|
邱保国是河南省中医药研究院附属医院主任医师，第三批全国老中医药专家继承工作指导老师，享受政府特殊津贴。邱老师从事中西医结合临床和研究工作近5O年，学贯中西，尤其对中医虚证研究，造诣颇深，治疗颇有特色。笔者有幸随师学习，亲聆教诲，现将其诊治肿瘤患者放、化疗后致虚损证的经验介绍如下。 1 病因病机 肿瘤是危害人类健康、死亡率最高的疾病，现代医学缺少有效治法，除外科手术外，化疗、放疗是其主要治疗手段。而化疗和放疗是造成肿瘤病人虚损证重要致病因素，临床表现出严重局部和全身毒、副反应，使患者生活质量下降，甚者可致死亡。主要症状有倦怠乏力，食欲减少，脱发，畏寒肢冷，恶心，呕吐，口腔溃疡，腹泻，白细胞、血小板减少，严重时血红蛋白降低，肝功能损害及心肺毒性、神经系统损害等。虚损，即虚损劳伤，以脏腑亏损，元气与精血不足为主要病机。化疗、放疗所引起的毒副反应症状，符合中医学虚损证或虚劳证，外涉筋骨皮肉，内及五脏六腑，以阴阳气血亏损，脏腑劳损为主要机转，而五脏阳气和阴精亏虚，又是虚劳证基本病机。《难经·十四难》对虚劳致病有较深认识： “一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起床”。而《脾胃论》则认为，元气是人体生命之源，脾胃为元气之本，脾胃之气损伤，而元气亦不能充，诸病所由生也。邱老师认为，早期化疗、放疗常出现白细胞减少、头晕乏力、171干等，多为肝肾不足、气阴亏虚所致，渐出现恶心呕吐、纳减、面色胱白、倦怠乏力、四肢不温、腹泻等脾胃虚弱或胃气上逆等证；严重者出现消瘦，声低无力，气不得续，畏寒怕冷，面色咣白、手足不温，表现为脾肾阳虚或气血两亏等。治疗虚损证，以补益为基本原则，同时根据临床表现不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳等法，应用补益法治疗虚证，应重视脾、肺、肾的作用， 《脾胃论》中主张：凡内伤虚损之病，必从脾胃调治，而调补脾胃，又重在升发脾胃阳气。 2 辨证论治 邱老师治疗放疗、化疗致虚损证强调两点：一是应用增强机体免疫功能扶正类中药为基础治疗，依据辨证论治应用补益药；二是针对不同癌肿，应用抑癌抗癌类中药，主要包括清热解毒、软坚散结或具有抗癌、抑癌作用的中药，常选用白花蛇舌草、山豆根、山慈菇、龙葵、半枝莲、石上柏、石见穿、黄药子、白英、守宫、蜣螂、蛇莓、蟾蜍、藤树根、红藤、八月札、重楼、莪术、土鳖虫、三棱、王不留行等。对常见虚损分如下证型辨治。 2．1 气阴两虚症见身倦懒言，声低、动则气短，咳痰无力，或无痰或少而黏，口干唇燥，时痰中带血，大便干结，出汗，手足心热，舌红、少苔，脉虚或细数。治以补肺益气，滋阴生津，方以补肺汤合百合固金汤加减。若自汗者，可合牡蛎散；若卫阳不足，畏寒自汗，易感冒，证属肺卫阳虚者，合玉屏风散；若肺肾气阴虚者，可酌加五味子、女贞子、枸杞子、冬虫夏草；如脾肺气虚证，肺虚日久，子盗母气或因脾虚，土不生金，以四君子汤加炙黄芪；若肺肾阳气偏亏，致气不归源，症见肺气上逆，喘促，汗出肢冷，脉沉微，证属肾不纳气，用右归丸，以缓图治本。 2．2 脾气虚弱症见面色萎黄，消瘦，倦怠乏力，纳差，大便溏薄，脘腹胀满，舌淡嫩或有齿印、苔薄白，脉弱。如伴胃气上逆则见恶心、呕吐；若脾气虚甚，可见低热绵绵等，治以益气健脾，和胃降逆，方以参苓白术散加减；若饮食不消，胸脘满闷者，酌加山楂、厚朴、麦芽、神曲；若恶心、呕吐者，加丁香、枳实、白豆蔻、生姜等；若脾不统血者，治以归脾汤；若大便隐血，加海螵蛸、白及、地榆炭、仙鹤草等；若兼气阴两虚发热者，加麦冬、玉竹、石斛、鳖甲、青蒿。 2．3 气血双亏症见面色苍白或萎黄、唇淡，肌肤不泽，声短，疲倦乏力，舌淡有齿痕、苔薄白，脉弱无力。治以气血双补，方用八珍汤加减。以此为基本方酌加木香、陈皮、佛手、砂仁等，使补而不滞；脾气虚甚者加山药、黄芪；胃不健者酌加麦芽、厚朴花、荷叶等以生发胃气；血虚甚者加阿胶等以厚味补血；若纳差、口燥咽于、耳鸣眼花、大便于甚则低热绵绵，舌质淡少津、舌中裂或光剥，脉细数，宜健脾益气，补肾滋阴，选用太子参(或生晒参)、山药、茯苓、女贞子、枸杞子、何首乌等。滋阴之品取平和而不滋腻，具有生精化血功效者佳。 2．4 脾肾阳虚症见面色萎黄，形体消瘦，畏寒肢冷，脱发，倦怠乏力，纳差，大便溏薄，脘腹胀满，腰背冷痛，五更泄泻，夜尿多，舌淡白或胖嫩、苔白滑，脉沉迟或沉缓无力。治以温阳健脾，补肾填精，方以四君子汤合右归丸加减。若纳差，脘闷不舒者，酌加山楂、神曲、厚朴、枳实；若五更泄泻，宜温肾暖脾，固涩止泻，方用四神丸；如肾气不足，膀胱虚冷，夜尿多，宜温肾固涩，方用桑螵蛸散合缩尿丸；若肾阳不足，体力衰败者，酌加人参、鹿茸、仙茅、巴戟天、淫羊藿、补骨脂等。
3 病案举例 例1：胰腺癌术后化疗张某，男，48岁，2003年5月8日初诊。患者于2002年10月右腹剧痛，继发双眼及皮肤黄染，经CT检查确诊为胰头癌。即送郑州某医院，行胰腺癌根治术，病理切片活检报告：胰腺导管细胞癌。术后经5疗程化疗，腹痛及黄疸消失，前来我院求诊。诊见：形体消瘦，面色萎黄，无神，脱发，疲乏无力，纳差，13于，唇燥，行走气短、无力，手足心热，舌红、苔少，脉沉细。中医诊断：瘕瘕。证属湿热内蕴，气阴两虚。治以益气养阴，清热解毒，化瘀散结。处方：黄芪30g，红藤、薏苡仁、北沙参、玄参、麦冬、熟地黄各15g，当归、白芍、石见穿、莪术、炮穿山甲、砂仁(后下)、鸡内金各12g，蟾蜍、白英、龙葵各10g。每天1剂，水煎服。6月18日二诊：服30剂，纳食增，倦怠无力改善，脱发减少，13于缓解，舌暗红、苔薄，原方再服30剂。8月8日三诊：症状继续好转，已无倦怠乏力，手足心热消失，生活自理，可轻度活动，但有腹胀感，肝脾无肿大，双眼无黄染，未触及淋巴结，舌暗红、苔薄，脉缓。守方去蟾蜍、红藤、北沙参，加八月札、香附。10月30日四诊：患者回原藉继续服上药45剂，体力恢复，无其他不适。2005年5月20日复查，未见异常，身体情况良好。 按：胰腺癌属中医学瘢积、腹痛、黄疸等范畴，乃由湿热邪毒、气滞血瘀、积而成瘢。本例术后化疗致气阴两虚，故治以益气养阴，清热解毒，化瘀散结。方用生黄芪、北沙参、玄参、麦冬、熟地黄、白芍、当归补益气血，滋阴生津；红藤、龙葵、石见穿清热解毒；炮穿山甲、蟾蜍、莪术软坚消肿；八月札、香附、当归理气活血养血；砂仁、鸡内金健脾理气开胃。 例2：鼻咽癌放疗程某，男，69岁，2004年6月10日初诊。患者于11月前出现右侧偏头痛、鼻塞、血性鼻涕，时有咽及鼻后痛、轻度吞咽困难。遂到某医院诊治，鼻腔镜检查示：右侧鼻咽偏顶部、侧壁有1．5cm X 2．5cm X 1．5cm表面不平、渗血菜花状肿物，沿右侧咽侧壁下咽处见黏膜粗糙、充血水肿，取样活检病理报告：鼻咽低分化鳞状上皮癌。检查CT示：鼻咽双侧壁及左后顶部显著增厚，有软组织影膨出，软组织向下伸人咽内，颅底骨质无明显破坏。曾在数间医院行放疗先后3疗程，鼻咽症状及鼻塞、血性鼻涕减轻，复查鼻咽部肿块约1．0cm X1．2cm X 0．5cm。诊见：患者消瘦，全身乏力，畏寒怕冷，手足不温，腰背发凉，腰酸腰痛，难安寐，舌淡红，脉细弱。证属脾肾阳虚，热毒内聚。治以健脾温阳，补肾填髓，解毒散结。处方：生晒参6只，熟地黄20g，制附子、桂枝、菟丝子各10g，鹿角胶(烊)、薏苡仁、山慈菇、白花蛇舌草、蛇莓、山豆根、半枝莲各15g，山药、山茱萸、当归、枸杞子、炒白术、石上柏各12g。每天1剂，水煎服。二诊：服20剂，右侧偏头痛、咽痛消失，畏寒肢冷、倦怠乏力好转，背腰冷明显改善，续服30剂。三诊：精神转佳，鼻部症状好转，鼻涕少、无血丝，可轻度活动，腰酸、腰痛、背冷消失，唯睡眠差，舌淡红、苔稍黄，脉细弱。守方去制附子，加莪术、土鳖虫各lOg，炒柏子仁、酸枣仁各30g。四诊：共服80余剂，症状基本消失，复查鼻咽部肿块为0．5cm X0．8cm X 0．5cm，质稍硬，表面稍粗糙，无渗血，舌淡红、苔白，脉细弱。仍守方调理至2005年初，随访患者病情稳定。 按：患者因放疗耗伤正气，表现为气阴两虚，热毒内聚。邱老师认为，治癌之法，不可急用清热解毒、攻坚散结，以免伐体太过，故以补益正气，健脾补肾为先。方用生晒参、炒白术等益气健脾，合右归丸(熟地黄、制附子、桂枝、当归、枸杞子、山药、山茱萸、菟丝子、杜仲、鹿角胶)为基本方，以此方为基础酌加山豆根、半枝莲、白花蛇舌草、蛇莓、山慈菇清热解毒，及有抗癌、抑癌功效之薏苡仁、石上柏等。待患者正气复，酌加莪术、土鳖虫等软坚散结。 |
|
|
