精索静脉曲张

精索静脉曲张
    精索静脉血液滞留，使精索蔓状静脉丛扩张、迂曲和变长，称为精索静脉曲张。临
床表现主要以阴囊区持续的牵拉、坠胀感和钝性隐痛为主，站立及行走时尤为明显，平
卧休息后可减轻。此外，常伴有神经衰弱症状，并可引起阳痿、早泄、不育等。但实际
上真正有症状表现的精索静脉曲张不到35％。发病率约10％一工5％，多见于青壮年。本
病多发生在左侧。
  根据本病的主要临床表现，其属于中医“筋瘤”范畴。如《灵枢。刺节真邪》云：
“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下
留于睾，血道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能。”“有所疾前筋，筋曲不得伸，邪
气居其间而不反，发于筋瘤。”
  [病因病机]
  本病总的病因病机为肝肾亏虚，瘀血凝滞，络脉阻塞。具体分述如下：
  1  肝气郁滞  恼怒不解，郁怒不休，情志失畅，肝气郁滞，气滞则血瘀，气血阻涩，
肝脉不畅，发为筋瘤．
    2  湿热下注  嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿食物，脾胃内伤，蕴生湿热；或外感湿热之
邪，湿热下注，阻滞经络，经络不畅，而生筋瘤．
  3  血瘀阻络  长期举重担物，久站久行，筋脉受伤，致肝络瘀滞，脉络因而暴露、
弯曲，发为本病．
    4  肝肾虚损  素体肝肾不足，或房室不节，肾精亏耗，精血同源，精不生血，肝血
亦虚，肝肾亏损则筋脉失养，加以劳作过力，怒伤筋脉，形成本病。

    5  气虚下陷  饮食不节，损伤脾胃，或素体气虚，气虚无以推动血运，血脉流动不
畅，乃发筋瘤。
    本病一般都发生在左侧．西医学认为，左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，左肾静
脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间，左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，这些解剖结
构都使左侧精索内静脉易受压而引起血液回流阻力增加。左精索内静脉进入左肾静脉的
入口处有办膜防止逆流，如静脉办发育不全，静脉丛臂的平滑肌或弹力纤维薄弱，容易
弓[起精索静脉曲张。腹膜后肿瘤压迫精索内静脉，癌栓充塞肾静脉，使血液回流受阻，也
可导致精索静脉曲张。
  [辨病]
  1  临床表现
  1．1  症状  病变轻者可无明显症状。主要症状是站立较久、行走过多或重体力劳动
时出现阴囊下坠和胀痛，休息、平卧后症状消失。
    青春期患者，由于精索静脉扩张瘀血，可影响生育，男性不育患者中约有14％有精
索静脉曲张。
    1．2  体征  局部检查  病人取站立位，可见病侧阴囊松弛下垂，触诊时曲张静脉似
蚯蚓团块，严重时阴囊皮肤和大腿内侧浅静脉均有扩张。改平卧位时，曲张静脉随即缩
小或消失。轻度患者体征不明显，可嘱患者取站立位用力屏气，增加腹压，血液回流受
阻，使曲张静脉显现。
    2  诊断要点
    2。1  阴囊部坠胀不适，站立过久及行走劳累后加重，平卧休息后减轻。
    2。2  站立检查，病人患侧阴囊较对侧增大延长，睾丸略下垂，可见蚯蚓状曲张静
脉团。
    2．3  可伴有神经衰弱或性机能障碍等症。
    2．4  多普勒超声检查、红外线成像技术、同位素血池扫描及精索内静脉造影可进一
步明确诊断。如合并不育者，应做精液检查。
    3  鉴别诊断
    阴囊血肿  阴囊血肿肿胀伴有皮色紫暗或有瘀斑，无精索静脉曲张，结合病史不难
鉴别。    、
    [辨证]
    1  肝气郁滞证  阴囊坠胀或有隐痛，局部青筋暴露，状若蚯蚓，情绪不稳时加重。
伴精神抑郁，心烦易躁，舌质暗红，苔薄白，脉弦。
    2  湿热下注证  精索静脉曲张如蚯蚓状，精索粗肿，灼热疼痛，阴囊微有红肿。伴
小便黄赤灼热，大便粘滞，舌苔黄腻，脉弦滑数。
    3  血瘀阻络证  阴囊坠胀隐痛持久不减，或牵及少腹、会阴、腹股沟，阴囊肿物渐
大，青筋暴露，状若蚯蚓。舌质暗有瘀点或瘀斑，脉沉弦或细涩。
    4  肝肾虚损证  阴囊坠胀或隐痛，或牵及少腹、会阴，局部青筋暴露，状若蚯蚓，
久立久行加重，平卧休息减轻。伴神疲体倦，头晕乏力，腰膝酸痛，或阳痿早泄，畏寒
肢冷，舌质淡红，脉沉弱。
    5  气虚下陷证  阴囊坠胀，遇劳加重，休息减轻。伴神疲乏力，气短懒言，纳呆便

溏，舌淡红，脉缓无力。
    (治疗}
    1  内治法
    1。1  辨证论治    ’
    1．1．工  肝气郁滞证  治宜疏肝理气，化瘀通络。方选柴胡疏肝散加玄胡、路路通。
偏于寒滞者，加橘核、小茴香；偏于湿热者，加茵陈、黄柏；瘀甚，加乳香、没药、土
鳖虫。
    1．1．2  湿热下注证  治宜清热利湿，通络止痛。方选龙胆泻肝汤加泽兰、虎杖、丹
皮、赤芍。
    1。1．3  血瘀阻络证  治宜活血化瘀，通络止痛。方选桃红四物汤合失笑散加橘核、
川牛膝、水蛭粉(冲)。阴囊肿物明显，加莪术、地鳖虫。
    1．1．4  肝肾虚损证  治宜补益肝肾，温阳通络。方选右归丸合二仙汤加路路通、王
不留行、丹参。疼痛明显者，加玄胡、乌药，阴囊肿物明显，加橘核、莪术、土鳖虫。
    1．工．5  气虚下陷证  治宜益气升阳，化瘀通络。方选补中益气汤加水蛭粉、丹参。
    1。2  成药、验方
    1．2．1  茵陈30g，佛手、荔枝核、黄皮核、萆薢、灯笼草各18g，川楝子15g，青皮
12g。水煎服。用于湿热下注证．
、  1．2。2  三棱、莪术、荔枝核各18g，青皮15g，川栋子、土鳖、黄皮核、台乌药、炙
甘草各12g。水煎服。用于劳伤瘀阻证。
    1。2。3  黄芪30g，路路通20g，仙茅18g，皂角刺、乌药各12g，炮山甲、九香虫各
lOg，蜈蚣2条。水煎服。用于脾肾虚气血瘀滞证。
  2  外治法    ．
  2．1  阴囊托带悬吊  嘱患者用阴囊托带将阴囊托起和固定；若感不便，可穿弹力三
角裤。坚持使用，有助精索静脉血回流，减轻症状。
  2。2  药物局部熏洗  黄芪30g，鸡血藤30g，小茴香lOg，丹参30g，红花lOg，羌
活lOg。水煎，熏洗局部，每次30分钟，每日2次，每1剂药可用2—3天．
  3  手术治疗  症状较重和精索静脉曲张伴有精子异常的男性不育患者，应行手术
治疗。
  手术原则是下腹部切口，在腹膜后内环上方高位结扎和切断精索内静脉。如静脉曲
张严重，则应作腹股沟切口，除高位结扎精索内静脉外，尚需切除阴囊内的部分扩张静
脉。也可采用精索内静脉与腹壁深静脉吻合分流或经股静脉插入导管行精索内静脉栓塞。
也有通过腹腔镜进行一侧或双侧精索内静脉结扎，手术创伤很小。
  [预防与护理]
  1  不宜进行剧烈运动及重体力劳动，防止腹压增高。
  2  性生活不要过频，可经常穿紧身内裤，以防阴囊下坠。
  3  保持情志舒畅，避免暴怒伤肝。
  4  勿食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。
  (古籍选粹)
  《外科秘录．筋瘤骨瘤石瘤》  筋瘤者，乃筋结成于体上也．初起之时必然细小，按

    之乃筋也。筋畜则屈，屈久成瘤，而渐大矣。然虽渐大，亦不甚大也。固是筋瘤，亦无
    大害，竟可以不治置之。若至大时，妄用刀针，往往伤筋，反致死亡。故筋瘤忌割也。必
    要割去，亦宜于初生之日，以芫花煮细扣线系之，日久自落。因线系而筋不能长大。或
    可用利刀割断，‘辄用止血生肌之药敷之，可居安全。倘初生根大，难用线系，万不可轻
    试利刀割断也。
    [现代研究]
    工  精索静脉曲张导致男性不育症的机理研究  精索静脉曲张与男性不言之间的关
    系，早在1800年就被发现。在1937年Wilhem等发现精索静脉曲张病人可影响精子的发
    生，使精于数量减少，精子活动率低下。到1952年Tulloch报道精索静脉曲张手术治疗，    ．
    使一名无精子症的病人恢复了生育力。此后，人们才开始认识到精索静脉曲张与不育症
    之间有着密切的关系。由于精索静脉曲张引起睾丸瘀血，使睾丸缺血缺氧，不仅睾丸营
    养障碍，还产生毒素如类固醇、儿茶酚胺等，损害睾丸造精功能，又因郁血，使睾丸温
    度升高2℃左右，影响精于的生成；睾丸郁血还使前列腺素增高，使精子活动率下降；精
    索静脉曲张还可使睾丸软小，破坏睾丸实质，不仅影响生精，还使性激素的分泌下降，引
    起性功能障碍；两侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，使一侧精索静脉曲张也会引起
    对侧睾丸的生精功能减弱。由此，导致男性不育。
    2  精索静脉曲张导致男性不育症的中医药治疗  近年来，随着中医男性学的发展，
    应用中医中药及中西医结合的方法治疗精索静脉曲张引起不育，取得了良好的效果，使
    25％一80％的病人精液质量提高，使30％一60％的病人获得了生育的能力。如陈晓平分
    为肾虚精亏、痰瘀互结、湿热下注和肝寒气虚4个证型进行辨证论治，取得了较好疗效。
    贾彦波自拟益通夏号(生熟地、泽兰、益母草、川牛膝、鹿角霜、肉苁蓉、鸡血藤各15g，
    杜仲、丹皮各12g，丹参30g，川芎15g，生甘草3g)，精液异常，加菟丝子20g，紫河车
    15g；精子活动率低，加淫羊藿20g，黄芪15g；有脓细胞，加土茯苓30g，萆薢15g，黄
    芪15g；少腹抽痛，加乌药9g，小茴、玄胡各12g，橘核9g。治疗42例，痊愈15例，好
    转24例，无效3例。戚广崇用通精煎(紫丹参、莪术、川牛膝各15g，柴胡10g，生牡
    蛎30g，生黄芪20g)加减，3个月为1疗程。治疗102例，生育39例，好转38例，无
    效25例，总有效率，75．49％。’
    3  手术方法改进的研究  精索静脉曲张的手术方法，一般采用经后腹膜精索高位结
    扎及经腹股沟管精索内静脉高位结扎，由于易遗漏结扎分支静脉，手术失败率为0．2％一
    2。5％不等．熊汝成等从1983年2月起，采用精索内静脉与大隐静脉吻合术治疗，其优
    点有；①能使郁积于阴囊蔓状静脉丛内的血液经大隐静脉通畅地回流；②由于高位分离
    精索内静脉，此处的动静脉易于鉴别不致误伤；⑧因精索内静脉结扎的部位较高，杜绝
    了复发的可能性。
    [述评]
    一般而言，精索静脉曲张对人体健康并不构成大的危害，但因其与男性不育症的发
    病有着一定的关系，逐渐引起医学界的重视。中医认为本病的发病机制为肝肾亏虚、瘀
    血凝滞、络脉阻塞，进一步可引起少精、弱精、死精而造成男性不育症。西医治疗以手
    术为主，中医强调辨证论治，多以活血化瘀、益精通精为治疗原则。手术治疗合并中药
    治疗精索静脉曲张引起的男性不育，从报道的文献看，比单纯手术或单纯中药治疗效果

为好，值得临床推广应用。