐餐。适用于各型糖尿病。
3。南瓜粉，每日30g，水煎服，1一3个月为1疗程。适用于各型糖尿病。
4。柠檬，30~50g，与鸡肉1．00~200g一起炖熟后街工一2次饮用，每日1剂。或每13以鲜柠檬30~50g绞汁或泡水，分3次服，t0--~15日为1疗程。适用于各型糖尿病。
四、药物外治
石膏、知母、生地、党参、玄参、甘草、花粉，黄连、粳米，经提炼成粉，取2508，加盐酸二甲双胍lOOg混匀敷脐，每曰工次=该方法适用于病程短、病情轻的糖尿病患者，尤适用于非胰岛素依赖型糖尿病。
五、针灸疗法
1．体针
(1）阴虚热甚 取穴：肺俞、鱼际、膈俞、胰俞(经外奇穴，在肝俞、膈俞连线之中点)、合谷，渴者加金津、玉液，便干加胃俞，丰隆．操作：，饰俞用补法，余穴用泻法，留针20分钟，隔工6分钟行针1次。每日选3~4穴，每日1次或隔日工．次，轮换施治，10日为1疗程(下同)。
(2)气阴两虚 取穴：脾俞、中脘、足三里、地机，乏力加胃俞，肢体困重加三阴交。操作：脾俞、足三里、地机穴用补法，余穴用泻法。有血瘀者加肺俞、膈俞，诸穴均用平补平泻法。
(3)阴阳两虚 取穴：肾俞、关元、三阴交、胰俞、太溪，症状明显者加中脘、气海。操作：肾俞、关元、三阴交、一太溪用补法，余穴用泻法。 ．
2．灸法 适用于体弱、阴阳两虚偏甚者。取穴：胰俞、肾俞、膈俞、足三里、三阴交、太溪。操作：隔姜灸、艾灸均可，每日2次，每次5一10壮。 ．
3。耳针 取穴：渴点、内分泌、皮质下、胰点、奇穴，埋针或将王不留行籽紧压固定于穴位上，留置2—3日，两耳交替选用，并常用手按压刺激以达到治疗目的。
六、人工胰岛法
是一种模仿人体内生理性释放胰岛素的人工胰岛泵，它能保持血糖的波动与正常人一样而连续注射胰岛素，有两种装置：一种为闭环泵，一种为开环泵，以后者为优，但价格昂贵，且技术尚不完善，目前尚未能普及。
七、胰岛移植法
④低血糖反应：见本病急症处理。
⑤慢性胰岛素过量(Somogyi反应)：是容易被误诊的临床重要问题．由于胰岛素过量，常在后半夜至清晨之前发生低血糖，表现为出汗、恐惧或惊叫、头痛。低血糖引起肾上腺素、肾上腺皮质激素的分泌增加，拮抗胰岛素作用而产生高血糖，如胰岛素不减量，病情可持续并加重，表现为持久的轻度酮症或轻度酸中毒，清晨尿糖常为++++，还可有肝大、高脂血症等。对于一日内尿量增加，同时有低血糖出现，或工日间血糖波动较大而且胰岛素日用量>1．5U／kg bw者应怀疑有Somogyi现象，测午夜后工一3时的尿糖或血糖，可及时诊断。
2．饮食治疗 合理的饮食是治疗糖尿病的基本措施．对儿童患者应考虑生长发育的需要，不应严格控制热量，但重要的是定时定量的进餐。
(1)每日需要的热量 可按下式计算：
全El总热量(J)一4184000+(292880-418400)×年龄
具体多少应根据病儿的食欲、活动量、体格胖瘦及是否为青春发育期等不同情况灵活掌握。原则是年龄小、消瘦和病人食量较大的用较高的热卡。消耗增加时适当增加热卡。
(2)食物的成分比例 食物热卡来源的分配应为糖类50％一55％，脂肪303<，蛋白质15％-20％。脂肪以非饱和脂肪酸油脂为主，应不少于90％，3岁以下小儿的蛋白质用高百分比，较大儿童蛋白质量稍低。将全日热量分为早餐25％，午餐25％，晚餐30％，餐间点心各5％，睡前1O％。
(预防护理)
一、预防
目前对糖尿病的病因尚不明确，尚无特异性的预防措施。平时要注意锻炼身体，增强体质，避免反复感染，饮食要有规律，不要过多食用肥甘厚味。父母及保育人员应注意观察，早期发现，及早治疗。
二、护理
合理调节饮食，食物品种要多样化，但要定时定量，相互调配．要向患儿及家长解释病情，消除患者的思想负担，并教会家属饮食控制的方法和胰岛素的应用方法。
(文献选录)
《素问。阴阳别论》；“二阳结，谓之消。”
《素问．脉要精微论》；“瘅成为消中。”
《灵枢。五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”
《诸病源候论．小儿杂病诸候．热渴候》：“小儿血气盛者，侧脏腑生热，热则脏燥，故令渴。”
《幼幼集成．消渴证治》：“夫消渴者，枯燥之病也。凡渴而多饮为上消，肺热．多食善饮为中消，胃热也。渴而小便数，膏浊不禁为下消，肾热也。虽为火盛水衰之证，然由虚热者多，实热者少，若作有余治之，误之甚也。”
“始而心肺消渴，脾胃消中，或肾虚消浊，传染日久，则肠胃合消，五脏干燥，精神倦怠，以致消瘦四肢，将为不起之候，初起治之得法，必不至是．”
《幼科铁镜．三消分：“三消之证，实热者少，虚热者多，不足之证也，若作有余之证，误矣。”
“消渴心火动而消上，上消乎心移热于肺，渴饮茶水，饮之又渴，名曰上消，治宜莲花饮为主，次以生津四物汤。”
“消肌脾火动而消中，中消于脾移热于胃，喜多食，食无足时，小便色黄，名曰中消，宜用石膏、知母、甘草、人参，倍加石膏，外加粳米。次宜生津养脾。”
“消浊火动消肾，移热于膀胱，小便混浊，色如膏脂，名曰下消，宜用莲子、知母、芡实、麦冬入四物汤服之。”
“凡消证务要养脾生肺降火滋阴病自除矣。”
“总治三消以生血为主。”
(现代研究}
一、药效学研究
1．降血糖作用 经过临床观察和动物实验证明治疗糖尿病的中药都有不同程度的降糖作用。但大部分中药对正常动物不产生明显降血糖作用，在糖尿病动物模型上却可表现出良好的降血糖作用。目前多采用损坏胰腺p细胞的方法来观察药物的作用，常采用切除部分或全部胰腺、注射链霉素和四氧嘧啶或肾上腺素等方法使血糖升高，在此基础上可以观察药物的降糖作用，大多数的报道都证明治疗糖尿病的中药有较稳定的降糖作用。如韩宏妮报道消渴灵胶囊(生地、知母、黄芪、山药、鸡内金、三棱、莪术、肉桂、红花)可明显降低病人的血糖水平，对实验性高血糖大鼠有降糖作用，且能降低血浆比粘度和全血比粘度。苏爱峰等报道，降糖通脉宁(由黄芪、生地、水蛭等组成)对糖尿病大鼠有明显的降糖作用。梁晓春等报道金芪降糖片(由黄芪、银花、黄连组成)对糖尿病患者及模型动物均有明显的降糖作用。吴仕九等报道加味白虎人参汤也有与优降糖相似的降糖作用。药理研究证明：人参、地骨皮、枸杞子、生地、知母、苦瓜、金果榄、苍耳子、玉米须、洋葱、白术、苍术、葛根、玄参、玉竹、黄精、淫羊藿、泽泻、麦冬、丹参、仙鹤草、桔梗、桑叶、茯苓、麦冬、胡芦巴、黑芝麻、首乌、刺五加、荔枝核等药物都有降低血糖的作用。
2．其它方面的作用 治疗糖尿病的中药在降低血糖的同时，往往还有其他方面的药理作用．
苏爱峰等报道降糖通脉宁在降低血糖的同时，能降低血清抗坏血酸自由基及血清过氧化脂质的含量，提高血清超氧化物歧化酶的活性，降低心、肾组织中氧自由基的水平，从而减少组织损伤，可能与中药的疗效有关。梁晓春等也报道降糖中药片(由生黄芪、太子参、知母、草决明、黄连、川芎等组成)在降糖的同时可提高红细胞超氧化物歧化酶含量，抑制血清丙二醛生成，降低红细胞乙酰胆碱酯酶水乎，提示中药可以影响自由基及乙酰胆碱酯酶的代谢。钱秋海报道，实验表明健脾降糖饮(黄芪、黄精、白术、山药、薏苡仁、葛根、玉竹、天花粉、枸杞、丹参等)有利于胰岛p细胞的再生和修复，促进未损伤胰岛卢细胞分泌更多的胰岛素，从而降低血糖。
魏军平等报道降糖甲片能够纠正气阴两虚型糖尿病患者存在的维生素代谢紊乱，提高病人的血清VitA、VitC水平。
二、临床研究
1。治疗方法概况 中医治疗糖尿病(消渴)有着悠久的历史，疗效是肯定的，特别是近十几年来，不少单位对中药治疗糖尿病进行了系统观察，发现了不少疗效较好的治疗方法。综合各家报道，大概可分为以下几种。 、
(1）辨证分型治疗 郭庆贺报道采用系列中药制剂治疗糖尿病3000例，临床分为五个证型：气阴两虚、阴虚化热、阴虚、阴阳两虚型依次分别采用降糖合剂I号(太子参、山药、山萸肉、枸杞子、黄芪、白术、甘草)、 Ⅱ号(石膏、知母、生地、栀子、黄连、龙胆草、山药)、Ⅲ号(山药、黄柏、知母、五味子、龟版、桑螵蛸)、Ⅳ号(党参、白术、茯苓、甘草、龟版、山萸肉、枸杞子、鸡内金、黄芪、附子、牛膝)，气阴两虚兼血瘀型用I号加丹参、赤芍。结果总有效率达到97％。祝湛予将糖尿病分为阴虚、气阴两虚、阴阳两虚和血瘀四个证型，气阴两虚型以“降糖方”(玄参、生地、麦冬、党参、五味子、茯苓、牡蛎、苍术、黄芪、葛根、山药、丹参)治疗，阴虚型以一贯煎为主方，阴阳两虚型用桂附八味丸治疗。血瘀型以“抗自身免疫I号方(木香、当归、益母草、赤白芍、川芎)为主方治疗。张书林用消渴方(苍术、黄连、鸡内金、荷叶、佩兰、白术、山药、天花粉、桑椹子、浮萍、五味子等)为基本方，湿热恋肺加地骨皮、天门冬、砂仁、射干、生地，脾受湿困加厚朴花、佛手花、生薏苡仁、生石膏，肾阳衰弱加杜仲、巴戟天、附子、萆藓。崔星来等对25例糖尿病按阴虚、气阴两虚、阴阳两虚三型治疗。阴虚型用北沙参、葛根、当归、枸杞子，气阴两虚型用黄芪、葛根、山药、白术、麦冬、枸杞子、生熟地、沙参、党参、黄精，阴阳两虚型用六味地黄丸加西洋参、附子、仙茅、仙灵脾治疗，总有效率达96％，明显优于单用西药组。马萍等报道，中药辨证治疗小儿糖尿病取得较好效果，临床分为两个证型，肺胃燥热型用白虎加人参汤，渴甚加天花粉，便秘加大黄，口疮加银花、黄连，肾阴亏虚型用六味地黄丸，瘦弱无力加入参、黄芪，头晕目眩加杞果、菊花。
(2)基本方随证加减 于淑芬报道，用糖尿康方治疗糖尿病41例，以太子参、猪苓、黄芪、木瓜、黄精、山药、丹参、水蛭为基本方，瘀血加红花、桃仁、川芎，气滞加檀香、佛手，总有效率也达95．5％。刘岱麟报道用逍遥散加减治疗糖尿病60例，基本方：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、黄芪、枸杞子、甘草。并随证加减，结果总有效率达90％。李建军用自拟降糖汤(沙参、天花粉、生地、麦冬、甘草、知母、黄连、生牡蛎、茯苓)为基本方，口渴加石斛、葛根，善饥加石膏，尿多加金樱子、覆盆子，脾肾气虚加金樱子、芡实、山药、泽泻、栀子，阴虚阳亢加枸杞、菊花、天麻、僵蚕，阴阳两虚加肉桂、龟版、附子，瘀血阻滞加丹参、鸡血藤、泽兰、川芎等，治疗本病60例，治愈33例，有效率为90％。钱秋海用健脾降糖饮(由黄芪、黄精、白术、山药、葛根、玉竹、花粉、枸杞子、丹参组成，头晕耳鸣加山萸肉、女贞子，视物不清加决明子、沙苑蒺藜)治疗糖尿病59例，有效率89．8％。
(3)固定方治疗 固定方有煎剂和成药两类，药物组成主要是根据研究者对糖尿病的病因病机的认识和体会而定。如刘芳森根据阴虚燥热病机用黄芪、天花粉、熟地、地骨皮、山药、石膏、人参、五味子等制成降糖宁胶囊治疗本病227例，取得了满意疗效。肖玉珍按气阴不足的病机用益气养阴丸(红参、生地、熟地、泽泻、枸杞子、丹参、黄芪、地骨皮、山萸肉、天花粉)治疗本病249例，在控制饮食1个月后服用，2个月后与食控时血糖值对比，平均下降4．53mmol／L，24小时尿糖每日平均下降55。66g，其中显
效69例，有效141例，总有效率为84％。
从临床报道来看，无论采用什么样的方式治疗糖尿病，已很少继续采用传统的三消辨证方法，三消辨证虽然简单明了，但它不利于直接把握证候性质，特别是随着对糖尿病研究的进一步深入，三消已经不能完全概括消渴的所有证型，如瘀血阻滞等。故目前多采用其它辨证方法，以便更准确地把握证候属性。但三消之论可以作为辨证时的参考和佐证。
2。证型客观化的研究 在对中医治疗糖尿病进行临床观察的基础上，不少医师对辨证分型的客观化进行了研究，采用的指标主要有如下几种。
(1)胰岛素释放试验、血浆胰岛素水平 刘畅等对糖尿病(Ⅱ型)患者辨证分型与胰岛素释放曲线的关系进行了观察，结果空腹及餐后60分钟胰岛素释放均值阴虚热盛型最高，气阴两虚型居中，阴阳两虚型最低。而李敬林报道气阴两虚型血清胰岛素含量有增高倾向。C13]
(2)血浆环核苷酸水平 血浆cAMP和cGMP的含量及其比值可以作为判断阴虚、阳虚的一个指标。张大荣报道糖尿病阴虚热盛型cAMP含量接近常人，cGMP低于常人，cAMP／cGMP显著增高，而气阴两虚和阴阳两虚型表现相似，cAMP／cGMP降低，尤以阴阳两虚型下降显著。李敬林报道气阴两虚型糖尿病患者cAMP均值明显降低，且病程越长，幅度越大。 (3)血液流变和甲皱微循环 翁维良报道糖尿病病人全血粘度升高，男性患者血浆比粘度与常人无差别，女性患者则明显升高；糖尿病患者的红细胞电泳时间较正常人高。”，其后祝湛予、邵启惠等在研究中也取得了相似的结果。糖尿病病人全血粘度增高已被认为是糖尿病血瘀的特征之一。甲皱微循环改变在糖尿病患者中占68．6％，多为轻度改变，马秀华等报道阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型分别相当于糖尿病的早期、中期、晚期，其中中晚期的甲皱微循环改变大于早期，血糖持续增高，有合并症者，其改变更明显。
(4)血脂和血小板聚集 有人报道糖尿病病人血清TC和TG水平显著增高。高彦彬报道气阴两虚型的血清TC、TG、β—LP均高于阴虚型患者。施赛珠等对49例糖尿病患者作了血小板聚集率均值的测定，结果瘀证患者与无瘀证患者比较有显著性差异。梁晓春等观察了糖尿病患者血浆TXB，、6一酮PGF18水平、全血粘度等指标，结果TXB2显著高于正常人，6一酮PGF1。水平较正常人低，但差别不显著，而上述变化在有血瘀症患者中更明显。
(5)微量元素 朱玫等报道，阴虚者Cu含量增高，Zn／Cu值明显下降，阳虚病人也有明显变化，但没有阴虚者明显，阴虚者Fe的含量升高，而阳虚者Br下降。C9]
(6)免疫学指标 这方面的报道不多．李敬林观察了33例气阴两虚型糖尿病患者，发现患者IgA、IgM明显增高，IgG略有降低，说明气阴两虚型患者有免疫系统的改变。
证型客观化的研究是十个复杂问题，目前尚处于起步阶段，存在的问题很多，首先是诊断标准不统一，从证型划分到辨证标准都缺乏统一性，临床报道可比性差；其次是研究设计不合理，缺乏科学性和可比性；再者是选择指标欠规范．这样造成研究结果的实用性和可重复性差，不便于推广应用，值得进一步深入研究。
三、对尿崩证的研究
尿崩症在中医中无固定的名称，因其具备渴饮、多尿的临床特征，故前人多把尿崩症列入消渴的范畴，临床上尿崩症也可以按消渴辨证治疗。
1．对尿崩症的病因病理认识 尿崩症的病因病理与消渴相似，但也有区别，一般认为肾气不足是本病之源由，随之二组伴随症状相继而起：一是肾消，肾气不固，关门不利，水亏于下，津液无以上奉，则口干烦渴；二是阴虚生内热，阴津亏虚，虚火内生，上灼肺胃，引动心火，常见面部潮红，心烦惊悸，夜寐不安，恶梦纷扰，手足心热，盗汗等症。故尿崩症的病因病理可分两个方面：一是肾虚，一是燥热。二者互为因果，互相转化，燥热内盛，必致真阴亏耗，真水不足，必致相火偏亢。
2．对尿崩症的治法探讨 王进军认为尿崩症属阳盛阴虚之证，阳盛者乃心肝火盛，采用小柴胡汤平肝清热，合用增液汤养阴增液，采用此方法治疗小儿尿崩症4例，取得了较好效果。多数医家都将尿崩症分为阴虚燥热及脾肾阳虚两种证型，对于前者采用滋阴清热、生津止渴的法则，偏阴虚者以知柏地黄丸、麦门冬汤、二冬汤加减治疗，偏于燥热者以白虎加人参汤、玉女煎等加减治疗。对于脾肾阳虚型则采用温阳益气、固肾缩尿、健脾助运的法则治疗，多用金匮肾气丸、鹿茸丸、缩尿丸等加减治疗。
在治疗尿崩症时甘草是常用药物，且多单独使用，一般多用甘草粉2—5g，一日3—4次吞服，有较好的缩尿作用。甘草治疗尿崩症主要在于甘草甜素、甘草次酸，这两种成分均有去皮质醇样的作用，能使多种实验动物尿量减少，也有人认为是加强肾小管对钠、氯的重吸收的直接作用，不需要通过垂体发生作用。
也有采用针灸的方法治疗尿崩症的报道，如曹文中运用滋阴生津止渴、固涩下元的法则针刺治疗本病取得了较好的效果。取穴：金津、玉液、鱼际、劳宫、肺俞、心俞、肾俞、膀胱俞、尺泽、三阴交、太溪、行间、中脘、足三里、涌泉，先用毫针刺金津、玉液，用捻转泻法，留针30分钟，因尿数不能安卧者背俞穴也可速刺，以有明显酸胀感为度。中脘、足三里、三阴交、太溪用补法，余用泻法，每日1次，10次为l疗程，休息3天，再行下一疗程。取效后采用攻补兼施的办法，金津、玉液点刺，肺俞、脾俞、肾俞、三焦俞、膀胱俞、内关、合谷、鱼际、尺泽、中脘、天枢、气海、足三里、三阴交、公孙、太溪留针30分钟，后期调理脾胃为法，脾俞、胃俞、内关、合谷、中脘、天枢、足三里、三阴交、太溪、太冲、关元，以补为主，隔日行1次。．此种系统方法治愈尿崩症2例。
从众多的临床报道看，中医治疗尿崩症疗效确凿，没有西药治疗的副作用，也没有发现西药替代疗法所产生的垂体功能抑制的副作用，但中药是否改善垂体后叶功能，改变抗利尿激素分泌不足的状况，目前尚无报道，需要进一步研究。
可另查消渴
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