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薛伯寿教授是我国著名中医学家蒲辅周先生的入室弟子, 跟师13 年之久, 得其真传, 继承发扬了蒲老融伤寒、温病、疫病为一炉擅治外感热病的学术思想。我们有幸跟薛师诊治急性脑干脑炎1 例, 其高超的医术令我等扼腕折服。现介绍如下。 患者, 男, 20 岁, 北京大学学生, 首都医科大学附属北京宣武医院住院号: 434295。该患者于2006 年9 月初曾在王府井街头无偿义务献血400 ml。10 月5 日无明显原因出现发热,体温38 ℃, 伴乏力、咽痛等。上述症状缓解后, 10 月12 日晚突感左侧手指麻木, 伴周身乏力, 未加重视。10 月21 日中午如厕, 即感左侧肢体活动不便, 手不能持物, 言语不清, 左口角下垂, 左侧鼻唇沟变浅,无头痛及恶心呕吐, 就诊于某三级甲等医院, 检查头、颈X 射线断层扫描术(CT) 平扫未见异常, 诊断“轻瘫待查”。即日晚诸症逐渐加重, 左侧肢体活动不能而急诊入院, 当时体温36.5 ℃, 神志清醒, 构音不清, 左侧肢体肌力0 级, 左巴氏征阳性, 无二便失禁。10 月22 日颅脑核磁共振成像术(MRI) 平扫显示: 双侧桥脑大面积异常信号, 约占桥脑的2/3,T1WI 为稍低信号, T2WI 为高信号。印象: ( 1) 右侧桥脑及右侧顶叶缺血性改变, 其中右侧桥脑、右侧顶叶病灶较新鲜。( 2) 双侧颞部蛛网膜囊肿可能。住院诊断: ( 1) 脑梗塞? ( 2) 脑血管炎? ( 3) 红斑狼疮及淋巴肿瘤待除外。治疗用低分子肝素、血栓通、凯时等, 症状无改善。10 月23 日晚加甲强龙500 mg, 每24 h l 次静脉滴注。血常规: 红细胞(RBC) 6.04 ×1012/L, 红细胞平均体积(MCV) 78.8 fL, 红细胞平均重量(MCH) 25.5 pg, 淋巴细胞百分数( LYM %) 13.1%; 免疫球蛋白G( IgG) 2140 mg/dl,补体C3160.0 mg/dl, 抗线粒体抗体M20.21, 红细胞沉降率( ESR) 34mm, 尿常规、血生化、血浆同型半胱氨酸正常, 梅毒血清特异抗体测定、乙肝表面抗原、艾滋病毒抗体检测、风湿免疫各项均为阴性, 免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常, 凝血五项: 纤维蛋白原定量( FBG)4.74 g/L, 活化部分凝血活酶(APTT) 52.2 秒, 凝血酶原时间( PT) 、凝血酶原活动度( PT %) 、国际标准化比值( INR) 、凝血酶时间( TT)在正常范围。心电图大致正常, 胸部X 线片未示异常。特邀首都医科大学附属北京宣武医院专家会诊, 拟诊“急性播散性脑脊髓炎”, 遂转该院继续治疗。 10 月25 日, 转入后行头颅、胸椎、腰椎MRI 平扫+强化, 胸椎、腰椎未见明显异常, 桥脑见异常信号, T1WI 为低信号, T2WI 为高信号。头颅MRI 平扫+强化提示: 双桥脑( 偏右侧) 异常信号, 脱髓鞘( 可能性大) ? 两侧前内侧颞部蛛网膜囊肿。腰椎穿刺术后报告: 脑脊液压力(CSF) 220 mm H2O; 脑脊液颜色透明度: 无色、清晰透明; 细胞计数10 ×106/L; 脑脊液葡萄糖、蛋白定量、氯化物正常; 脑脊液白蛋白(ALB)0.017140; 脑脊液免疫球蛋白测定IgG1.492 g/L, 脑脊液寡克隆区带阴性, 髓鞘碱性蛋白(MBP) 测定值1.67, 病毒全项未见异常。血清感染免疫检验: 风疹病毒lgM(RV- lgM) 阳性和风疹病毒lgG(RV- lgG) 阳性滴度1:80; 巨细胞病毒lgG(CMV- lgG) 阳性滴度1: 28; 单纯疱疹病毒(HSV- lgG) 阳性滴度1: 512。 入院诊断: ( 1) 急性播散性脑脊髓炎? ( 2) 多发性硬化? 10 月29 日, 请薛老诊治。患者语言不清, 左眼闭合不利, 口角下垂, 舌体不灵活, 左上下肢近端肌力1 级、远端肌力0 级, 膝踝阵挛阳性, 巴氏征阳性。左肩半脱位三寸余, 极度乏力, 汗出淋漓, 每日需换衣服5～7 次, 卧床不动, 轻微头痛, 头目眩晕, 口渴,眠差, 饮食无味, 无发热恶寒, 稍有恶心, 面色潮红,唇红, 大便干, 小便色黄。舌略红, 苔黄厚腻, 两寸脉大而滑数。薛老认为: 凶险暴病, 多为温病, 病由献 11 月1 日二诊: 患者疲乏无力好转, 汗出尚较多然较前减少, 头痛已止。左侧肢体已可渐活动, 睡眠较前安稳, 舌略暗稍红, 苔转薄微黄腻, 寸脉弦滑较前略减。家长述舌苔每天有或厚或薄的不同变化。问曰: 是否加用止汗药? 薛老云: 病汗不可止, 汗为邪毒外透、分消有益之象, 慎防着凉郁闭, 导致邪毒不能外出, 邪毒消退汗自止。舌苔退而复生为邪正相争的反应, 正气逐邪, 祛一层, 再起一层, 邪透解净舌苔方正常, 此为伏邪温病特点, 治则同前, 守方加三七粉3 g 以补气活血, 炒枣仁18 g 以养血安神, 重用黄芪30 g, 加地龙10 g, 即合用黄芪赤风汤, 且寓补阳还五汤之意。 11 月5 日三诊: 两天前因着凉后咽痛, 嘱其多饮水而解, 未用其他药物, 药后精神更有好转, 面色转红润, 左上肢近端肌力II 级, 左下肢在床上可左右移动, 踝关节、趾关节皆不能活动, 纳增, 小便色黄较前浅, 大便调畅。舌偏红, 苔薄根部淡黄微腻, 上感未见病加重, 其病已控制发展, 效不更方, 守方加天麻12 g、木瓜10 g、全蝎4 g 可疏经活络。嘱其以小米、薏米、大米、荷叶煮粥以益胃津, 升清阳; 要闭目养神, 全身放松, 缓慢地呼吸, 适度锻炼。 11 月9 日四诊: 药后出汗减少, 翻身较前有力,左上、下肢近端肌力增为III 级, 左手腕可活动, 左手中指能屈曲。昨天开始前胸、后背可见密集小如粟粒大如绿豆斑疹, 薛教授仔细观察, 认为属温病斑疹,指出此为邪毒郁而外达之象, 可分消内在毒瘀, 观此患者斑疹形态松浮洋溢,色泽红活荣润, 初始略痛,斑疹出后精神转佳, 呼吸调畅, 睡眠较深, 为邪毒外透病减之征。矢气特臭, 大便日一次, 排出畅快, 小便亦畅, 食纳较好。手指能活动显示远端肌力开始恢复之兆! 舌红稍赤, 舌苔根部淡黄腻, 右手脉弦滑。患者斑疹同见, 更为病入营血之征, 舌质也转红而稍赤,病虽深重, 而正气尚可与之相搏, 且神色好转。守方加减。拟方( 1) 银花炭12 g, 银花18 g, 玄参18 g, 赤芍12 g, 防风8 g, 生黄芪30 g, 当归尾10 g, 炒栀子10 g, 生地15 g, 丹参15 g, 麦冬12 g, 黄连8 g, 焦大黄5 g, 胆星8 g, 连翘15 g, 郁金10 g, 菖蒲8 g, 川贝8 g, 生甘草15 g, 蝉衣5 g, 僵蚕8 g, 姜黄8 g, 豆豉12 g, 三七粉3 g( 分2 次冲服) , 全蝎4 g, 干地龙10 g。水煎服, 每日2 次。片仔癀1/4 片, 每日2 次。( 2) 竹叶10 g、白茅根30 g、荷叶20 g 煎水代茶饮。( 3) 羚羊粉6 g 加牛黄2.5 g 装胶囊共36 粒, 每次2 11 月12 日五诊: 手腕可抬平, 食指、中指、无名指恢复内收, 功能运动较前灵活, 斑疹遍及前胸后背, 环绕喉结处, 后背已融合成片, 无痛痒感, 斑疹红活, 口不渴, 小腿拘急抽搐, 近2 日未解大便, 舌边偏右侧有玉米粒大小瘀斑, 色红绛, 唇干红, 脉弦滑。斑
疹极多, 为热毒炽盛, 毒瘀相结, 灼伤营血, 拘急动风。治以凉血散血, 解毒化斑为主, 处方: 银花炭12 g,银花15 g, 玄参18 g, 赤芍12 g, 生黄芪30 g, 当归尾10 g, 炒栀子12 g, 生地15 g, 麦冬12 g, 丹参15 g,生石膏40 g, 花粉15 g, 焦大黄8 g, 胆星8 g, 连翘15 g, 蝉衣5 g, 僵蚕10 g, 知母10 g, 生甘草12 g, 羚羊粉0.6 g( 分2 次冲服) , 郁金10 g, 菖蒲8 g, 豆豉12 g, 干地龙10 g, 泽兰10 g, 全蝎4 g, 白芍12 g。水煎服, 每日2 次。片仔癀1/4 片, 每日2 次。牛黄胶囊2 粒, 每日2 次。 11 月19 日六诊: 服上方1 剂, 即未出新斑疹;第5 日后, 背部斑疹完全消退, 前胸部、左肩及双手背可见斑疹, 颜色较前浅, 拘急抽搐感消失, 汗出逐渐减少, 易疲乏无力, 从昨日起背部及颜面出现片状皮肤稍充血, 今日已消退, 左手可屈伸握拳, 左踝关节能活动, 下肢肌力明显增加, 搀扶能行走, 舌味觉渐复, 纳谷转香, 舌瘀斑消退, 舌绛转红, 苔薄, 脉滑略数。能坐轮椅上自己吃饭, 病情有缓解恢复之势,乃守方加减。拟方: 银花炭12 g, 银花15 g, 玄参15 g,赤芍12 g, 生黄芪30 g, 当归尾10 g, 生甘草12 g,丹参15 g, 丹皮10 g, 生石膏40 g, 花粉15 g, 知母10 g, 生地15 g, 麦冬12 g, 蝉衣5 g, 僵蚕10 g, 郁金10 g, 胆星8 g, 焦大黄10 g, 黄连8 g, 炒栀子10 g,干地龙10 g, 白茅根30 g, 竹叶6 g, 羚羊粉1.2 g( 分4次冲服) , 紫草12 g, 泽兰10 g, 连翘15 g, 玉竹15 g。水煎服, 每日4 次。片仔癀1/4 片, 每日2 次。方中玉竹滋阴不恋邪, 白茅根与玄参同用稍有代犀角之用。 11 月26 日七诊: 服药第2 剂后斑退, 疹较前减少, 后背已消退, 背部遗有色素沉着, 胸前斑疹尚未退净。左手可屈伸, 左下肢负重时有肌颤十余次,每次几秒钟, 左下肢能坚持锻炼20 min, 走路步态不稳, 二便调和。23 日复查MRI 异常信号明显消退。舌尖红, 苔薄黄, 脉浮略滑, 较前和缓, 肌颤为阴精耗损, 筋脉失养, 治以清透邪毒、益气养阴、舒筋通络、调畅气血。拟方: 银花炭12 g, 银花15 g, 玄参15 g, 生甘草10 g, 赤芍10 g, 生黄芪30 g, 当归尾10 g, 生甘草12 g, 防风8 g, 蝉衣5 g, 僵蚕8 g, 郁金10 g, 菖蒲8 g, 胆星8 g, 酒军6 g, 连翘12 g, 黄连6 g, 羚羊粉0.9 g( 分2 次冲服) , 炒栀子10 g, 豆豉10 g, 玉竹15 g, 白茅根30 g, 炮山甲8 g, 白芍15 g, 天麻15 g, 木瓜10 g, 干地龙10 g, 三七粉3 g( 分2 次冲服) 。水煎服, 每日2 次。片仔癀1/4 片,每日2 次。方中炮山甲与白芍、木瓜合用, 通络, 除 12 月3 日八诊: 下肢痉挛明显好转, 周身斑疹基本消失。于3 天前转入康复病房, 继续进行康复训练。左手臂伸直能抬起高至头部以上, 左手能握掌,拇指食指可对指, 走路比以往平稳, 脚略外翻, 左下肢力有增, 然走路已不觉太累, 左足背屈能力增加,左足拇趾、小趾皆可背屈, 活动后仍有出汗, 但较前减, 睡眠佳。近3～4 天口中津液比原来分泌多, 口中不燥而有津, 此为正气渐复, 肾水上荣。邪毒控制已见衰微, 正气元神而见恢复。 嘱患者注意康复过程中不能过于劳累, 运动宜有微汗不宜大汗, 汗多伤正气, 康复运动应刚中有柔, 柔中有刚, 以“以意领气, 以气运力”为原则。继之, 康复锻练, 结合中医药调和气血、疏经活络、益肾护脾, 取用黄芪赤风汤( 黄芪、赤芍、防风) 、补阳还五汤( 黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花) 、黄精丹( 黄精、当归) 等复方调理, 12 月27 日出院, 出院最后诊断为“急性脑干脑炎”, 肢体功能基本恢复,左肢近端肌力V 级, 握力IV 级。2007 年9 月恢复上学, 体育运动完全正常, 在北大原班级学习成绩仍名列前茅。 按: 脑干脑炎, 在脑炎中发病率低, 病情凶险, 肢体障碍残留重。患者病前街头献血400 ml, 继之外感, 邪气潜伏内蕴。再次起病极度虚弱、精神萎靡, 左侧肢体瘫痪, 语言不利。核磁显示桥脑2/3 多受累,病情危重。然“发热为温病必具之症”, 而该患者无发热, 为何诊断温病? 薛老认为: 此乃邪气毒盛使然, 邪毒内伏蕴蒸而直中心包, 虽无高热, 亦未见神昏, 然语言不利, 左侧肢体瘫痪, 精神萎靡, 生命危急, 有暴死之险, 乃为邪毒鸠张直损元神, 郁遏正气! 伏邪内蕴发病之初舌质可不红绛, 若拘泥于热入营血, 舌必红绛则有误病情。患者舌苔黄腻亦符合伏邪之说。去而复起, 待其斑疹透达, 舌质方显红绛。初诊重在清营透邪, 分消解毒, 升清降浊, 通络化瘀, 祛邪为第一要务, 以阻截病邪的发展, 其中激素等应用必助一臂之力, 功不可磨灭。而中药学认为胆星可防热与痰结, 羚羊角清热解毒且引诸药上达元神之府, 邪毒深伏内陷极易耗伤营阴, 取清营汤清营转气, 栀子豉汤助透邪外达, 郁金开达郁闭, 片仔癀助其药力, 升降散升清降浊, 既疏泄其内陷邪毒, 又透达拂郁之邪!10 天后患者斑疹同见, 符合叶天士:“斑疹皆是邪气外露之像”“宜见不宜多见”之说。患者前胸、后背融合成片, 表明邪毒极盛, 依吴鞠通“阳斑者, 化斑汤主之”之说。故守方融入化斑汤, 加用坦桑尼亚天然牛黄, 加强解毒辟秽之用, 疗效显著, 服一剂药发斑疹即控制, 消散亦迅速, 使病转危为安, 后中医药调理结合康复锻炼而速痊愈。 作者简介: 王文记, 男, 51 岁, 主治医师, 崇文区民政局第二干休所门诊部主任, 现为北京市中医管理局“薪火传承3+3 工程”薛伯寿名医传承工作站主要工作人员之一。薛伯寿, 博士研究生以及博士后临床指导老师。拜当代著名的中医学家蒲辅周先生为师13 年之久,为蒲辅周老中医得意徒弟。善于治疗内、妇、儿科疑难病证, 在学术上造诣精深, 为中国中医科学院杰出的临床家、首批特需专家之一, 中央保健会诊专家。1986 年, 被国家科委批准为国家级有突出贡献的中医科技专家, 2006 年12 月被授予首届中医药传承特别贡献奖, 为享受国务院特殊津贴专家。 |
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