腹外疝的影像表现

  概述   

腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层离开其正常解剖位置，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而至。

病因：

1、腹壁强度降低：

①某些组织穿过腹壁的部位；

②腹白线因发育不全；

③手术切口愈合不良，外伤及感染，老年、久病等。

2、腹内压增高：慢性咳嗽、排便困难、搬运重物、腹水、妊娠等引起腹内压增高的常见原因。

病理解剖：

典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物及疝外被盖。

按疝的解剖部位分类：

1) 腹股沟疝

2) 股疝

3) 切口疝

4) 脐疝

5) 白线疝

6) 半月疝

7) 闭孔疝

8) 腰疝

9) 造口旁疝等

影像学表现：

1、腹部平片：大多仅能显示疝嵌顿引起的肠梗阻。

2、CT 表现：

（1）依据疝环、疝囊位置确定疝的种类；

（2）通过 CT 多平面重建技术明确疝的大小、计算疝囊疝颈比，明确疝囊与周边组织关系，有助于疝的鉴别；

（3）增强 CT 可显示腹壁下动脉，有助于斜疝与直疝的鉴别，另可明确疝嵌顿情况和肠管血供；

（4）明确疝内容物性质—腹腔脂肪、小肠、大肠、系膜、膀胱等；

（5）继发征象：

a. 肠梗阻—典型表现肠管扩张伴气液平面；

b. 组织坏死—肠壁水肿、脂肪间隙模糊、腹腔积液等；

3、MRI 表现：可清楚显示疝的位置、大小和疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系，因部分患者因急腹症入院检查，且 MRI 禁忌较多、扫描时间长等劣势，所以 MRI 应用较少。

一、腹股沟疝

腹股沟区是指前外下腹壁一个三角形区域，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘与腹直肌外侧缘连线；腹股沟疝是发生于此区域的腹外疝，分为斜疝和直疝，是最常见的腹外疝。

腹股沟区解剖：

1、斜疝：

①是指腹腔脏器从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环，甚至进入阴囊的一类腹股沟疝；

②最常见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的 75～90%，多见于儿童及青年人；

CT 表现：疝囊颈位于腹壁下动脉外侧，伴不同程度腹股沟管扩大，增强和多平面重建可明确显示腹壁下动脉，利于与直疝鉴别，疝囊部分或完全位于耻骨结节内上象限，并可坠入阴囊或大阴唇，嵌顿时引起肠梗阻。

病例分析：

右侧斜疝：同一患者冠状面及横断面，增强 CT 示疝囊颈经腹壁下动脉外侧疝入腹股沟管，腹股沟管及深环扩大，并坠入阴囊内，疝内容物为肠管结构。

2、直疝

①是指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝；

②约占腹股沟疝的 5%，多见于老年人，嵌顿少见；

CT 表现：疝囊颈位于腹壁下动脉内侧，疝囊对位于耻骨结节外上方。

病例分析：

右侧直疝：疝囊颈位于腹壁下动脉内侧，耻骨结节外上方，未进入阴囊。

二、股疝

①是指疝囊经过股环、经股管向卵圆窝突出的疝；

②约占腹外疝的 3～5%，多见于 40 岁以上女性，腹外疝中股疝嵌顿者最多，高达 60%；

CT 表现：疝囊位于股三角区，横断面示疝囊位于耻骨结节外下方，疝囊较大时股静脉受压、外移，冠状面示股三角区肿块填塞、疝囊位于腹股沟韧带后方；

病例分析：

Case 1：患者女，77 岁，腹痛伴肛门停止排气排便 5 天，右下腹股沟区包块。

Case 2 患者女，84 岁，腹痛，右侧腹股沟区包块 1 年。

两例均为右侧股疝嵌顿：肠管由上向下疝入右侧股三角区，疝囊位于股静脉内侧、耻骨结节外下方，股静脉稍受压，腹部肠管扩张积气、积液，伴多发气液平面。

三、切口疝

①发生于腹壁手术切口处的疝，占腹外疝的第三位；

②多见于腹部纵行切口，最常见的切口疝是经腹直肌切口，下腹部多见。

③多有伤口感染和（或）切口裂开史；

CT 表现：腹部手术疤痕区附近见腹腔肠管或脂肪等组织突出形成疝，能清楚显示腹壁缺损位置、大小和疝内容物；

病例分析：

右侧切口疝：腹壁手术疤痕区示两处疝，疝内容物主要为肠管。

四、脐疝

疝囊通过脐环突出的疝称为脐疝。

CT 表现：见腹腔组织经脐环突出形成疝，内容物多为脂肪及小肠，可发生嵌顿。

病例分析：

脐疝：疝内容物为脂肪

五、白线疝

白线疝是指发生于腹壁中线（白线）上的腹外疝，绝大多数在脐上，又称上腹部疝。

CT 表现：脐上剑突下腹壁正中区皮下示脂肪密度或混杂密度肿块，与腹腔相通，疝内容物为腹腔脂肪、肠管或系膜结构，可发生嵌顿。

病例分析

Case 1 患者女，80 岁，剑突下可复性包块 3 年。

白线疝：剑突下腹壁正中区皮下脂肪密度肿块影，与腹腔相通。

六、闭孔疝

①腹腔内容物经闭孔管突出于股三角区者，称为闭孔疝；

②是罕见的腹外疝，约占腹外疝的 0.05～1.4%；

③多引起肠梗阻；

CT 表现：CT 是诊断闭孔疝的金标准，典型表现为耻骨肌肌闭孔肌之间、闭孔内外肌之间的低密度软组织影，常发生嵌顿。

病例分析：

Case 1 患者女，71 岁，右下腹痛。

右侧闭孔疝嵌顿：右侧耻骨肌及闭孔外肌见低密度肿块影，腹腔肠管扩张积气、积液，伴多发气液平面；

七、腰疝

①腰疝是腹腔、腹膜后组织或器官经薄弱区或缺损的腰三角间隙向腰背部皮下、皮下软组织内突出而形成的后腹外侧壁疝；

②临床较少见，又称背疝，约占全部腹外疝的 2%，常见于年老体形消瘦患者；

③解剖特点：可从腰上三角及腰下三角疝出，以腰上三角为多，疝内容物多为腹膜后脂肪和系膜。

CT 表现：腹腔内组织经腰三角间隙薄弱区或缺损区突出形成的肿块影，疝内容物包括肠管、脂肪、系膜或肾脏等，嵌顿少见。

病例分析 ：

Case 1

Case 2

两例均为右侧腰疝（内容物为肠管及脂肪）

八、造口旁疝

①是指与造口有关的一种特殊类型的切口疝，由于各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出所致；

②病因：手术操作不当、造口位置选择不当、腹内压高等；

病例分析：

Case1：患者直肠癌术后，腹壁造瘘。

左侧造口旁疝：左下腹造瘘，造瘘口旁皮下见肠管及腹腔脂肪组织经缺损区突出。

作者：邓之亚