内 痔

 内    痔
    生于肛门齿线上方，粘膜下的痔上静脉丛发生扩大和曲张所形成柔软的静脉团。好
发于肛门左中、右前、右后的位置，即截石位的3、7、11点处，通常称为母痔，其余部
位发生的痔，则称为子痔。
    [辨病]
    1临床表现
    1．1  症状  内痔初起时，症状不明显，仅在体格检查时才被发现。但随着痔核逐渐
增大，症状亦会逐渐加重。临床常见的症状有：便血，脱出，疼痛，分泌粘液，便秘等。
    1。1．1  便血  是最常见的症状，多见于一、二期内痔，当排粪便时和排粪后出血，
不排粪时不出血，常是间歇性，无痛性出血，血色鲜红，有时血染便纸，有时滴血，有
时呈喷射状出血。由于经常或多量出血，可引起严重贫血。
    1。1．2  脱出  多见于二、三期内痔，有的是工个或2个痔核脱出，有的全部痔核并
带中间粘膜一齐脱出。轻者仅在排粪时脱出，排粪后脱出物可自行复位。重者除排粪时
脱出外，凡用力、行走、下蹲、咳嗽、喷嚏时也可脱出，脱出物需用手还纳，或卧床休
息方能缩回。
    1。1。3  疼痛  内痔一般不觉疼痛，有时感觉肛门部坠胀，排粪时感觉不适，若内痔
发生血栓形成，或脱出后未及时复位发生嵌顿，可产生剧烈疼痛．
    1．1。4  分泌粘液  直肠粘膜受痔核刺激，分泌物增多；因括约肌松弛，常有分泌物
由肛门流出，污染内裤。在内痔脱出时，则分泌物更多。
    1．1．5  便秘  有的病人惧怕排粪时出血、脱出、疼痛，不敢正常排便，久忍大便，
粪便于硬，更增加丁排便的困难，导致习惯性便秘。
    1．2  局部检查  肛门镜检查，可见齿线上方粘膜隆起充血。吸肛器检查，玻璃罩内
可见脱出的痔核(除初期内痔不易吸出外)，中、晚期内痔患者在增加腹压或大便时，即
可见到内痔脱出。
    2  诊断要点
    2．1  有典型的便血(便中带血、滴血或射血)症状，血色鲜红。
    2．2  大便或下蹲时，肛内有肿物脱出，便毕起立可自行缩回肛内。或用手还纳．
    2．3  肛门镜检查，在齿线上方可见直肠粘膜呈结节状隆起、充血，右前、右后、左
侧三处尤为明显，有时可见粘膜表面糜烂及活动性出血点。
    2．4  如肿物脱出勒于肛外，可致剧烈疼痛、糜烂及坏死，甚至出现畏寒发热症状。
    3  鉴别诊断
    3。1  直肠息肉  常见于儿童，脱出肿块为肉红色，有蒂，质坚实，多为单个，容易
出血，每次排粪都有血液，不与粪相混，或附在粪便表面，血色鲜红，量不多，混有粘
液，有时也可忽然大量出血。
    3，2  肛乳头肥大  位于齿线上，常呈锥形或有蒂，质较硬，表面为肛管上皮覆盖，

质较硬，色灰白，不出血。
    3．3  肛裂  大便时肛门疼痛，便结时尤甚，出血与肛门疼痛相对应，在截石位6点
或12点肛管部位可见到裂口。
    3．4  直肠粘膜脱垂  脱出粘膜成环形，表面平滑，有由肛门向外的放射状纵沟，无
静脉曲张，有粘液渗出，一般不出血。
    3。5  肠出血  血色暗红，与粪便相混或脓血便，带有粘液，大便次数增多，一般伴
有发热、腹痛等全身症状，化验检查可以协助鉴别。
    3。6  直肠癌  常误诊为痔，延误治疗，应引起注意。形状不整齐，表面不平，质坚
硬，且有溃疡面，容易出血，分泌物增多，气味奇臭，肛门坠胀，病理切片可以确诊。
    [辨证]
    1  分期
    1．1  一期(初期)内痔  痔核较小，质柔软，其色鲜红，大便时痔核不脱出肛外，
无疼痛，排便时可见便中带血，滴血或射血。肛门镜检查，在齿线上方可见粘膜呈结节
状突起。
    1。2  二期(中期)内痔  痔核较大，大便时痔核脱出肛外，便后能自行回纳，排便
时间歇性便中带血、滴血或射血。
    1．3  三期(晚期)内痔  痔核更大，有的表面微带灰白色，大便时脱出肛外，甚至
行走、咳嗽、喷嚏，或劳累、下蹲也可脱出，不能自行回纳，必须用手推回，或卧床休
息，热敷方能回纳。
    1．4  嵌顿性内痔  内痔脱出肛外，未及时还纳发生嵌顿，可致糜烂、坏死、肿痛加
剧，甚至出现畏寒发热等全身症状，白细胞增高。
    2  辨出血
    2。1  实证  《见闻录》云：“色如烟尘者，湿也；鲜红者，热也。”故风挟热者，下血
鲜红，或便前便后，或量多量少，或如射如滴；湿热下注者，其血色污浊，苔黄或腻，脉
弦滑。
    2。2  虚证  下血色清而淡，或晦而不鲜，面色少华，神疲倦怠，舌质淡，脉细或弱。
    3  辨脱出
    3．1  气虚  痔核脱出不纳，肛门有下坠感，气短懒言，食少乏力，舌质淡红，脉弱
无力。
    3．2  血虚  痔核脱出，便血量多色清，头晕目眩，面色咣白，心悸，唇舌色淡，脉
细。
    4  辨肿胀痒痛  此证多以实证为主，证见痔核脱出嵌顿，表面色黯糜烂，有粘液渗
出，全身有发热不适，口干，便秘，小便短赤，苔黄，脉数。
  5  辨便秘
  5．1  实证  腹胀满疼痛，拒按，口干，嗳气，心烦，苔黄燥，脉数实。
  5．2  虚证  腹胀满喜按，头晕眼花，心悸汗出，咽干唇白，舌质淡，苔中剥，脉细
数．
    [治疗]
    对内痔的治疗，可分为内治、外治和手术三种。临床只要针对不同情况选择应用，就

能获得满意疗效．在具体应用时，可只用其中一种方法治疗，也可二种或三种治疗方法
合用。如果内痔没有临床症状，一般就不需进行治疗。
    1  内治法  本法适用于一、二期内痔，或内痔嵌顿伴有继发感染，或年老体弱，或
内痔兼有其他严重慢性疾病不宜手术者．临床可针对患者不同症状进行辨证施治。
    1。1  出血  实证宜清热凉血祛风，用凉血地黄汤加减。若为湿热下注者，宜清利湿
热，用脏连丸加减。虚证宜养心健脾、益气补血，用归脾汤或十全大补汤．
    1．2  脱出  气虚宜补气升提，用补中益气汤。血虚宜补血养血，用四物汤加味。
    1．3  肿胀痒痛  宜清热祛风，除湿活血，用止痛如神汤。
    1．4  便秘  实证宜通脏泻热，用大承气汤。虚证宜润肠通便，用五仁丸、润肠汤。
    2  外治法  适用于各期内痔及内痔嵌顿、肿痛、出血等证，常用的有熏洗法、外敷
法及塞药法等。
    2。1  熏洗法  以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药汁乘热敷患处，冷则更换。
具有消肿止痛、收湿止痒等作用。常用五倍子汤、苦参汤。或大黄、威灵仙、艾叶、明
矾、冰片(后入)，煎水乘热熏洗坐浴。
    2．2  外敷法  以药物敷患处，可起消肿止痛、止血生肌作用。如如意金黄膏、三黄
膏、九华膏等，或将药物制成栓剂，塞于肛内，其效更为满意。如消痔栓、九华栓等．
    2．3  针刺法  针刺穴位，可减轻临床症状，如出血、疼痛等．如能坚持较长时间的
治疗，甚至还能使部分内痔缩小。若加艾灸，或电针治疗，临床效果就会更好。
    2。4  枯痔钉疗法  适用于各期内痔，尤其对一、二期内痔效果较好．枯痔钉插入痔
核内，逐渐变软直至溶化，使局部组织产生无菌性炎症，引起纤维组织增生，痔块缩小，
达到治愈的目的。临床常用的有有砒和无砒枯痔钉二种。有砒枯痔钉毒性较大，易致砒
中毒，故目前已很少使用。
    操作方法：术前嘱病人排空大便，或灌肠一次，然后取侧卧位或截石位，充分暴露
肛门，将内痔牵出肛外，并以左手食、中指拉紧，固定，常规消毒，右手拇、食指捏住
枯痔钉的尾段，距齿线上0．3一O。5cm处，沿直肠纵轴成25—35。方向行旋转插入痔粘膜
下痔核中心，一般深约lcm，插钉多少视痔核大小而定，一般每痔一次插入4—6根，间
距0。3,--~0。5cm，剪去多余的药钉，但应使钉外露lmm，才能保持固定和防止插口出血，
然后将痔核推回肛内，同时塞入黄连膏，约7天左右痔核萎缩脱落，伤口逐渐愈合。
    3  手术疗法
    3．1  内痔注射法  这是目前治疗内痔的常用方法，适用于各期内痔，尤其对一、二
期内痔效果更好。使用时，就是将药液注入痔粘膜下层之内、曲张静脉之外，使淋巴凝
固引起轻度化学性炎性反应，进一步促使结缔组织增生，阻塞曲张静脉，使痔核硬化萎
缩，或坏死脱落。临床常用的注射剂有硬化剂(5％石炭酸甘油，5％鱼肝油酸钠，4％一
6％明矾注射液，消痔灵等)和坏死剂(如枯脱油、新六号枯痔液等)两大类。
    3．1．1  硬化萎缩注射  病人侧卧，一般不用麻醉，在肛门镜直视下，局部常规消毒，
以皮试针筒(25号针头)抽取5％石炭酸甘油，或4％一6％明矾液，于痔核上距齿线
0．5cm处的粘膜下层，针头斜向工5。进行注射，每个痔核注射0．3—0。5ml，总量不超过
lml。一般每次注射不超过3个痔核。注射后当天避免过多活动，并不宜排便。相隔7天
后再进行第二次注射，一般需要3—4次治疗。据临床观察，对止血效果尤为明显。但注

射时进针深浅更要适当，过浅易致粘膜溃烂，过深则会引起肌层组织发生硬化。
    3。1．2  消痔灵注射  取侧卧位或截石位，肛门部常规消毒后，在腰俞穴麻醉或局部
麻醉下，在肛门镜下，将内痔暴露出肛门外，检查内痔的部位、数目，并作直肠指检，确
定母痔区有无动脉搏动，用不同浓度的消痔灵液，分四步注射：第一步是痔上动脉区注
射，用工：工浓度(即消痔灵液用1％普鲁卡因液稀释1倍)，一般注射1~--2ml。第二步
痔区粘膜下层注射，用2：工浓度，在痔核中部进针，刺入粘膜下层后成扇形注射，使药
液尽量充满粘膜下层血管丛中，注入药量多少的标志，以痔核弥漫肿胀为度，一般注射
3~5ml。第三步痔区粘膜固有层注射，当第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空
感，可作为针尖退到粘膜肌板上的标志。注药后，粘膜呈水泡状，一般注药l~2ml。第
四步洞状静脉区注射，用工：工浓度，在齿线上0．1cm处进针，刺入痔体的斜上方0．5一
lcm，成扇形注射，一般注药1—3ml。一次注射总量15~30ml。注射完毕，肛门内放入
九华膏纱条，外盖纱布，胶布固定。
    3．1。3  坏死枯脱注射  病人取侧卧位，在腰俞麻醉或局部麻醉下，使肛门部充分暴
露，常规消毒9用蚊式止血钳于齿线上方将痔核夹住一部分拉出固定，右手将盛有枯痔
注射液的注射器，在齿线上0．3—0．5cm处，刺入痔核粘膜下层，缓缓将药液由低到高，
呈柱状注入痔核内，用量工一5ml，以痔核稍膨大变为灰白色为度。以此逐个全部注射完
毕，将痔核推回肛内，并上以枣核型九华膏纱条，纱布覆盖，胶布固定。
    注意事项：注射时，不能将药液注入肌层及外痔区，以免发生坏死肿痛；进针后应
先作回血试验，且注药宜缓慢进行；注意勿使药液注入外痔区，或注射位置过低使药液
向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛；注射痔核时，宜先小后大，以免影响操作，遗
漏痔核；注射当天不宜大便，便时内痔脱出应及时还纳。
    3．2  结扎疗法  结扎疗法治疗痔疮，早在宋代《太平圣惠方》中就有记载：“用蜘蛛
丝缠系，痔不觉自落。”嗣后《外科正宗>>、《医宗金鉴》等古典医籍都有关于结扎疗法治
痔的记载。所谓结扎疗法，就是利用丝线或药线结扎痔核根部，阻断痔核的血流，造成
组织缺血坏死脱落，再经创面组织之修复而达到治疗目的。本法适应症广泛，操作简单，
近期和远期疗效都比较理想，是目前临床治疗内痔使用最为广泛的一种治疗方法。常用
的有单纯结扎法、分段结扎法和胶圈套扎法等。
    3．2．1  单纯结扎法  适用于二、三期内痔，对纤维肿型内痔更为适宜。
    操作方法：病人取侧卧位或截石位，在局部麻醉或腰俞麻醉下，常规消毒，先行扩
肛，使痔核充分暴露，再用止血钳将内痔基底部夹紧，并在齿线下方剪一小口，用丝线
在止血钳下方剪口处结扎；或在止血钳下方基底部，用圆针、丝线贯穿作“8”字形结扎，
再用弯止血钳挤压被结扎的痔核(亦可在被结扎的痔核内注射6％明矾液，或消痔灵液，
然后再钳夹挤压，以加速痔核的坏死)，剪除部分已结扎的痔核(一般不超过痔核的1／
2)，肛内上九华膏纱条，纱布覆盖，胶布固定。
  3。2．2  分段结扎法  适用于环状内痔。
  操作方法：将环状内痔人为分成为几个痔核，在所划分的痔与痔之间的分界线处，用
两把止血钳夹起粘膜，于中间剪开，上至痔核顶端，下至齿线．用同样方法处理其他几
个痔核分界处。最后用止血钳夹住被分离出来的痔核基底部，用丝线圆针在止血钳下方
贯穿作“8”字形结扎。用同样方法处理其他痔核。

    注意事项：作贯穿结扎时，缝针不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌肉层坏死或并
发肛周脓肿；结扎术后当天不宜大便，如便后痔核脱出时，应立即将痔核送回肛内，以
免发生水肿，加剧疼痛；结扎后7天左右，为痔核坏死脱落阶段，嘱病人减少活动，大
便时不宜用力努挣，以免术后发生大出血。
    3。2．3  胶圈套扎法  适用于各期内痔，特别是二、三期内痔及混合痔的内痔部分。
它是结扎法的进一步发展，具有操作简单，痛苦小的优点。就是利用特别的套扎器或止
血钳，将具有较强弹性的胶圈或胶环套入内痔的基底部，从而阻断痔的血运，使之产生
缺血、坏死、脱落，遗留创面逐渐修复而愈。
    (1)套扎器套扎  常规消毒后，在斜面肛门镜下暴露内痔后，套扎圆筒对准将要套
扎的内痔上，借助套扎器的负压作用，将内痔吸入套扎圆筒内，同时扣动扳手将胶圈推
出，套在内痔基底部，手术即告完毕。
    (2)止血钳套扎  局部消毒，局麻，待肛门松弛痔核暴露后，用套有胶圈的止血钳，
沿直肠壁纵行垂直，距齿线上5mm处将痔核基底部夹住，从齿线起向上剪口3—5mm，再
用另一把止血钳拉长胶圈绕过痔核上端，将胶圈套扎在痔核的基底部的剪口内，再向痔
核中心注入复方明矾液，以痔核膨胀变为灰白色为度，除去止血钳。术毕将痔核送回肛
内，并上枣核型九华膏药条，外盖纱布、胶布固定。
    注意事项：套扎后当日不宜大便，以防内痔脱出嵌顿水肿，并保持大便通畅，防止
因便秘努挣造成胶圈滑脱。使用的胶圈，套扎前应仔细检查，看有无弹性、老化、裂痕，
且胶圈不宜高压高温消毒，或长期浸泡，以免丧失弹性。凡分次套扎的，应选择较大的
母痔或正在出血的内痔。套扎后7-11天内为痔核坏死脱落阶段，在此期间应避免剧烈
活动和便秘，以防引起大出血。