肛管直肠癌

 肛管直肠癌
    肛管直肠癌是发生在肛管、直肠的癌肿．属于中医文献中癌、岩、脏痈疽、锁肛痔
的范畴。
    本病可分为肛管癌和直肠癌。肛管癌原发于肛管皮肤，多为鳞状细胞癌；直肠癌好
发于直肠上段和乙状结肠直肠交界处，多为腺癌。
    本病可发生于各种年龄的人，中位发病年龄是45岁，但以40岁以上者常见，且随
年龄增长，发病率愈高。男性多于女性。初期症状不明显，常表现有排便习惯改变及便
血，往往误诊为痢疾、痔、肠炎等。晚期癌肿坚硬如石，肛门锁紧，流脓血臭水，大便
变形，并有转移及恶病质。
    本病与一般癌肿相比，生长速度稍慢，转移也较晚，但仍具有细胞分化差、浸润性
生长，无包膜，边界不清，后期可向远处转移扩散等恶性肿瘤的特征。
    中医文献中癌又称为岩，是因其肿块坚硬如岩石，形状不规则而得名。宋《仁斋直
指附遗方论。卷二十二．癌》中说：“癌者上高下深，岩穴之状，颗颗累赘，……毒根深
藏，穿孔透里，……外症令人昏迷。”描述了癌的形态特征。肛管直肠癌在早期文献中多
散见在痔瘘病症中论述，如明．陈实功在《外科正宗．痔疮论》中说：“积毒深者，其形
异而顽恶；……气血日有所伤，形容渐有所削，若不早治，终至伤人。”根据所描述的证
候及预后，似指发生在肛门直肠的恶性肿瘤。清代对本病的特殊性已有比较清楚的认识。
祁坤《外科大成．痔漏篇》提出了脏痈疽和锁肛痔，对本病的临床表现和预后作了细致
的描述，如说：“脏痈疽，肛门肿如馒头，两边合紧，外坚而内溃，脓水常流，此终身之
疾，治之无益。”癌肿晚期，肛门狭窄，犹如锁住一般，故称锁肛痔，如说：“锁肛痔，肛
门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带痛，时流臭水，此无治法。”
    本病为发生在肛管直肠的恶性肿瘤，初期无明显症状，病情发展，肿块增大，如岩
石之坚硬，内溃流脓血臭水，里急后重．晚期肛门锁紧，大便细而带扁，并有气血损伤、
形体消瘦的恶病质表现。
    (病因病机)
    本病多因忧思郁结，七情内伤，而致经络阻塞，气滞血瘀；或因饮食不节，过食辛
辣或酿生湿热；或因久泻久痢，脾失健运，痰湿内生，或因外感六淫，湿热邪毒壅积；如
遇正气亏虚，则邪毒痰湿瘀血乘虚下注，积聚于肛肠发为本病。亦可因息肉、虫积、炎
症以及湿疹等慢性刺激诱发本病。
    西医认为，直肠癌病因不明，可能与下列因素有关：①直肠慢性炎症：如溃疡性结
肠炎、日本血吸虫病，使肠粘膜反复破坏和修复而癌变。②直肠腺瘤癌变；特别是家族
性腺瘤和绒毛腺瘤癌变率最高．⑧膳食与致癌物质：脂肪肉食与低渣饮食使细菌组成改
变，胆酸、胆盐增加，被肠内厌氧菌分解为不饱和的多环烃、甲基胆蒽，在便秘情况下
致癌物质与肠粘膜接触时间延长，增加致癌作用。
    (辨病)
    1  临床表现  初期表现为直肠粘膜上或肛门皮肤上有一无痛性突起的硬结，无明显

症状，以后可出现排便习惯改变，表现为排便次数较多，便意频数，但无粪便排出；或
便秘，有肛门内不适或下坠感。便血表现为大便带血，血色鲜红或暗红，量不多，常伴
有粘液便，往往被误诊为“痔疮”。此时病变仍属早期。随着病情进一步发展，大便次数
逐渐增多，有里急后重和排便不尽的感觉，粪便内有暗红色血液、脓及粘液，并有特殊
的臭味。到病变后期，因癌肿增大，肛管直肠狭窄，大便量小，形状变细、变扁，并出
现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。肠梗阻从不完全性可逐步发展为完全性，此
时患者多有食少纳差、呕吐、气血衰败等恶病质表现。
    癌肿发展到晚期可发生转移，常见的转移途径有：①直接蔓延：癌肿先沿着粘膜直
接向周围及深层蔓延，并沿肠道环状运行，故容易形成肠腔狭窄。直接蔓延的速度较慢。
据临床观察，癌肿仍及肠壁1／4环时，．约需6个月，环绕肠管l周，约需18"--24个月。
后期可穿过肠壁蔓延至邻近器官。②淋巴转移：直肠癌侵入肠壁淋巴组织后，可沿淋巴
组织向上、下、前、后以及两侧等方向扩散。肛管癌一般向上转移到盆内淋巴结，向下
转移至腹股沟淋巴结。⑧血行转移：癌细胞可通过直肠上静脉、肠系膜下静脉、门静脉
转移至肝脏。
    在癌肿发生转移后可出现相应的转移征象。若转移至肝脏，可有肝脾大和黄疸；侵
及骶丛时，在直肠内或骶骨部有剧烈持续性疼痛，并向右下腹部、腰部或下肢放射，侵
及膀胱尿道时有排尿不畅及疼痛。
    直肠指检：肛管癌在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，约80％直肠
癌位于直肠指检时手指可触及的部位，指检时可触及到肠壁上硬结节性肿块或溃疡，肠
腔常有狭窄，指套上可染有血、脓和粘液。因此，直肠指检在直肠癌早期诊断上具有极
其重要的意义，临床切不可忽视之。
    直肠镜检查：可以看到直肠内病变的大体形态，一般直肠癌肿四周隆起外翻，中央
为凹陷性溃疡，必要时可以钳取小块组织作病理检查。
    若指检和直肠镜均未发现直肠病变，但临床症状明显，则应作乙状结肠镜或X线钡
剂灌肠照片检查，如有癌肿，则可见狭窄或钡影残缺。
    2  诊断要点
    2．1  病史  患者出现不明原因的排便不适、排便不尽感，便前肛门下坠，便意频繁，
腹泻，里急后重，下腹痛；或排便时大便表面带血及粘液，脓血便，大便次数增多；或
大便变形、变细，腹胀，阵发性腹痛，肠鸣音亢进，大便困难等表现，应高度警惕患本
病的可能性，而进一步检查。
    2。2  大便隐血检查  该检查是发现早期直肠癌的有效措施，在一定的年龄组高危人
群中反复多次进行检查，对发现早期直肠癌很有意义。
    2．3  直肠指检  简便易行，不需要任何设备，是诊断肛管直肠癌最重要的方法。可
查出癌肿的部位、大小、范围，固定程度，与周围组织的关系。
    2。4  直肠镜或乙状结肠镜检查  对所有大便潜血检查阳性找不到原因、指检可疑或
已诊断为直肠癌的病人，均应行直肠镜或乙状结肠镜检查，也是手术前必须常规做的检
查。在直视下肉眼可以做出诊断，更重要的是可以取活组织进行病理检查以得到确诊。
    2。5  采取活体组织作病理检查  这是目前确诊肛管直肠癌最有力与最终措施，但要
注意取活组织应在溃疡的边缘，要稍深一点，但不可太深以防止穿孔．一般耍在肿瘤边

缘及中心取3—5块组织，以免未能取到癌组织．
    2。6  钡剂灌肠检查  应常规进行钡灌肠或钡气双重造影，以排除结肠多发癌和息
肉癌。
    2．7  直肠超声检查  对判断癌肿深度颇有用。
    3  鉴别诊断  直肠癌早期排便次数增多或便血，应与痢疾、肠炎、内痔等鉴别。直
肠指检是最简单方便的方法，因此对不明原因的排便习惯改变或便血，直肠指检应列为
常规检查。指检触及可疑包块时，应与炎性包块相鉴别，须作进一步检查，如直肠镜检、
病理活检等。病理活检阴性而临床高度怀疑者，可反复多次做病理检查，以确定诊断。
    肛管癌性溃疡还应与肛瘘、湿疣等相鉴别，病理活检是比较可靠的方法．
    总之，直肠指诊、直肠镜或乙状结肠镜检查，采取活体组织行病理检查，三者联合
应用，是本病与其他病鉴别的最有力手段。
    [辨证]
    肛管直肠癌的早、中期以实证多见，晚期以虚证或虚实挟杂证为主。
    1  气滞血瘀证  大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难，肿块隆起，坚硬如石，
舌质紫，脉沉涩。
    2  湿热蕴结证  肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或挟粘液，或有里急
后重，舌红，苔黄腻，脉滑数。
    3  脾肾两虚证  肛门坠胀，便次增多，便血色暗，伴面色少华，形体消瘦，食欲不
振，脘腹饱胀，便溏，舌淡红，苔薄白，脉虚弱。
    [治疗]
    早期癌肿较小，患者体质尚可，宜尽早行癌根治性手术；晚期癌症无法行根治术而
有肠梗阻者，可行结肠造瘘术。但无论手术与否，都应进行综合治疗，如中医辨证施治、
放射治疗、化学治疗及免疫治疗等。
    1  内治法
    1．1  辨证论治
    1．1。1  气滞血瘀证  治宜活血祛瘀，解毒抗癌。方用桃仁9g，麻仁9g，乳香3g，没
药3g，地榆18g，槐角18g，当归18g，紫花地丁24g，金银花24g，连翘24g，凤尾草12g，
紫草15g。水煎服，每日1剂，吞服小金片4片。
    1．1。2  湿热蕴结证  治宜清热利湿，解毒抗癌。方用：生地9g，熟地9g，黄连3g，
黄柏9g，黄芩9g，党参9g，苍术9g，白术9g，地榆9g，乌梅9g，红藤30g，薏苡仁30g，
龙葵30g，甘草6g。水煎服，每日1剂．
    1．1。3  脾肾两虚证  治宜健脾补肾，益气养血．方用补中益气汤或参苓白术散合四
神丸加减。
    气虚者，可加用四君子汤；血虚者，可加用四物汤；气血两虚者，可用十全大补汤。
    1．2  单验方  可选用葵树子60g，蜜枣30g，文火久煎，分2次服，每日工剂；或
白花蛇舌草、半枝莲各60g，文火煎服，每日1剂。
    1．3  化疗  应用5一氟尿嘧啶或环磷酰胺等。化疗配合根治性切除术，可提高5年生
存率。
    2  外治法

    2。l  外敷  溃烂者，外敷九华膏或黄连膏。
    2．2  灌肠  败酱草30g，白花蛇舌草30g，水煎80ml，保留灌肠，每日2次，每次
40ml。
    2．3  放疗  较晚期的直肠癌可先在手术前进行放疗，使一部分原不能手术的病人，
能因此而行根治性切除。直肠癌术后局部复发多见于会阴部，放疗可以抑制其生长，但
不能根治。
    2。4  局部治疗  适用于癌肿较小(直径<3em)，部位低，病人不能接受根治性手术
切除；也适用于低位癌肿造成肠管狭窄者，作为姑息性治疗。常用电灼、液氮冷冻和激
光烧灼治疗，可改善症状。
    3  手术疗法  根治性手术是直肠癌的主要治疗方法，根据肿瘤及病人的全身情况可
在手术前进行化疗或放射治疗，可以提高疗效。    。
    凡能切除的直肠癌及无禁忌症者，应尽早施行直肠癌根治术。根治性手术包括切除
全部癌肿、足够的两端肠段、四周可能被浸润的组织，以及相关的肠系膜和淋巴结，此
仅适用于癌肿局限于直肠壁，而只有局部淋巴结转移者。如已侵犯子宫、阴道壁，可同
时切除。对孤立性肝转移者，可同时行肝叶切除或楔形切除，而得到较好的疗效．根治
性切除手术主要有以下四种。
    3．1  腹会阴联合直肠癌根治术(miles手术)  适用于距肛门7em以内的直肠癌。切
除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部，肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌，坐
骨直肠窝内脂肪，肛管和肛门周围皮肤约5em直径以及全部肛管括约肌。乙状结肠近端
在左下腹部壁做永久性人工肛门，此法切除范围较广泛、彻底，治愈率高。缺点是手术
损伤较大，分腹、会阴两个手术组，先后或同时进行手术，必须做永久性人工肛门，术
后终生要用人工肛门袋。
    3．2  经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术Dixon手术)  适用于直肠癌下缘距肛门
10cm以上的，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者，此手
术损伤不大，只需在腹部进行并保留正常肛门，是各种直肠癌切除术后控制排便功能最
为满意的手术。缺点是直肠下端切除组织的范围有限，根治不彻底，盆腔内吻合技术困
难，术后有一定的并发症，如吻合口瘘，出血，狭窄和复发。用吻合器进行此手术，可
扩大手术的适应证，使更低位的直肠癌(距肛门6~Tem)得以保留肛门，此手术缝合更
方便、整齐及安全。
    3。3  经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann手术)  若病人因年老，
体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封
闭，近端结肠做人工肛门。此法手术操作简易迅速，出血及并发症少，恢复期短．缺点
是根治性差。
    3．4  拉下式直肠癌切除术  适用于直肠癌下缘距肛门在7—10cm之间的病人，腹
部操作与上述手术基本相同。会阴部分可保留肛管，经肛门在齿线上切断直肠，将乙状
结肠从肛门拉下，固定于肛门，10b14天后切去肛门外多余的结肠。缺点是此类手术虽
保留肛门，但控制排便效果不满意，手术彻底性差。
    近年来国内有人设计用股薄肌或臀大肌代替括约肌以及做肠管套叠式原位肛门手
术，期望在切除肛管及括约肌的情况下，即在Miles手术时，将近端乙状结肠拖至会阴切

口处，行一期或二期括约肌成形术。此方法尚须经实践随访及总结。
    对于晚期直肠癌，已不能行根治性手术时，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行
乙状结肠进口术以解除梗阻。
    肛管癌发生在肛管皮肤，多为鳞状上皮癌。由于部位浅，易于发现。肛管癌主要向
两侧腹股沟淋巴结转移，行根治性手术时必须考虑同时清除已转移的两侧腹股沟淋巴结。
  [预防与护理]
  1  注意劳动保护，消除或减少环境中的各种致癌物质对人体的影响。
  2  培养良好的饮食习惯，饮食不可过分精细，不吃发霉的食物，进食不宜太热、太
硬、太快。
    3  精神舒畅，劳逸结合，保持良好的抗病力和免疫力。
    4  积极治疗癌前病变，如息肉、湿疣、粘膜白斑，久不愈合的瘘管、溃疡、炎症等。
    5  普及肿瘤知识，早期发现，早期诊断，早期治疗。
    [古籍选粹]
    《素问．举痛论》  寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血行稽
留不得行，故宿昔而成积矣。
    《灵枢。水胀》  寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶
气乃起，息肉乃生，其始生者，大如鸡卵。
    《灵枢．五变》  人之善病肠中积聚者，……则肠胃恶，恶则邪气留之，积聚乃伤，肠
胃之间，寒温不久，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。
    《灵枢．百病始生》  厥气生足愧，……血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则膑
胀，膑胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积．卒然，多饮食，则肠满，起居不节，用
力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则内溢，血内溢则后血。肠
胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。
    《诸病源候论》  癥者，寒温失节，致脏腑之气虚弱而饮食不消，聚结于内，染渐生
长块段，盘牢不可移动者，是症也。”
    《备急千金要方．卷十五下、脾脏下》  治月蚀恶疮息肉方，硫黄、茼茹、斑猫各等
份，右三味下筛，傅疮上，干者以猪脂和傅之，日三夜一。又方：吴茱萸根、蔷薇根、地
榆根各三两，右三味药下筛，以盐汤洗疮傅之。
    《景岳全书．积聚篇》  凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦
不运，肾虚则下焦不化，．正气不行则邪滞得以居之。    ．
    《外科正宗．脏毒论》  又有生平情性暴急，纵食膏粱或兼补术，蕴毒结于脏腑，炎
热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串
烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯此，未得见其有生。
    [现代研究]
    1  诊断研究  张珊珊等通过观察发现肠癌患者的舌质以青紫舌多见，占所有患者的
42．8％，而舌苔则以白腻苔居多，占46。4％。提示舌象对本病的早期诊断有重要参考
价值。
    黄贤权应用大承气汤口服X线快速肠道造影法，检查了21例可疑肠癌患者，结果发
现10例右侧结肠癌，认为此法有利于提高右侧结肠癌的诊断率。

    2  临床研究    ．
    2．1  中药用于术前肠道准备  叶朝文等以大承气汤为主，加蛇舌草，蒲公英各30g，
银花、玄参各9g，以水1000ml煎至200ml。每日工剂，口服，连续3天，至术前晚上将
原方按上法煎成300ml，冷却后经肛管作一次性灌肠。本组病人均不再服用泻药和抗生
素，也不再清结灌肠。准备期间患者的饮食与传统的肠道准备相同。为38例41—73岁
患者进行肠道准备(Mile术14例，Dixon术4例，Hartman术2例；左半结肠切除术11
例，右半结肠切除术7例)，结果手术结果属优级21例(55％)，良级16例(42％)，差
级1例(3％)，无一例患者并发切口、腹腔、盆腔感染及吻合口瘘。
    2．2  中药用于增效减毒  王广等以化疗治疗消化道恶性肿瘤术后病人102例，将其
随机分为两组：参芪注射液配合化疗组为治疗组，单纯的化疗组为对照组．其中治疗组
中结肠癌18例，直肠癌12例；对照组中结肠癌10例，直肠癌7例。结肠癌和直肠癌的
化疗方案为：喃氟啶每次1000mg，静脉滴入，每周4次，丝裂霉素(MMC)每次4mg，
长春新碱每次lmg，静脉滴入，每周2次，三联药物5周为1疗程．治疗组给予参芪注
射液250ml，静脉滴入，每日工次，完成一个化疗疗程．结果治疗组治疗后肿瘤总缓解率
明显高于对照组，而病变进展率明显低于对照组；且治疗组治疗后食欲增加，睡眠改善，
恶心呕吐减轻，白细胞数量明显增加，NK细胞活性增加，淋巴细胞转化功能增加，巨噬
细胞吞噬指数升高。说明参芪注射液对肿瘤化疗有明显的增效减毒作用。何永恒等认为
大肠癌根治术后联合化疗所致的白细胞减少症，其基本病机为气血两虚兼有湿热，自拟
当归补血黄柏汤(黄芪80g，当归40g，黄柏10g)水煎服，用于FMC方案化疗患者全
程，并与生白宝口服液、升白胺片进行．临床对照。结果表明，当归补血黄柏汤组和生白
宝口服液组各50例均全部顺利完成化疗，但服用生白宝口服液者多有口子、口苦、食欲
不振和舌苔黄厚腻等症状，而服用当归补血黄柏汤者则无上述表现或仅有轻微症状。
    2．3  中药用于抗癌解毒，消肿止痛  张书林等用槐花，鸦胆子各15g，皂角刺、血
竭各10g，白花蛇舌草、生大黄、败酱草各40g，水煎2次，二药混合，取200ml汁，1
次灌肠保留1—2小时，每7日工次；同时内服通幽消坚汤(白花蛇舌草、槐角、槐花各
35g，龙葵、仙鹤草、地榆各20g，当归、生黄芪、败酱草各10g，山甲、昆布各15g，三
七参、生大黄各5g，黄药子30g)，30日为l疗程。结果：①未经手术者53例，13例显
效，20例有效，20例无效．②已经手术者19例，3例显效，6例有效，10例无效。刘嘉
湘用清肠消肿汤(八月札15g，地鳖虫9g，乌梅肉9g，瓜蒌仁30g，白毛藤30g，凤尾草
15g，贯众炭30g，半枝莲30g，壁虎4．5g(研末分3次吞服)为主辨证加减，以水煎汁，
每日1剂，1／3保留灌肠，2／3口服。治疗50例经病理检查确诊的肠癌患者，其1年、2
年、3年、5年及10年生存率分别为80％、43。5％、31．7％、9．1％。
    2。4  中药用于配合手术治疗  郭勇等以手术切除为主配合中药进行中西医结合综
合治疗3工例大肠癌患者，其1年、2年、3年和5年的生存率分别达100％、74．2％、
51．6％、22。6％，平均生存期为37个月，中位生存期36个月，3年内11例复发。中药
处方为：党参、白术、云苓各12g，甘草6g，藤梨根、水杨梅根、野葡萄根各30g，广木
香、天仙藤、焦三仙各9g，鸡内金6g。
    3  实验研究  吴保平等对东亚钳蝎毒生物提取物对人大肠癌细胞体外抑制作用的
研究。结果表明，0．01％t0．25％蝎毒提取物对人大肠癌细胞体外生长有明显抑制作用，

经蝎毒作用的癌细胞在相差显微镜下表现为细胞稀疏、收缩，胞质拉长，H。E染色可见
明显细胞内空泡和细胞出泡现象，扫描电镜显示：细胞经蝎毒作用后，胞质出现大量空
泡，在透射电镜下这些空泡主要为扩张的内质网，空泡融合后可向胞膜处溃破。研究结
果提示蝎毒可作为一种有效的抗癌药物，具有开发应用前景。
    [述评]
    本病的发病年龄趋向年轻化，在我国比欧美要提前工0余年，且年轻患者的恶性程度
较高。总的根治术后5年生存率为50．2工％，癌灶局限于粘膜内的可达97。6％，对本病
的治疗重在早期发现、早期诊断和早期治疗。
    中医对本病的认识可参照“积聚”、“肠覃”、“肠风”、“脏毒”等类似肠道肿瘤的有
关论述。其治疗强调辨证论治，湿热、血瘀、脾肾亏虚常相互兼杂，虚实并见，临床需
正确把握虚实之间的比例，灵活掌握祛邪抗癌解毒与固护正气的辨证关系，扶正而不留
邪，祛邪而不伤正。虽然，中医药可作为治疗本病的重要方法之一，但手术切除仍为目
前治疗本病的首选方法，单纯以中药治疗肠癌的方法并不可取。本病对化疗不很敏感，化
疗主要用于手术前、术中、术后的辅助治疗及对不能手术和放疗的病人作姑息治疗，且
应尽量运用联合方案给药化疗，然数药联用必大大增加药物的毒副作用。中医药在配合
西医的手术疗法、放疗和化疗方面，应用价值较大。进一步探讨中医药治疗本病的规律，
加强与西医治疗的有机结合，仍是今后提高本病治疗效果的关键所在，也是我国防治恶
性肿瘤疾病的一大优势和特色。