狐 疝
狐疝之证,主要从症状命名,相当于现代医学所称之腹外疝,指腹部脏器经腹壁薄 弱或缺损向体表突出时所引起的病证。其中以腹股沟疝最为多见,占90%以上,其次是 股疝占5%左右,此外尚有切口疝、脐疝等,后者较多见于婴儿。《儒门事亲》对狐疝的 描述颇类似腹股沟疝,其说:“狐疝状如瓦,卧则入少腹,行走则出小腹入囊中。狐昼则 出穴而溺,夜则入穴而不溺。此疝出入上下往来正与狐相似,故名。” [病因病机] 对狐疝的发病机理,祖国医学认为多与肝经有关。因为狐疝的发生部位如少腹、阴 囊等多属肝经所主,而狐疝所见胀痛肿块等亦属气机不畅,肝失疏泄的症候,所以有 “诸疝皆属于肝”之说。《医学入门》指出:“气疝,上连肾俞,下及阴囊,得于哭、忿怒、 气郁而胀,或劳役,坐马致核肿胀。”《医宗必读》指出:“故名狐疝也,盖环阴气,上抵 少腹者,及肝经之部分,是受疝之处也。一切疝证,非肝木受邪,即肝木自病,此言狐 疝,乃肝经自病也.”同时,其他原因如房劳、忿怒、劳倦、客邪等亦可致阴寒内盛,水 湿内停、气虚下陷而导致本病的发生,但都与肝经有关。 1 肝气郁滞 忧思忿怒,情志不舒,气机不畅,肝经郁结,而肝经循少腹,络阴器, 故筋脉不利,气窜于少腹或结于阴部而发病。 2 寒湿内停 久坐寒湿之地,或雨淋受寒,致使寒湿之邪侵袭肝经,盖寒主收引, 凝滞经络而不行;或内有水湿,外受寒邪,寒湿相搏,筋脉挛急而发病。 3 中气下陷 强力举重,房劳过度,伤于正气,致使气虚下陷患于少腹;或小儿先 . 天禀赋不足;或老年人肝肾亏虚,筋脉松弛,失于固摄;或因脾胃虚弱,中气下陷,升 提失职而发病。 西医学认为,狐疝的发病原因与该处腹壁强度减弱和腹内压力过高两类因素有关.腹 壁强度减弱又分先天性和后天获得性两类,先天禀赋不足的如腹膜鞘状突未闭、脐环闭 锁不全、腹壁白线缺损,或宽大的腹股沟三角等。后天性的原因有手术切口、外伤、炎 症、感染、肌肉废用等。引起腹腔内压力增多的因素很多,如慢性咳嗽、慢性便秘、排 尿困难、妊娠、婴儿经常嚎哭、腹水、举重等。 腹外疝的结构由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。 1 疝环 也称疝门,是腹壁薄弱或缺损的部位,疝囊经此而突出腹腔之外。各类疝 多依疝环而命名:如腹股沟疝、股疝、脐疝等。 2 疝囊 是腹膜壁层经疝环突出的囊袋,可分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分。 疝囊颈指疝囊与腹腔相连接的狭窄部,位置相当于疝门,由于疝内容物经常经此进出,局 部受摩擦而增厚。疝囊体是疝囊的扩大部分,形成的囊腔是疝内容物留居之处。疝囊底 指疝囊的最低部分。 3 疝内容物 指从腹腔经疝环突出而进入疝囊的脏器和组织。疝内容物与疝的部位 有关,并且以活动度大的腹内脏器为多,最常见的是小肠,约占80%,其次是大网膜,其 他有盲肠、乙状结肠、膀胱、输卵管等。 4 疝外被盖 指疝囊以外的腹壁各层组织,通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组 成,可因疝的部位不同而有所增减。上述各层组织常因疝内容物出入,留居而被扩大或 受压,以致萎缩,变薄。 根据疝内容物的病理变化和临床表现,腹外疝可分为下列类型: 1 易复性疝 凡疝内容物很容易回入腹腔的,称为易复性疝。患者在站立、行走及 任何使腹压升高的情况下,体表有一半圆形或椭圆形肿块出现,用手抚握或患者平卧时 肿块可回纳腹腔而消失,此时用手指伸入疝出现处可扪到疝环,当患者咳嗽时该处有冲 击感。 2 难复性疝 凡疝内容物难于完全回纳腹腔的,称难复性疝,常因疝内容物(多数 是大网膜,也有小肠)反复疝出,与疝囊内壁摩擦,发生粘连所致。疝内容物不能以抚 握或平卧还纳腹腔,故突出于体表的肿块不能完全消失,一般不可能扪及疝环,且时感 重坠、隐痛和便秘。 如果腹膜后位的脏器,在疝形成过程中,随后腹膜壁层而被下牵,也滑经疝门,构 成疝囊的一部分,称为滑动性疝。常见脏器右侧为盲肠,左侧为乙状结肠与降结肠,前 位是膀胱.由于滑动过程容易发生粘连,滑动性疝通常也属难复性疝。与因粘连而造成 的难复性疝相比较,滑动性疝与疝囊相连的组织内含有供应下滑脏器的主要血管,一旦 损伤会影响其供血而发生坏死。而难复性疝的粘连一般是可以分离的。 3 嵌顿性疝和绞窄性疝 疝内容物突然不能回纳,发生疼痛等症状者,称为嵌顿性 疝。是疝的严重合并症,常发生于疝环较狭窄的部位(如股环和脐环等),疝囊颈周围不 易扩张,分开的两个连续性阶段,绞窄是嵌顿的进一步发展。对急腹症,尤其是肠梗阻 的病人,关键是要想到有嵌顿疝的可能,必须详尽的仔细检查所有疝门处,首先是腹股 沟区,特别对肥胖妇女,必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坠硬肿块,压痛,局部皮 温升高,X线直立透视发现肿块附近有多个液平,均有助于诊断。对已经发生疝嵌顿4— 6小时以上,局部和全身症状又比较严重者,要想到有绞窄性疝的可能。 腹股沟斜疝 [腹股沟管的解剖概述] 腹股沟管是斜贯腹前壁下部肌肉、腱膜和筋膜间的一条潜在性管道,当睾丸下降时, 系睾丸和精索经过腹壁的斜行通道,长约4~5cm,有内、外二口及前、后、上、下四壁。 内口又称内环,为腹横筋膜的卵圆形裂隙,经于腹股沟韧带中点的上方约1.5cm处,腹 壁下动脉的外侧。外口又称外环或皮下环,是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙,经于耻骨结 节的外上方,通常可容纳一小指尖,前壁为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,在腱膜深 面,其外侧1/3尚有腹内斜肌覆盖,后壁为腹横筋膜,其内侧1/3尚有由腹内斜肌和腹 横肌构成的联合肌腱。上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓形下缘。下壁为腹股沟韧带。腹股 沟管的内容物,男子为精索,女子为子宫圆韧带。精索主要由输精管和供应睾丸血液的 精索动、静脉所组成,其表面有精索被膜包绕。 凡疝囊从腹壁深动脉外侧的内环突出,经过腹股沟管,由深而浅斜行向内下,再穿 出皮下环而入阴囊者,称腹股沟斜疝。 [病因病机] 腹股沟斜疝的发生是由于腹壁薄弱和腹内压增高两个因素所造成。在正常情况下,由 于腹壁肌肉的收缩功能,即使腹内压增高时,腹壁仍有足够的抵抗力起保护作用,不会 发生疝,只有在腹壁薄弱或缺损,抵抗力不足时,腹内压一旦增高,才能引起疝的形成. 1 腹壁薄弱或缺损 工.1 先天性因素 在胚胎发育过程中,经于后腹壁的睾丸逐渐向下移降,在接近腹 股沟内环处,将腹膜向前推移,形成鞘状突,睾丸紧贴在腹膜鞘状突的后面,大约在胚 胎9个月时,一周移降至阴囊。在正常发育下,鞘状突在出生后不久,开始萎缩,除在 睾丸附近形成固有鞘膜外,其余部分完全闭合成条索状组织。如果腹膜鞘状突不能闭合 而继续开放,即形成先天性缺损,是先天性斜疝发生的主要原因。 1。2 后天性因素 在正常情况下,腹内斜肌和腹横肌收缩时都向腹股沟韧带靠拢, 有关闭腹股沟管和内环的作用,以防止疝的发生。如果这些肌肉发育不良,收缩力较差,’ 腹内压一旦骤增,这种腹壁保护作用不能立刻发挥,内环松弛,内脏易由内环突出,形 成腹股沟斜疝。 2 腹内压增加的因素 如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经 常啼哭等。 [辨病] 1 临床表现 腹股沟斜疝多见于婴儿和中年男子,发病率占腹外疝的85%以上。 1。1 可复性疝 早期除腹股沟或阴囊发现有可复性肿块以外,并无其他症状,或仅 有些胀痛。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现,呈梨形。用手按肿块并嘱病人咳 嗽,可有膨胀性冲击感;平卧休息或用手抚推,肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后,以 手指通过阴囊皮肤伸入外环,可感到外环扩大,腹壁软弱,此时如令病人咳嗽,指尖可 有冲击感。 1.2 难复性疝 当疝内容物为大网膜并与疝囊有粘连时,肿块不易回纳,成为难复 性疝.局部沉重下坠感加剧,有时可感疼痛。 滑动性疝往往表现为不能完全回纳的难复性疝。临床上除了肿块不能完全回纳外,尚 有腹胀不适、纳呆、便秘等消化功能低下的症状。 1。3 嵌顿性疝和绞窄性疝 嵌顿性疝可发生在强力劳动或剧烈咳嗽、排便等腹内压 增高时,但亦可无明显诱因,临床表现为疝块突然增大,伴有剧烈疼痛,平卧或用手推 送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬,且有触痛。嵌顿物如为大网膜,局部疼痛比较轻 微;如为肠管,不但局部疼痛明显,还伴有阵发性局部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀 等急性肠梗阻症状。疝一旦嵌顿,自行回纳的机会较少,多数病人的症状逐渐加重,如 不及时处理,可进一步发展为绞窄性疝。 绞窄性疝的临床症状多较严重,坏死的肠管可以继发感染,出现腹膜炎和脓毒败血 症,如不及时处理,可危及病人的生命. . 2 诊断和鉴别诊断 可复性腹股沟斜疝,因疝内容物能回纳腹腔,同时肿块有咳嗽 冲击感,诊断并不困难。但需与腹股沟直疝、股疝、睾丸鞘膜积液等鉴别。 2。1 腹股沟直疝 见直疝的鉴别诊断. 2.2 股疝 见股疝的鉴别诊断。 2.3 睾丸鞘膜积液 肿块完全局限在阴囊内,呈椭圆形,肿块上端不进入腹股沟管, 有囊性感,透光试验阳性。睾丸因位于积液中央,故不易扪及。 2.4 精索鞘膜积液 肿块位于腹股沟区睾丸上方,无回纳史,肿块较小,边缘清楚, 有囊性感,牵拉睾丸时肿块可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感,透光试验阳性。 2。5 交通性睾丸鞘膜积液 肿块于每日起床或站立活动后缓慢出现逐渐增大,平卧 和睡觉后逐渐缩小,挤压肿块体积也可缩小,透光试验阳性. 2。6 髂腰部寒性脓肿 也可出现于腹股沟部,但肿块往往较大,位置多偏外侧,边 缘不清楚,质软有波动感。本病是因腰椎和骶髋关节结核所致,详细检查可以鉴别。 此外,尚须与位于腹股沟管的隐睾症以及睾丸肿瘤等疾病鉴别。 腹股沟斜疝一旦发生嵌顿或绞窄后,应注意与睾丸鞘膜积液并发感染等进行鉴别。 [辨证] 1 肝气郁滞证 症见站立或咳嗽后小腹或阴囊肿胀,结滞不舒,或有隐痛,胁肋胀 满,多因忿怒忧郁而发,舌淡红,苔薄,脉弦。 2 寒湿内盛证 症见肿物突出少腹或阴囊,牵引作痛,阴囊肿硬而冷,得暖则舒, 舌淡,苔白滑,脉弦紧。 3 气虚下陷证 症见站立、劳动或咳嗽时肿物易于突出小腹或阴囊,伴有神疲乏力, 食少纳呆,动则气喘,舌淡,苔薄白,脉细弱. (治疗) 除部分婴儿病人外,腹股沟斜疝不能自愈,如不治疗, 则有可能发生嵌顿,甚至绞窄而威胁生命安全,同时斜疝 继续长大而增加腹壁的破坏,造成修补术的困难而影响手 术效果,故绝大部分斜疝都应及时手术治疗。老年患者伴 有严重全身性疾病,或伴有能增加腹内压力因素的其他疾 病,如慢性咳嗽、排尿困难、慢性便秘等,除发生嵌顿外, 宜用手术治疗,或者积极治疗这些疾病,使其临床症状得 到控制,再考虑到手术治疗。 婴儿在长大过程中,腹肌逐渐强壮,斜疝有自愈可能. 一般主张在1周岁内的婴儿,暂不手术,可用棉线束带或 绷带压住腹股沟管内环,以防疝的突出。 1非手术疗法 . 1。1 辨证论治 1。1。1 肝气郁滞证 治宜疏肝理气通络。方选天台乌药散加减。胀痛明显者,加荔 枝核,赤芍;胸闷欲呕者,加法夏、瓜蒌皮;胁肋不适者,加郁金、柴胡。 1.1.2 寒湿内盛证 治宜温经散寒,益气散结。方选吴茱萸汤加木香、小茴香、肉 桂、川楝子.舌苔白腻、便溏者,加苍术、白术、茯苓。 1.1.3 气虚下陷证 治宜补中益气升阳。方选补中益气汤加减。 1.2 疝气带的使用 适用于年老体弱或因身患其他重病不能施行手术者。疝带使用 时,必须先将疝内容物完全回纳,然后用疝气带的软压垫压迫于内环处,阻止疝突出。疝 带白天佩带,夜晚睡眠时除去。由于难复性疝的内容物不能完全回纳,所以疝带不能用 于难复性疝。使用疝带也有一定缺点,主要是长期使用可使疝囊颈因反复摩擦变得肥厚 坚韧,这样可使嵌顿疝的发病率增高,并可促使疝内容物和疝囊发生粘连,形成难复 性疝。 1.3 手法复位 适用于早期(3—5小时以内)的嵌顿性疝局部压痛不明显,估计尚 未形成绞窄,没有腹膜刺激症状,可以试行复位。手法复位也适用于病史长的巨大疝,估 计腹壁缺损较大而疝环松弛者。复位方法:让病人卧于头低足高位,注射哌嗜啶或巴比 妥类药,或针刺大敦、三阴交、气海、太冲等穴以镇静止痛,并使腹壁肌肉松弛,然后 用右手托起阴囊,持续缓慢地将疝块推向腹腔,同时轻轻按摩外环和内环,以协助疝内 容物回纳。手法复位,切忌粗暴,以免挤破肠管。回纳后,应严密观察腹部情况24小时, 注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象,警惕挤破肠管或把已坏死肠管送回腹腔的 可能以及注意肠梗阻是否解除.如有上述情况,应尽早手术探查.有嵌顿疝病史者,应 建议病人迟早进行手术治疗,以防复发。 2 手术疗法 2.1 疝囊高位结扎术 适用于儿童病例,成年人的小型疝或腹壁尚无缺损的病例。 2.2 疝修补术 是常用的手术方式,适用于腹股沟管后壁缺损尚不严重者,临床常 用术有:精索后腹股沟管后壁修补术(即Bassini法),精索前腹股沟管前壁修补术(即 Fergason法)和精索移置于腹外斜肌腱膜前的修补术(即Heisted法)。 、 2。3 疝成形术 适用于巨大的腹股沟斜疝和直疝,腹股沟管后壁严重缺损,周围组 织薄弱而难以修补的病人。 腹股沟直疝 腹股沟直疝是指从腹壁深动脉的内侧,即海氏(Hesselbach)三角区突出的腹股沟疝, 疝囊不经过内环,也不进入阴囊。 . [病因病理] 腹股沟直疝为后天性疝,大部发生于有慢性咳嗽、排尿困难等的男性老年人。因为 腹股沟区内侧原是一特别薄弱区,如果腹内压增加,长期冲击,这一区域的腹横筋膜因 缺乏肌肉和腱膜的保护而容易发生损伤,甚至破裂,内脏乘机由海氏三角区,将腹膜和 受损的腹横筋膜向前推进而凸出形成直疝,一般直疝的疝囊呈半球形,疝囊颈宽大,不 易嵌顿. [辨病] 1 临床表现 在腹股沟部的内侧和耻骨结节的外上方,有一半球形肿块,站立时肿 块立即出现,乎卧后自行消失,不需手法复位。回复后,用手指插入腹股沟管外环,常 可扪到后壁有较大的缺损。让病人咳嗽,有膨胀冲击感。直疝极少发生嵌顿,多无疼痛 或其他不适,也不进入阴囊内。 2 诊断和鉴别诊断 根据临床表现,诊断一般不难,但需与腹股沟斜疝相鉴别.见 表(表2—8—1). . [治疗] 表2—8一工 腹股沟斜疝与直疝的鉴别 一般腹股沟直疝宜施行手术疗法。但因直疝常为继发性疝,术前须考虑其发病原因 (如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等)加以处理。如不能控制或可伴有严重心脏病者,则可 采用中药和使用疝带等非手术治疗。中医辨证参照腹股沟斜疝。 直疝的手术方法基本和斜疝相仿,主要是修补腹壁缺损和增强腹壁抵抗力。如发现 缺损过大,又无足够和坚实的腹内斜肌,腹横腱膜弓(或联合肌腱)可供缝合,则应利 用自身阔筋膜、腹直肌前鞘等材料,来进行成形手术。 股 疝 凡是疝囊在腹股沟韧带下,通过股环经股管而突出于股部卵圆窝处者,称为股疝.股 疝多见于中年以上的经产妇女,右侧较多见。 (股管解剖概述和疝的形成) 股管是一个狭长形潜在性间隙,长约1.5cm。股管有上下两口,上口为股环、椭圆形、 直径约1.25cm,为股中隔膜覆盖。股管前界为腹股沟韧带,内界为陷窝韧带,后界为耻 骨梳韧带,外界为股静脉。股管下口为卵圆窝,在耻骨结节外侧约2cm处,是股部阔筋 膜上的椭圆形孔,表面为一层称为筛筋膜的薄膜覆盖。大隐静脉也在此穿过筛筋膜而汇 入股静脉。 由于股管几乎是垂直的,一旦发生股疝,疝内容物直向下坠,而一出卵圆窝后,却 突向前方,形成一转角。加以股环本身狭窄,周围韧带坚韧,极易发生嵌顿,且迅速发 展为绞窄。据统计,股疝的嵌顿率是腹外疝中最高的,达60%,其中半数发展为绞窄性 疝。 [辨病] 1 临床表现 一般疝块不大,呈半球形隆起,位于腹股沟韧带下方,卵圆窝处。症 状轻微,仅在久站、咳嗽或用力时,局部稍有胀坠感,常不为病人注意,特别是肥胖妇 女更易疏忽。由于疝囊颈较狭窄,咳嗽冲击感不太明显。早期易回纳,由于疝囊外有较 多脂肪组织,疝块并不完全消失。 股疝突发嵌顿,引起局部剧烈疼痛,出现急性肠梗阻症状。特别是没有股疝病史的 患者,可掩盖局部症状,导致漏诊。因此,凡急性腹痛病人,特别是妇女,要注意检查 卵圆窝部。 2 诊断和鉴别诊断 根据上述临床表现和体征,股疝的诊断并不困难,但须与下列 疾病鉴别。 2。l 腹股沟疝 主要区别是腹股沟斜疝与直疝都位于腹股沟韧带上方,而股疝则位 于其下方。 2.2 腹股沟淋巴结炎 淋巴结发炎肿大常为椭圆形,多有原发病灶,而股疝为半球 形隆起,嵌顿后伴有阵发腹痛等肠梗阻症状. 2.3 腹股沟部肿瘤 如脂肪瘤和转移性癌等。脂肪瘤的病史较长,移动度较大,质 软无压痛。转移癌则常可找到原发病灶。 [治疗] 股疝因容易发生嵌顿、绞窄,如无禁忌证,均应早期手术治疗;一旦发生嵌顿,应 立即进行紧急手术治疗。 股疝的手术方法很多,常用的有高位修补法(腹股沟韧带上方修补法)和低位修补 法(腹股沟韧带下方修补法)。 脐 疝 腹膜及部分内脏经脐环突出所引起的疝,称为脐疝。临床上分小儿脐疝和成人脐疝 两种。 [病因病机] 小儿脐疝属先天性疝,发病原因有脐部发育不全,脐环未闭;或断脐后脐部的瘢痕 组织薄弱,不够坚固。由于婴儿啼哭、咳嗽或便秘等腹压骤增的情况下,内脏可从脐部 突出而形成脐疝。 成人脐疝多发生于中年肥胖的经产妇女。常见的诱因是妊娠,大网膜脂肪过多、慢 性咳嗽、肝硬化腹水等。疝内容物往往与疝囊壁发生粘连。 [辨病] 小儿脐疝多属易复性疝,嵌顿少见。当啼哭、站立和用劲时,疝部出现肿物,平卧 则消失。一般无其他症状,往往在洗澡、换衣服或无意中发现。 成人脐疝的主要症状是站立或咳嗽时脐部可见半球形疝块,有咳嗽冲击感,平卧可 回纳。常伴有消化不良、腹部不适和隐痛。疝块回纳后可扪及脐部皮下有圆形缺损通入 腹腔.成人脐环一般较小,周围疤痕组织较坚韧,因此,较易嵌顿和发生绞窄.当发生 嵌顿时,可出现急性肠梗阻的症状。 [治疗] 小儿脐疝,尤其是1—2周岁以内的婴儿,由于其生长发育,脐环有自行关闭的可能, 所以多采用非手术疗法。常用贴胶布疗法。方法是先将疝内容物回纳,用一小块纱布垫 住脐部,使疝环处于内陷状态,用双手将两侧腹直肌推向中线,消除脐部张力,用约5cm 宽胶布以一侧腋中线至另一侧腋中线横行贴紧脐部,使脐环变窄,逐渐闭合。胶布条每 隔1—2周更换一次,一般可在半年内痊愈。 小儿脐疝经非手术治疗无效,或2岁以上脐疝脐环直径超过1。5cm的,以及成人脐 疝,一般宜手术治疗。 切 口 疝 切口疝系指发生于腹部手术切口的疝.多见于腹部纵行切口,特别是下腹部正中 切口。 。 [病因病机] 切口疝的发病因素很多,一是术中和术后处理不当,如手术中缝合层次不当,缝合 不密;强行拉拢引起组织撕裂;术后留置引流物过久和切口发生感染。二是术后并发腹 胀,肺部感染而咳嗽增多等,使腹内压增高,使缝线撕脱或组织撕裂,引起切口疝的 发生。 [辨病] 切口疝多发生于手术后几个月内,主要症状是腹壁切口有肿块突出,在站立、行走 或用力时更为明显,平卧时则消失。有时可伴牵拉感、腹胀和消化不良等症状。检查可 发现切口皮下腹壁裂开,但皮肤已愈合,切口疝的腹壁裂口通常较大,甚少发生嵌顿。 [治疗] 主要是手术治疗.若患者年老体弱,不能耐受手术,或有顽固咳嗽,不能控制者可 用弹性绷带包扎。 (预防) . 为了预防切口疝的发生,腹部手术时,应注意以下几点: 1 严格遵守无菌操作,防止切口感染。 2 缝合腹膜时,必须认真细致,不得遗留缺口。 3 腹部引流物在达到引流目的后,应尽早拔除,以免影响伤口愈合。 4 手术后有腹胀、咳嗽等并发症时,应及早处理,以免影响伤口崩裂。 5 对血浆蛋白过低的患者,术前尽可能予以纠正。 此外,对肥胖、有慢性咳嗽的腹部手术病人,或腹部手术切口较大者,术后应常规 使用腹带。 |
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