经方心裁（30）大黄附子汤

大黄附子汤

【原文】

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》

【组成与用法】   

大黄三两  附子三枚，炮  细辛二两 

上三味，以水五升，煮取 二升，分温三服，若强人，煮取二升半，分温三服，服后如人行四、五里，进一服。

【功效】温阳散寒，泻结行滞。

【医案】

1．慢性盆腔炎

初诊：2005年5月30日。刘某，35岁，下腹疼痛不能入睡已10余天，经静脉滴注先锋6加替硝唑连续7天无效，带下量多，色淡黄，无异味，伴恶心呕吐，纳呆，寐欠安，尿频，大便正常。平素月经周期基本规则，经量正常，经色鲜红，无夹块，末次月经5月11日来潮。生育史：1-0-3-1，放置宫内节育环。B超检查无明显异常。舌质红，苔白腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈轻度炎症，子宫后位，正常大小，质地中等，活动，压痛明显，两侧附件压痛明显。西医诊断：（1）慢性子宫颈炎。（2）慢性盆腔炎。

治法：温中导下，清热行气。         

方剂：大黄附子汤合厚朴七物汤、金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加减。

制大黄6g  细辛4g  桂枝5g  川朴10g  枳壳10g  甘草5g  延胡索10g  川楝子10g  红藤15g  败酱草15g，3剂。

二诊：2005年6月2日。下腹胀痛减轻，局限于左少腹，疼痛时间缩短，可以入睡，恶心呕吐消失，纳可，大便未变软。舌淡红，苔薄白，根腻，脉细。

治法：清热温脾，通腑导滞。                

方剂：薏苡附子败酱散合大黄牡丹汤、金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。

薏苡仁30g  淡附片6g  败酱草20g  制大黄12g  丹皮10g  桃仁12g  冬瓜仁30g  玄明粉（冲）10g  红藤30g  延胡索10g  川楝子10g  枳壳10g，7剂。                                                         

三诊：2005年6月4日。下腹疼痛基本消除，大便仍难。舌淡红，苔腻渐退，脉细。

薏苡仁20g  淡附片5g  败酱草20g  制大黄12g  丹皮10g  桃仁10g  冬瓜仁30g  玄明粉（冲）10g  延胡索10g  菝葜20g  红藤30g  川朴10g，3剂。                                                             

四诊：2005年6月7日。末次月经6月7日来潮，经量中等，无不适，纳可，大便稍结。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：疏调气机，清理湿热。          

方剂：四逆清带汤加味。

柴胡10g  枳壳10g  白芍10g  败酱草10g  红藤15g  椿根皮15g  半枝莲15g  土茯苓15g  蒲公英15g  大蓟15g  小蓟15g  萆薢15g  制大黄9g  菝葜20g  生甘草6g，6剂。

2．慢性盆腔炎

初诊：2006年5月27日。黄某，42岁，腰部酸痛一年多，反复发作，每晚脐部以下至两腿烧灼难耐，不耐被褥已经一年，面色苍白少华，月经周期基本规则，经量不多，经色紫暗，经前乳房及小腹发胀，经期小腹隐痛，带下量多，寐不安，潮热出汗，纳可，小便正常，大便疏秘，甚至7天一行。末次月经5月10日来潮。生育史：2-0-3-2。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度炎症，子宫后位，偏大，质地中等，活动，压痛，两侧附件压痛，两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宫颈炎。

治法：温清攻下。

方剂：大黄附子汤合大黄牡丹汤加味。

炙大黄9g  细辛5g  淡附片6g  丹皮9g  桃仁10g  冬瓜仁30g  玄明粉（冲）5g  红藤15g  蒲公英15g  野荞麦根20g，3剂。

二诊：2006年5月30日。进药一剂，脐部以下至两脚烧灼感消除，能和被而睡，服药期间大便已解2次，寐已安，腰痛减轻，舌脉如上。

中药守上方加金狗脊10g，4剂。

三诊：2006年6月7日。月经5月31日来潮，经色先暗后红，经量不多，3天净，无腹痛，下腹及两脚烧灼感未再发生，寐安，腰痛，舌脉如上。

中药守上方加续断12g、生黄芪12g，7剂。

【按语】

大黄附子汤是方剂学中一张温下的代表方，张锡纯称此方为“开结良方”。方中大黄与附子、细辛同用，存其泻下之功而消其寒性，故可治疗内寒而有积结者。

案1为慢性盆腔炎，下腹疼痛经治无效，这在慢性盆腔炎的治疗中是屡见不鲜的。慢性盆腔炎常人总归之于湿热或细菌感染，长期使用清热解毒以及抗生素治疗，经常出现湿热折而未消，寒湿渐由内起的被动局面，若此时再一味使用清热解毒的方剂，或者抗生素治疗，非但疗效不佳，反使阳气一挫再挫，疾病越发缠绵难愈。此刻当改弦易辙，变用温下的方剂治疗，常常疗效非同凡响。此案表现如《素问·玉机真藏论》所云“少腹冤热而痛，出白”。虽下腹疼痛，但大便正常，且带多色黄，恶心呕吐，苔白腻脉细，为湿热内结向寒湿内结转化，故当用温下寒湿为主，清化湿热为辅。厚朴七物汤虽是一张治疗里有实热兼有气滞，表症未罢的方剂，而大黄与桂枝相伍，其实也构成了一张温下行气的方剂。大黄附子汤与厚朴七物汤组合，则更成温下行气之良方。在厚朴七物汤中，桂枝原为解表药，与大黄、细辛并用，即具大黄附子汤意，这就是案中未再搬用附子的原因。一诊之后，下腹疼痛减，呕恶消，纳增，苔转薄白，此为寒湿逐渐消融之象，再用清热温脾，通腑导滞的薏苡附子败酱散合大黄牡丹汤治疗，最后以疏调气机，清理湿热的四逆散加味收功。

案2同样为慢性盆腔炎。《灵枢·百病始生》有邪“著于伏冲之脉（伏冲解释有二：《类经》认为“即冲脉之在脊者，以其最深，故曰伏冲。”一说“伏”为“太”之古体字，故“伏冲”即“太冲”。）者，揣之应手而动，发手则热气下于两股，如汤沃之状”。该案病在冲脉，故症见腰痛及脐部以下至两脚烧灼感，均合两意。由于患者病史已久，面色苍白，大便疏秘，舌淡红，苔薄白，脉细，证属积寒之沉疴，有久而化热之象，故以大黄附子汤温通陈积，以大黄牡丹汤加红藤、蒲公英、野荞麦根通下泻湿热。一剂大便去而怪热蠲，夜寐安，三剂腰痛减轻。野荞麦根味甘、涩、微苦，性凉，具有清热解毒、活血散瘀、祛风湿的作用。《本草从新》称为“开金锁”，用它治疗“手足不遂，筋骨疼痛”，此药在温州又称为“花麦肾”，以其具有益肾作用命名，故方中用野荞麦根者，既可清热解毒，又可补虚益肾，以久病及肾也。

慢性盆腔炎是一个病程十分长且难以彻底根治的疾病，本书所举的有关慢性盆腔炎的医案，大多是针对其特征性的腹痛、腹胀等临床症状来加以表述的，以症状的减轻或者消失，代表该病的减轻或者好转。诚然，慢性盆腔炎绝非一方几剂能够治愈，但是经方对于该病某些主要症状的改善或消失，具有良好的作用，这是不能忽视的。