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一、痔疮的发病机制及分类 痔疮其发病机制目前有两种主流学说，其一就是直肠肛管静脉丛曲张所致，其二是肛垫下移引起。临床工作中发现，两种理论学说都在患者身上有表现。痔疮根据病情的轻重及累及的静脉丛范围可分为外痔、内痔及混合痔。仅累及外痔静脉丛为外痔，仅累及内痔静脉丛者为内痔，同时累及内外痔静脉丛者为混合痔。 二、易患因素 长期便秘、长期腹泻、喜食辛辣食物及常饮酒、长期坐位等。 三、临床表现 痔疮的两个临床症状主要表现为：无痛性便血加便时肛门痔块脱出。便血为鲜血，可表现为便表或便纸带血、滴血、喷血，量大者血流如注。 四、 分期 痔疮可分为四期： 一期痔仅仅有便血，无包括脱出； 二期痔便血及便时包括脱出，但便后痔块能自行还纳； 三期痔表现为便血及便时包括脱出，便后痔块能自行还纳，需手推还纳； 四期痔表现为便血及便时包括脱出，以痔块脱出位主要症状，便后痔块手推亦不能还纳，或还纳后走路、咳嗽等情况下自行脱出。 痔疮一般情况下无疼痛，但血栓性外痔、炎性外痔、混合痔嵌顿时可以伴疼痛，甚至疼痛剧烈。 五、治疗原则 一、二期痔疮可以保守治疗；三、四期痔疮及便血严重的一、二期痔疮则需手术治疗。 六、预防 主要针对痔疮的易患因素，养成良好的饮食习惯及排便习惯，多吃新鲜的水果、蔬菜，多吃粗纤维食物，增加大便量，保证每日排便，避免长期便秘，水果以香蕉、火龙果、猕猴桃、苹果等为主，桂圆、荔枝等易上火的水果少吃。尽量少吃辛辣食物、少饮酒，避免长期肠道刺激致长期腹泻；避免久站、久坐，坐位超过1小时后可适当活动一下，或做几次提肛运动；避免长时间如厕，排便时不看报纸杂志、手机等，尽量将排便时间控制在5分钟之内。 内痔的外治法
1.熏洗各期内痔均可以药物加水煮沸，先熏后洗。常用方为五倍子汤或苦参汤，或选用芒硝、金银花、连翘、苦参、地榆、马齿苋、川椒等1～2味煎水熏洗。熏洗可起活血消肿，清热止痛，收敛止痒的作用。
2.外敷内痔后期，痔核表面糜烂渗液，暂时不能手术者，可先用上法熏洗患部，然后用五倍子散、消痔散加枯矾粉外敷。外敷具有清热消肿，止痛收敛止血的作用，可使痔核缩小，溃面愈合。
3.塞药I、Ⅱ、Ⅲ期内痔及内痔手术后不便敷药者，可把药物做成膏或栓，塞人肛内，达到清热消肿，镇痛止血的目的。塞药可选用九华膏、紫草膏等。
4.枯痔法
以药条或药钉插入痔核内，使痔枯干坏死，脱落而愈。现一般采用无砒药钉如七仙条、二黄枯痔钉等。
适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，内外痔的内痔部分。
禁忌证：兼有各种急性病、严重的慢性病、肛门直肠急性发炎、腹泻、恶性肿瘤、出血患者，以及对砒剂过敏者。
操作方法：术前清洁灌肠，取侧卧位或截石位，充分暴露肛门。用生理盐水洗净后。翻出痔核于肛外，用左手食指、中指固定痔核，作表面消毒。以右手拇、食指持药钉尾段，于距齿线0.3-0.5厘米处，与肠壁纵轴成250.350的方向旋转插入粘膜下痔核中心，深约l厘米。一般每核一次插人4～6根，或视痔核大小而定。间距为0.3～0.5厘米。然后剪去露在痔核外的多余药钉，钉根外露1毫米左右。太短易引起插口出血，且不易固定;太长则易损伤对侧肠壁。而后将痔核推回肛内。同法处理其他痔核，一次最多处理3个。每次插钉完毕，同时塞人黄连膏或紫草膏。一般7日左右痔核萎缩脱落。
注意事项：插钉不能重叠，深浅适宜，太深可使括约肌受损坏死，感染疼痛;太浅药钉容易脱落，造成插口出血，达不到治疗目的。先插小痔核，后插大痔核，或先插有出血点的痔核，在出血点插钉1个可以止血。插钉时应正确掌握与齿线的距离，过近可引起疼痛。一次插钉总数不超过20根。
术后处理：术后24小时内不解大便，以防药钉滑脱引起出血。若大便后痔核脱出，应即推回，以免水肿嵌顿引起剧痛，并辅以止血消肿润肠药物治疗。若使用含砒汞药钉，应嘱患者多饮开水，或以银花、绿豆煎汤内服，以利砒毒排泄。同时注意观察病人有否高热、腹痛、呕吐、口腔破溃等中毒情况，以便及时处理。
5.结扎法
以药线或粗丝线，或胶圈结扎痔核根部，阻断痔核血液供应，使之缺血干枯、坏死而脱落，从而达到治愈的目的。一般较常用的方法有贯穿结扎法，胶圈套扎法等。
(1)贯穿结扎法：用丝线贯穿结扎于痔根部，以阻断病变部位的气血流通，达到使痔核坏死脱落的目的。
适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，尤其是纤维型内痔更为适宜。
禁忌证：肛周急慢性炎症、急慢性痢疾、腹泻、浸润型肺结核、严重的肝肾疾患、高血压、各种血液病患者以及临产孕妇。
操作方法：常规备皮、清洁灌肠，采用腰俞麻醉或局麻。取侧卧位或截石位，充分暴露肛门部位，常规消毒铺巾。术者两手的食指交叉，缓缓进行扩肛，使括约肌松弛，痔核充分暴露。以弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外轻轻牵引，右手持弯圆针穿10号粗丝线从痔核基底部中央稍偏上方穿过，然后用剪刀沿齿线剪一浅表切口，缝线绕痔核基底“8”字结扎。结扎后的痔核再注入15%明矾液或消痔灵注射液，或轧压痔核，以加速痔核坏死脱落。最后剪短扎线，约留3。5厘米，再把痔核推回肛内。术毕注入紫草膏，用纱布外盖固定。一般一次处理3个痔核。若为环形内痔，可先将痔核分为几个痔块，在痔块之一侧用两把止血钳夹起粘膜。从中间剪开，同法处理痔块对侧，然后将痔块进行“8”字贯穿结扎，同法一一处理其他痔块。
注意事项：结扎时应先小后大。缝针穿过痔核基底时，不可穿入肌层，以免引起肌层坏死或并发肛周脓肿。术后当日禁止排便。如便后痔核脱出，应立即推回肛内，以免水肿加剧疼痛。术后7～14日为痔核脱落期，嘱病人尽量减少活动，大便时也不宜用力努责，以防引起大出血。
(2)胶圈套扎法：借助器械将小乳胶圈套入痔核根部，利用胶圈扩张后的紧缩力，阻断痔核血液供应，使之缺血坏死脱落。
适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔及内外痔的内痔部分。
禁忌证：同贯穿结扎法。
操作方法：术前嘱患者排空大便或清洁灌汤，取侧卧位或膝胸位。先插人斜面肛门镜，确定痔核位置及数目，选定套扎部位;充分暴露痔核区。以0.1%新洁尔灭棉球消毒。而后由助手固定肛门镜，术者左手持套扎器套住痔核，右手持麦粒钳，经套扎圈钳住痔核根部，将痔核拉入套扎器内。按压套扎器柄，使套圈外套向痔根部移动;随之将套圈推出，扎到痔核根部。然后松开麦粒钳与套扎器一并退出，再缓缓退出肛门镜。
注意事项：同贯穿结扎法。
6.注射疗法
(1)硬化萎缩注射法：将硬化萎缩注射剂注射至痔核粘膜下层静脉丛的间隙内，引起化学性炎症反应，曲张的痔静脉丛也因静脉、静脉周围炎和进行性纤维组织增生而逐渐闭塞、达到使痔核硬化萎缩的目的。
适应证：I、Ⅱ、Ⅲ期内痔，内痔兼有贫血不适合其他疗法者，内外痔的内痔部分。
禁忌证：内痔嵌顿;内痔伴有急慢性炎症及腹泻;兼有严重肺结核、高血压、肝肾疾患及血液病;由腹腔肿瘤引发的内痔、外痔及临产孕妇，前列腺增生较重者。
常用药物：消痔灵、6%～10%明矾液、5%鱼肝油酸钠、5%～10%石炭酸甘油等。
操作方法：取侧卧位或截石位，常规术野消毒，局部麻醉后，用0.1%的新洁尔灭消毒肛管及肠腔。扩肛后以皮试针头抽取药液，在嗽叭形肛镜下进行注射。药液应注在距齿线0.5厘米处的痔核粘膜下层，针头以斜150角进行注射。每核注入药液0.5～1毫升，以痔核肿胀表面颜色不变为度。每次注射不超过3个痔核，用药总量不超过3～4毫升。若一次注射不愈，相隔7日可再注1次，一般3-4次可以治愈。
(2)消痔灵四步注射法：也是硬化萎缩注射法的一种，原理与硬化萎缩注射法同。①适应证：各期内痔、出血、Ⅲ期内痔进一步发展而形成的静脉曲张性内外痔。②禁忌证：内痔嵌顿发炎;伴有急性肠炎、痢疾;皮赘外痔。③操作方法：取侧卧位或截石位，用0..5%e洗必泰棉球局部消毒，充分暴露病变部位，用l%普鲁卡因10-15毫升作肛门局部麻醉，再用0.5%o洗必泰棉球消毒肛内痔区。用手扩张肛门，在嗽叭形肛门镜下仔细查清内痔部位、数量及大小，再用食指触摸痔区有无动脉搏动，确定注射部位。然后用5号针头，5毫升注射器，吸取消痔灵液，在肛门镜下分四步，进行低浓度、大剂量注射。下面介绍各项具体操作。
直肠上动脉区注射：为避免药液集中引起组织坏死出血，用l%普鲁卡因将消痔灵液按l：1的比例稀释的药液进行注射，每点注射2～3毫升。
痔粘膜下层注射：为防止组织坏死，用1%普鲁卡因将消痔灵按2：1稀释的药液从痔核中部进针至肌层。当出现肌性抵抗感后边退针边注射，再呈扇形注射，使药液均匀充盈到粘膜下层组织中。注入的药量可视痔核呈弥漫性肿胀为宜，每核注药量为4—6毫升。
痔粘膜固有层注射：当第二步注射完毕，再缓慢退针，出现落空感时，即进入到痔粘膜固有层，缓慢注药，每核注药2—3毫升。注药后可见痔核粘膜呈水泡状，并能见到粘膜的微细血管。
洞状静脉区注射：最后在齿线稍上方的内痔最低部位，即洞状静脉起始部进行注射。为避免药液扩散到齿线以下引起疼痛，将药液稀释为l：l浓度。在肛门镜下或用手指暴露内痔下部，在齿线上O.1厘米处进针，针尖穿入内痔的斜上方作扇形注射，每核注药1-3毫升。Ⅲ期内痔一次注药量为20～45毫升(稀释后剂量)。最后用3厘米长、1厘米宽的凡士林纱布，大部分放入肛内，固定内痔，防止嵌顿。外用纱布固定。原则上一次注完所有内痔，注射后内痔因组织萎缩，干枯成为异物。本法一般无不良反应，若注射后稍有疼痛，不须处理;可能有低热，极少数病例体温较高，可对症处理，3-5日可恢复正常。注意事项：注射时要严格消毒，每次注射进针处必须消毒，以防感染。必须选用细针头，以免针孔太大引起出血。进针后应做回血试验，无回血方可缓缓推药。针头勿向痔核内各方向乱刺，以免损伤痔内血管引起出血，造成痔核血肿，局部渗出液增多，延长痔核萎缩时间。注射的深浅要适度，太浅易引起粘膜溃烂，过深可使肌层组织硬化。勿使药液注人外痔区，或注射位置过低，以免药液向肛管扩散，造成肛周水肿疼痛。注射后24小时不宜排便，并减少活动。
(3)坏死枯脱注射法：是将腐蚀性药液注入痔核内，使痔核组织坏死脱落，经过创面修复而愈合。
适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔。
禁忌证：同硬化萎缩注射法。
常用药物：枯痔油、新6号注射液。
操作方法：腰俞麻醉或局麻，取截石位，充分暴露肛门，用0.1%新洁尔灭棉球消毒。将内痔翻出肛外，左手持蚊式止血钳于齿线上将痔核夹住一部分固定，右手持备好的药液注射器，在齿线上0.3～0.5厘米处，刺入痔核粘膜下层，由低到高呈柱状将药液缓缓注入痔核内，以痔核略膨大变色为度。注射后，将痔核推回肛门内。痔核约7～14日坏死，干枯脱落。一次注射不超过3个痔核;若痔核较大或较多，可分期注射，间隔2周注射1次。若用枯痔油注射，每核注入0.5～1毫升，总量不超过4毫升。
注意事项：同硬化萎缩注射法。注射后7—14日减少活动，防止痔核脱落时发生大出血。
7.内痔术后并发症及其处理。
疼痛：口服止痛药，或用1%普鲁卡因10毫升在中篌或下篌穴封闭，每侧5毫升。也可选用少腹逐瘀汤(王清任《医林改错》)，加金银花15克、连翘10克、蒲公英20克，活血止痛，清热解毒。
出血：若内痔结扎不牢，或痔核枯脱，出现创面渗血，可用凡士林纱条填塞，压迫止血，也可外敷止血散。若小动脉出血，应在能充分暴露出血点的条件下进行缝扎止血;术后可口服云南白药等，以防出血。
发热：因组织坏死被吸收引起的发热，体温通常不高(38℃以下)，一般不须处理，注意观察。若为局部感染引起高热，应服清热解毒药物，方选黄连解毒汤(王焘《外台秘要》)加金银花、连翘、败酱草。
水肿：可用朴硝30克、黄柏30克、金银花15克、红花15克、蒲公英20克、白矾3克煎水熏洗，每日1-2次。或用1：5000高锰酸钾热水坐浴，浴后外敷痔疮膏。轻者可用热水袋热敷。
小便小利：嘱病人多饮水，或用车前子30克、冬瓜皮30克煎水代茶饮服;也可针刺三阴交、水分、关元、中极等穴位，或用l%普鲁卡因10毫升长强穴封闭，或用热水袋热敷。 胶圈套扎治疗内痔的原理是通过器械将小型胶圈套入痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而自愈。 内痔套扎器械有拉入套扎器（图1.8.2.4.2-1）及吸入套扎器（图1.8.2.4.2-2）两种。以拉入套扎器为例说明。套扎器用不锈钢制成，全长20cm，分三部分（图1.8.2.4.2-1）：①套圈前端为套扎圈环，直径1cm，有内、外两圈，内圈套入小胶圈（特制或用自行车气门芯胶管代用）后，以圈套痔块，外圈能前后移动。②杆部为一长约20cm带柄的金属杆，分上、下两杆。上杆与外圈连于内圈，不活动。③扩胶圈圆锥体，为将小胶圈装入内套圈之用。 
[返回]6 适应症内痔胶圈套扎术适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，以二、三期的内痔最适宜。 [返回]7 禁忌症有并发症的内痔，如栓塞、感染或溃烂等。 [返回]8 手术步骤1.在侧卧位插入斜口肛门镜，显露需套扎的内痔。局部消毒后，助手固定肛门镜，术者左手持套扎器，右手持痔钳（或弯麦粒钳），从套圈内伸入肛门内，钳夹痔块，将其拉入套扎器圈内见图1.8.2.4.2-1A，再将胶圈推出，套扎于痔块根部见图1.8.2.4.2-1B，然后松开痔钳，并与套扎器一并取出，最后取出肛门镜见图1.8.2.4.2-1C。一般一次可套扎1～3个痔块。1周后痔坏死脱落见1.8.2.4.2-1D。 2.如无套扎器也可用两把弯血管钳代替（图1.8.2.4.2-3）。 
[返回]9 术中注意要点1.当钳夹痔块病人诉痛时，说明钳夹处靠近肛管皮肤，此时要重新向上钳夹。 2.每个痔钳同时套2个胶圈，以防胶圈断裂，胶圈不宜高压消毒，以免增加脆性，丧失弹力。 3.一次套扎以不超过3个痔为宜，这可减轻肛门部不适感。环状痔可以分期套扎。 4.若套扎处靠近齿线，或套扎混合痔，可先在局麻下行V形剪开外痔两侧皮肤，向上剥离外痔组织，然后将剥离的外痔和内痔一起套扎，这可减轻术后疼痛及水肿。 [返回]10 术后处理内痔胶圈套扎术术后做如下处理： 1.套扎后24h不宜大便，以防痔脱垂，造成痔水肿、嵌顿或出血。 2.术后行高锰酸钾热水坐浴。 [返回]11 并发症11.1 1.出血一般在内痔脱落时有少量便血，但个别病例在套扎后7～15d内发生继发性大出血。若在套扎后痔块内注入少量硬化剂，如4%明矾液，可防止术后出血，还能防止胶圈滑脱。也有人在套扎痔块内注入少量麻醉剂，可减轻疼痛。 11.2 2.肛周皮肤水肿多发生于混合痔及环状痔。预防方法是行高位套扎，远离齿线，可减轻疼痛及肛周皮肤水肿。套扎混合痔时，宜先将外痔行V形切开。 11.3 3.痔胶圈套扎治疗后严重并发症腹膜后感染：文献曾先后报道共有7例内痔经胶圈套扎治疗后发生严重的腹膜后感染，其中5例死亡，2例 治愈。另有3例内痔经胶圈套扎治疗后发生严重的 盆腔蜂窝织炎，其中1例死亡。因此，对胶圈扎治疗除重视术中 无菌操作外，术后也要仔细观察有无 不良反应。 内痔注射疗法适用于内痔及混合痔之内痔部分。所用药物包括对痔核具有坏死作用的枯痔油、枯脱油或能使痔核硬化萎缩的5-8%明矾液、5%鱼肝油酸纳等。从而使痔核部位硬化萎缩、坏死、脱落。该疗法对出血内痔之效果尤为适宜。 1.无并发症的内痔，都可用注射疗法。 2.一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显，且有很高的两年治愈率。 3.二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。 4.对年老体弱，严重高血压，有心、肝、肾等疾患者，可用注射治疗。
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