筋 瘤

筋    瘤
    筋瘤是指发生于筋脉的肿块性疾病．《灵枢．刺节真邪}篇称本病为“筋溜”，说它
是一种“筋屈不能伸”的疾病，这大致相当于西医的腱鞘囊肿、腱鞘结核等疾病。《外科
正宗。瘿瘤论》说筋瘤症状为“色紫垒垒，青筋盘曲，结若蚯蚓”，这实际是描述下肢静
脉曲张的症状。
    古文献根据肝主筋的理论，认为本病与肝气郁结和肝火有关，而用舒肝清肝方法治
疗。现代中医尚认为腱鞘疾病还与寒痰湿邪有关，而下肢静脉曲张尚可由于中气下陷所
致。在治疗除内服中药及手术疗法外，还创造了注射疗法、封闭疗法等。
    [病因病机]
    卫  肝郁化火  肝藏血，肝主筋；筋脉依赖于肝血的柔养，则屈伸功能和运行气血功
能正常．因郁怒伤肝，化火灼伤阴血，筋脉失其柔养，而血燥筋挛，气滞痰结和瘀血阻
滞而成筋瘤。
    2  寒湿凝滞  素体卫阳不足，易感寒湿之邪，致使营卫不和，寒湿之邪结于筋脉，
寒痰湿邪与瘀血互结而成本病．
    3  中气下陷  素体脾胃虚弱或因肝郁克脾，使脾胃升降失调，气机运动障碍，脾虚
失于固摄和统摄，湿浊之气下陷于小腿，致局部筋脉弛缓、气血瘀滞而发筋瘤。
    (辨病)
    1临床表现
    1．1  腱鞘囊肿  可发生在任何年龄，女性较男性多见。好发于腕关节周围、足背及
膝关节附近，尤其以腕背处多见。在腕关节周围者多在伸指总肌腱附近，或伸指总肌腱
与伸拇长肌腱之间，也见于肱桡肌与桡侧屈腕肌之间。肿物缓慢发生或偶尔发现，很少
有疼痛，大小不定，由豌豆大小至乒乓球大小不等，多为半球形，在腱膜内者可呈不规
则的球状。囊肿光滑，无压痛但有胀感不适，有时柔软，有囊性感。发生在掌指关节掌
侧面的腱鞘囊肿，一般较小，常在按压或握物时有疼痛，呈软骨样硬度。
    1。2  腱鞘结核  是结核病的继发性病变。局部主要表现是肿胀疼痛．起病缓慢，病
期较长，可达20年。肿胀沿腱鞘行走，形态与范围与受累的腱鞘密切相关．可呈条状。
如果病变穿破腱鞘，则可有流脓、溃疡，或形成窦道。早期疼痛较轻，如发生混合感染
则疼痛加重，可有不同程度功能受限。局部可有捻发样摩擦音和压迫症状。
    1．3  下肢静脉曲张  可以看见静脉扩张淤血，表皮呈青蓝色，青筋垒垒，盘曲成团，
如蚯蚓聚结．质地柔软或因发炎后而结硬。每至下午自感患肢沉重作胀。如碰破曲张的
静脉，流出大量的瘀血，经压迫后结扎后方能止血。病程长者，可有皮肤萎缩，颜色褐
黑，可伴发坠积性皮炎或慢性溃疡。
    2  诊断要点

    2。1  腱鞘囊肿
    2。1．1  手足掌指趾关节，腕、踝关节，膝关节等处有隆起性囊肿。
    2．1。2  穿刺可抽出胶状透明粘液。
    2。2  腱鞘结核
    2。2．1  肿胀沿腱鞘行走而呈条状伴疼痛。
    2．2．2  可伴有结核病中毒症状。
    2。2．3  肿处可有捻发音和压迫症状．
    2．3  下肢静脉曲张
    2．3。l  根据外观表现诊断。    ．
    2．3．2  大隐静脉和交通静脉办膜功能试验  患者平卧，高抬患肢使静脉血回流排
空，以后在大腿根部上一个止血带，不能过紧，以能阻断浅静脉血流为度。让患者站起
来，则原有曲张的静脉较空，但放开止血带后，下肢静脉立即充满，表示大隐静脉办膜
机能不全。再让患者平卧，高抬患肢，上止血带后让患者站立，而止血带不放松。大隐
静脉在30秒内出现曲张充盈，表示交通静脉办机能不全．
    2。3．3  小隐静脉功能试验  同上法，上好止血带后，同时用拇指在胭窝内压迫小隐
静脉的上端，让患者站起来，不放开止血带，而去除拇指压迫，小腿下部静脉立即充盈，
则表示小隐静脉办膜机能不全。
    2．3。4  交通静脉办功能试验  同大隐静脉和交通静脉膜功能试验，上好止血带，压
好拇指，让患者站起，不除去止血带，亦不除去拇指压迫，而小腿静脉血在35秒内充盈，
则表示深浅静脉交通支内办膜机能不全。
    2．3．5  下肢深静脉畅通试验  让患者站立，上好大腿根部止血带，再让患者平卧，
平伸屈膝关节20~30次。观察静脉曲张充盈情况，若消失或大减轻，则表示下肢深静脉
血流畅通．若静脉曲张更明显，则表示深静脉有梗阻，此时不论采用注射疗法或外科手
术疗法，结果皆不佳．
  3  鉴别诊断
  3。1  腱鞘囊肿与腱鞘结核应与下列疾病鉴别
  3．1．1  桡侧茎突部狭窄性腱鞘炎  病人主诉腕部疼痛，有的能明确指出痛在桡骨茎
突处，此种疼痛为慢性进行性，日益加重，甚者可影响睡眠。疼痛可放散至全手、肘部
及肩部。拇指显著无力，以致失去功用，病人自诉拇指及腕部运动障碍。检查可见桡骨
茎突处有轻度肿胀，少数无肿胀，皮下可触及一小豆大软骨样硬变之肿物，压痛。
    3．1。2  屈指肌腱狭窄性腱鞘炎  本病又名弹响指。在掌指关节之掌侧，拇指平拇指
根横纹，其他手指平指根横纹的近侧1．5cm处，可扪及肥厚的腱鞘，压痛，或可摸到豆
样大小结节。
    3．1．3  前臂桡侧肌腱周围炎  多见手工劳动者，为前臂远端桡侧有斜条样肿胀，疼
痛及压痛，活动手腕与拇指时肿胀处可以出现非常明显的摩擦音，似捻发音。
  3．2  下肢静脉曲张应与下列疾病鉴别
  3．2。工  先天性静脉瘘  ①多发于青年及儿童；②患肢皮肤较热，皮毛粗而长，③患
肢组织包括骨在内较健侧过长；④有时有搏动或可听到杂音；⑤有时伴有血管瘤，⑧绝
大多数为单侧性。

    3。2．2  扁平足  腿沉有下肢静脉曲张，同时有扁平足。前者治愈后，后者仍使病人
行走不便。
    [辨证]
    1  肝郁气结证  肿块长大较快，质地坚硬或有囊性感，肿块可呈条索状、结节状，
手不能握，自觉疼痛并压痛明显，有时肿块后期可以溃破。或青筋扩张显露，易于出血。
伴心烦，喜怒，两肋作胀，口干苦，舌苔微黄，舌质红，脉细弦。
    2  寒湿凝滞证  肿块生长缓慢，质地较软，圆形或条索状。很少有疼痛，或早期轻
度疼痛，后期疼痛加重．伴畏寒、肢冷，或有腹胀纳差。苔白或白腻，脉细涩或沉细。
    3  中气下陷证  下肢静脉曲张，青筋垒垒，盘曲成团，静脉扩张，下肢肿胀明显，
但平卧可消失或消减，脚沉重感，久之可溃破形成肉芽不鲜的慢性溃疡。伴酸胀不适，乏
力，肢软。舌苔白或白腻，舌质淡，脉濡细。
    [治疗]
    1  内治法
    1。1  辨证论治
    1。工．工  肝郁化火证  治宜清泄肝火。方选清肝芦荟丸加减。常用药物有当归、白芍、
生地、川芎、黄连、芦荟、昆布、橘核、荔枝核、夏枯草、玄参、牡蛎、紫草、十大功
劳等。
    1．1。2  寒湿凝滞证  治宜温阳散寒理湿。方选阳和汤加减。常用药物有鹿角霜、熟
地、麻黄、白芥子、肉桂、香附、橘核、浙贝、法夏、全蝎，土鳖虫、萆藓、石菖蒲等。
    1．1。3  中气下陷证  治宜补中益气，和营利湿．方选补中益气汤加减．常用药物有
生黄芪、炒白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归、茜草、台乌、忍冬藤、黄柏、苍术、
车前子等。
    1．2  成药、验方
    l。2．1  大活络丸，每次l丸，每日2次。
    1．2．2  补中益气丸，每次1丸，每日2次。
    1．2．3  薜苈果2个，钻骨龙20g、台乌lOg，每日1剂，水煎服。治腱鞘炎和腱鞘
囊肿有效。
    1．2。4  治疗下肢静脉曲张  苎麻根lOg，落得打15g，关公须20g。每日1剂，水煎
加红糖、甜酒适量服。  。
    工。3  西药治疗  腱鞘炎、腱鞘囊肿可以适当使用抗生素治疗。
    腱鞘结核可以使用抗结核药治疗。
    下肢静脉曲张可使用抗感染药预防感染。
    2  外治法
    2。工  腱鞘结核和腱鞘囊肿可外敷回阳玉龙膏或冲和油膏。
    2。2  腱鞘结核可在腱鞘内抽液后注入利福平适量，每周1—2次，3个月为1疗程．
    2．3  腱鞘囊肿可用粗针穿刺抽液及注入考的松混悬液。
    2．4  下肢静脉曲张，可将硬化剂注入曲张的静脉内，近年来认为较好的药物有两种；
5％油酸一一乙醇胺和工％一3％硫酸十四烷基钠．
    2。5  下肢静脉曲张合并慢性溃疡者，可外用青蛤散调菜油外搽。

  3手术疗法
  3。1  腱鞘结核保守无效或已稳定、晚期的病例，可进行滑膜切除术．
  3。2  腱鞘囊肿可刺破或击破囊壁，将囊液挤入组织间隙，待其自行吸收。或进行囊
肿切除术，术中应尽量将囊肿完整切除。
    3．3  下肢静脉曲张可行高位结扎大隐静脉。
    (预防与护理)
    1  避免手足关节外伤，一旦发生外伤应该及时正确治疗。
    2  对于结核病患者，应增强营养，提高机体抵抗能力。对于合并溃疡者按疮疡病的
规则进行换药和护理。
    3  下肢静脉曲张患者可用弹力绷带包扎，避免久站、久立、久行，宜抬高患肢，注
意休息．
    (古籍选粹工
    《灵枢．刺节真邪》  虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，……有所疾前
筋，筋届不能伸，邪气居其间而不反，发为筋溜．
    《薛氏医案。论瘤》：若怒动肝火，血涸而筋挛者，其自筋肿起，按之如筋，久而或
有血缕，名曰筋瘤，用六味地黄丸、四物、山栀、木瓜之类。
    《外科正宗．瘿瘤论》  肝统筋，怒动肝火，血燥筋挛曰筋瘤，……筋瘤者，坚而色
紫垒垒，青筋盘曲，甚者结若蚯蚓，治当清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸是也。……
川芎、当归、白芍、生地、青皮、芦荟、昆布、海粉、甘草节、牙皂、黄连各五钱。右
为末，神曲糊为丸，如梧桐子大。每服八十丸，白滚汤，量病上下，食前后服之．
  [现代研究]
  I  发病学研究  受磨擦较多地方的肌腱多有腱鞘。腱鞘由内外两层的滑膜囊组成。
内层紧贴肌腱，外层通于滑囊腔与内层分开，二层之间有小量滑液。腱鞘囊肿病因尚未
完全明了，有人认为是由于关节囊或腱鞘膜向外突出，亦有人认为系关节囊或腱鞘之粘
液样变性。外伤亦可为其原因之一。
    下肢静脉曲张主要发生于大隐静脉及小隐静脉系统，二者皆为浅静脉。这些静脉内
的办膜机能不全时，不能有效地阻止血液倒流，因此，不仅下肢静脉血不能顺利回心，臀
部、会阴部等处的静脉血还向下肢内倒流。另外，下肢肌肉收缩时，不但不能正常地促
使静脉血液向心流动，反而使血回流至浅静脉。以上诸种因素，使下肢浅静脉内血液郁
积。此种郁积，使血液的氧含量及营养成分显著降低，以致形成下肢局部组织严重营养
障碍。
  2  临床治疗研究  腱鞘囊肿用结扎法，手术处用新洁尔灭、酒精消毒，用l％普鲁
卡因从囊肿边缘分四个点进行局麻，然后用大皮肤针穿8号线，在麻醉处进针，从对侧
麻醉点穿出(缝线穿过囊肿中央)，然后在囊肿顶端结扎打结；再在另二侧麻醉点也以同
样的方法进行穿线结扎，使两条丝线互成直角，最后用无菌敷料包扎，术后二周末拆除
全部缝线。对于较大的囊肿，可在穿线结扎前抽出部分粘液，加速囊肿的消失。术后3天
有明显炎症反应，一周后消退，个别患者从针眼处流出胶状分泌物。
  下肢静脉曲张拟通络活血，方以通经活血丸，每次4．5g，每日2次，用落得打15g
煎汤送服。合并血栓性静脉炎，由于脉络失于通畅，局部气血运行失常兼挟湿热蕴阻，故

治以和营清热化湿，方用四物汤合萆薢渗湿汤加减，常用药物如当归、赤芍、川I芎、丹
参、虎杖、泽兰、蒲公英、银花、黄柏、防已等。另新消片，每次5片，每日2次吞服。
如红肿渐退，硬索状物不消，去清热之药，加重祛瘀之品，如虎杖、落得打、山棱、莪
术等．
    [述评]
    现代中医外科书籍对“筋瘤”一病有两种认识，一者认为它包括了腱鞘疾病和下肢
静脉曲张，另一种观点认为只是指下肢静脉曲张。产生这二种观点，作者认为关键在于
对《灵枢．刺节真邪》篇中关于筋溜的论述的理解，这里论筋溜是一种“筋屈不能伸”的
疾病．如果理解为因为各种原因使筋脉屈曲，不能伸展，则应该指静脉曲张一类。如果
理解为由于各种致病因素使筋脉屈曲肿起，而使肢体不能伸展而功能障碍，这就可能是
指腱鞘疾病。
    中医所称之“筋”，是指显露于体表的浅静脉及肌腱、腱鞘。它们的肿块性、屈曲性
病变称之为筋瘤。
    肝主筋，肝气郁结，耗血使筋脉失养而屈曲或肿块，可用疏肝养血治疗。肝气郁结，
疏泄不畅，则卫阳敷布不利，体表筋脉易感受寒邪，寒邪收敛凝滞，可使筋脉结块、屈
曲；肝气郁结，可克脾土，使脾的升降功能失调，而中气下陷，下肢筋脉不能固摄而曲
张，湿气下流而肢体肿胀．都无不与肝主筋有关。临床辨证论治应全面加以考虑。