消化丨直肠肛管疾病

解剖

（一）直肠的外科解剖 直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的黏膜有上、中、下三条半月形直肠横襞，称直肠瓣。直肠下端黏膜处有8～10条纵行皱襞称肛柱。相邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠、盲肠和升结肠。

（二）直肠肛管肌 包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。

（三）肛管的外科解剖 起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。1.齿状线以上是黏膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐。2.齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应。

3.齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉。4.齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。

肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔

（一）肛裂 典型临床表现：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。（排便时和便后肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现）（二）肛瘘 在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法-最佳疗法）。治疗原则：切开瘘管，形成开放创面，促使愈合。（病人做肛管直肠周围脓肿切开引流术后，最有可能出现大便失禁）。

（三）痔

1.过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。内痔不痛、外痔痛。（无痛性、间歇性便后出血，是内痔早期的典型症状）。

内痔的分度（重要！P507简化记忆法）
Ⅰ度：便时带血，无痔脱出；Ⅱ度：常有便血，排便脱出；
Ⅲ度：偶有便血，脱出能还；Ⅳ度：偶有便血，不能还纳。
2.治疗方法 有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。以保守为主。

三大治疗原则（重要！！① 无症状的无需治疗！② 有症状的痔重在减轻或消除症状而非根治！③ 以保守治疗为主！

直肠癌

大肠梗阻最常见的原因为癌肿（65％）、肠扭转（15％）和憩室病（10％），其他少见的有疝气、粪团等。（一）临床表现 直肠癌早期病变仅限于黏膜，无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易观察到，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。（早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌肿局限于直肠黏膜时便血作为唯一的早期症状占85％）

直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。

（二）诊断 大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。通过直肠指诊、直肠镜（发现早期直肠癌最有效的方法是）、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。

2）影像学检查（掌握其主要作用！）
① 钡剂灌肠检查：排除结肠多发癌和息肉病。
② 腔内B超：检测癌肿浸润肠壁的深度及有无邻近脏器的侵犯。
③ MRI：显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对于诊断和术前分期有意义。
④ CT：术前了解盆腔内扩散情况，如有无侵犯膀胱、子宫等。
⑤ PET-CT：排除远处转移及评价手术价值。
⑥ 腹部B超：了解是否有肝转移（10-15%的直肠癌手术时有肝转移）。3）肿瘤标记物  公认的标记物：CEA  主要用于：预测直肠癌的预后和监测复发
（二）手术方法及适应证 根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距肛门5cm以内）；中位直肠癌（距肛门5～10cm）；高位直肠癌（距肛门10cm以上）。主要有以下4种手术。

1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 适用于距肛门缘7cm以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。

2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术） 又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。

3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术） 若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。4.拉下式直肠癌切除术 适用于直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的病人。

5.全直肠系膜切除（TME） 大肠梗阻是盲肠癌病人最少见的合并症。

检查方法

（一）直肠指检的意义 简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75％的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85％是由于未作直肠指检。

（二）直肠指检的体位

1.左侧卧位 病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。注意不是右侧

2.胸膝位 病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是检查直肠肛管最常用的体位。

3.截石位 病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位，也适用但不常用于一般检查。

4.蹲位 病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

（三）特殊检查方法

1.肛门镜检查 明确肿瘤位置大小，取活组织检查。

2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查 发现病变，组织活检，还可进行治疗（息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张，激光、微波治疗息肉和早期癌。）