精索静脉曲张不育

       精索静脉曲张是男子不育症中最常见原因，男子不育症 患者发病率可达21％一39％，对于精索静脉曲张合并不育症之患者一般均主张手术治疗。 本病为精索静脉蔓丛发生扩张，伸长、迂曲。多发于20一 30岁之成年人，多数在左侧。其主要原因是左侧精索内静脉长而无瓣膜，且垂直进入肾静脉，血流受阻较大之缘故。本病也可继发于肾肿瘤、肾积水等病，这种继发症，临床上称为症状性精索静脉曲张。祖国医学虽无精索静脉曲张病名，但从其临床表现来看， 应属“筋瘤”、“筋疝”和“无子”范围。其病因病机多属肝血亏虚、肾气不足，脉络失于漏养；或久立之入，寒湿聚滞， 气血失畅，疯血阻络，致使精索静脉状如蚯蚓，阴囊坠胀不适，甚则睾丸或少腹部抽痛。本病之形成常可影响精子的产生，造成男性不育，中医治以化瘀通络法为主。
　　 (一)临床表现 根据精索静脉曲张程度，临床的局部表现可分三级：
　　 1级是不能在阴囊部模到曲张的精索静脉，只是在站立、屏气、咳嗽或加大腹压情况下才会出现；
　　 2级是可以摸到，外观不明显，在屏气或加大腹压时才能见到；
　　 3级是不仅容易摸到，而且可以清楚地看见蔓状之曲张静脉团。
　　 本病的临床表现为阴囊坠胀不适，睾丸或少腹抽痛，站立或劳累后加重，平卧或休息时减轻，站立时阴囊肿大且下垂，皮肤松驰，可见静脉丛扩张、弯曲、伸长。触诊时可们 及蚯蚓状曲张静脉团，平卧后曲张之静脉瘤缩小或消失，不消失者应考虑继发性精索静脉曲张，须进一步检查。严重者常伴有体倦乏力，头晕目眩，腰酸，阴囊湿冷，或阳萎早泄等。实验室检查可见精子数目减少，活力降低，形态不成熟； 睾丸活检发现精子生成区排列不整，曲细精管管腔内胚细胞发育不良等。
　　 (二)辨证要点 精索静脉曲张是引起男子不育症之常见原因，属中医 “筋瘤”范围，其因多为先天不足肝肾两虚，血行不畅，瘀血聚滞脉络，外肾(睾丸)失于营养，致生精不足，故不能生育。《灵枢·刺节真邪》篇云：“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃不 留于睾，血道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能。”又云：“有所疾前筋，筋曲不得伸，邪气居其间而不反，发于筋瘤。” 故祖国医学认为：或肝肾不足，外感寒湿，气滞血瘀；或长 途跋涉，筋脉受伤，肝络瘀滞；或湿热下注，聚积络道，筋脉失濡，皆可导致本病。现代医学认为，精索静脉瓣膜先天性缺陷或功能不全，是本病发生的主要原因，由于精索静脉血液郁结而使睾丸缺氧和组织破坏，以致睾丸曲细精管基主膜增厚，睾丸间质细胞增生，睾丸体积缩小，使氧和二氧化碳等气体的扩散受阻，影响了曲细精管的生精功能，造成生精不全和生精障碍。
　　 另外， 腹膜后恶性肿瘤可压迫精索内静脉，妨碍血液回流；肾细胞癌除肿瘤本身可压迫该血管外，肾静脉还可被癌栓阻塞，如累及左精索内静脉开口，均可引起精索静脉曲张，名为症状性精索静脉曲张。严重的精索静脉曲张，对生育能力有直接影响，或因静脉丛瘀胀、充盈，阴囊局部温度增高，使曲细精管精子生成形成障碍；或因睾丸内供血含氧量降低。左肾静脉内抑制精子生成的有毒代谢物质，返流精索内静脉，从而抑制精子生成，影响精子数量质量，降低生育能力。《医林改错》云：青筋暴露非筋也，现于皮肤者血管也，血管青者，内有瘀血也。”故对本病之治疗当以活血化瘀为主。本病因有阴囊肿胀，应与“阴囊血肿”相鉴别：阴囊血肿之 肿胀为局部弥漫性，皮色紫暗有瘀斑，不能扪及曲张的静脉， 便于鉴别。
　　 (四)体会与讨论
　　 1．精索静脉曲张患者局部有青筋暴露，有些人还有局部胀痛、下坠等症状，笔者治疗此症三个类型的验方，均以活血化瘀为主，临床治疗取得一定效果。方中丹参、当归、王 不留行；红花、川牛膝、炙甲珠；路路通、赤芍、延胡索等均属活血化痰药物，据药理研究表明，绝大多数活血化瘀药 物对缺血、缺氧有保护作用，其机理有待进一步研究。
　　 2．精索静脉曲张合并不育症是一种慢性病，长期服用汤剂患者颇感不便，另外手术后精液改善也需较长时间，在临床上视情况也可把汤剂制成丸剂，并配合食疗方，以方便患者服用。
　　 3．精索静脉曲张一般通过病者主诉之症状及局部体征而作出诊断，因而主观性较强，尤其对隐匿性精索静脉曲张之诊断较为困难，故须应用仪器配合检测，如热象图、超声、同位素扫描、精索静脉造影等。如采用多普勒超声仪检查精索静脉曲张之患者，可以从分度标准曲线来区别曲张之程度，并可发现隐匿性精索静脉曲张。
　　 4．精索静脉曲张不育症，手术疗法可有50％一80％的精子质量改善率，30％一55％的受孕率，但也有相当高的失败率。非手术疗法中丙酸睾丸酮、绒毛膜促进腺激素、甲状腺素、维生素A及E、精氨酸、麦冬氨酸等药物对恢复生精功能有一定帮助。
　　 5．性生活要有规律，避免过度的性生活。手术治疗者，术后至少停止房事1个月，以防性器管充血加重。
　　 6．避免剧烈运动和强力劳动，以防腹压升高；忌食辛辣 刺激食物，保持大便畅通，以防压迫精索静脉回流。
　　 7．此症患者尚须注意：不宜长期穿紧身裤，用阴囊托，因 虽可减轻疼痛症状，然阴囊不易散热，局部温升高，不利于 造精。