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李光荣教授从事中医妇科临床40余年，具有丰富的临床经验，尤其擅长治疗妇科疑难病。兹就导师诊治多囊卵巢综合征的经验介绍如下。 1. 病因病机 1.1 肾虚是多囊卵巢综合征月经异常的根本原因：李教授认为，多囊卵巢综合征患者表现的不孕和卵巢增大均与内分泌失调所导致的列排卵有关，而排卵障碍首先表现为月经异常，因此，该病应属于月经病范畴。“经水出诸肾”，月经的产生与肾密切相关。女性发育到一定时期，肾气旺盛，肾中真阴不断得到充实，天癸逐渐成熟。《素问*上古天真论》说：“女子……二七而天癸成熟是月经产生的前提。肾主藏精，肾精通过经脉滋养冲任。精血同源，精可化生为血，精充则血盛，而血为月经的物质基础。临床上较多 多囊卵巢综合征患者于青春期月经初潮后即发病，其直系亲属中有月经不调、糖尿病、高血压等病史，说明该病的发生与禀赋不足有关。肾为先天之本，因此，李教授认为，肾气不足、肾精亏虚是多囊卵巢综合征月经异常的根本原因。多囊卵巢综合征患者的月经异常主要表现为月经稀发，甚至闭经，经血淋漓不断等。肾阴虚，精亏血少，则天癸不能按期而至，血海不能按时满溢；或肾气不足，生化不及，血海不能按时施泻，均可见闭经、月经稀发；肾虚不固，则经血淋漓不止。 1.2 肝郁脾虚是多囊卵巢综合征月经异常的重要病机：血是月经的物质基础，诸经之血除营养周身以外皆藏于肝。肝主疏泄，能疏调气机，流畅气血，疏通经络，并与冲任二脉通过经络互相连属。若肝气平和，藏血守职，则气血和调，血脉畅达，冲任通盛，经行有时。若肝气郁结，疏泄失职，阳阴血不能按时下注血海而为月经；肝郁日久化热，灼伤阴血，则肝血更虚。若素体脾虚，或肝郁乘脾，脾失运化，不能输布水谷精微，一方面致肝肾精血亏虚，另一方面致水湿内停，痰湿内生。痰瘀互结，阻塞脉道，则见闭经、肥胖等。因此，李教授认为，肝郁脾虚是多囊卵巢综合征月经异常的重要病机，由此引起的血瘀、痰瘀是不可忽视的病理产物。 2. 治则治法 2.1 以补肾为主，强调肾、肝、脾同调：多囊卵巢综合征患者多存在不同程度的肾、肝、脾功能失调的表现，治疗时应以补肾为主，注重肾、肝、脾同调。一般说来，多囊卵巢综合征的闭经患者多见阴道干涩、子宫小，证属肝肾不足、精血亏虚，治疗以滋肾养血为主。待肾阴充盛，才能使天癸至，冲任、血海旺盛，经血下行。基本方为熟地黄、菟丝子、紫河车、山药、山茱萸、当归、白芍、淫羊藿。待经血得下，在滋肾养血之中佐以疏肝解郁行气、健脾和胃燥湿之品。基本方为菟丝子、熟地黄、当归、白芍、柴胡、炒白术、茯苓。肝郁化热者加龙胆草。 2.2 强调阳气的重要性，注重补阳的配伍应用：月经所重在精血，精血性质属阴，故又称阴精、阴血。阴的化生离不开阳，如《素问*阴阳应象大论》说：“阳生阴长、阳杀阴藏“。因此，李教授在滋补肝肾之阴的同时强调阳气，注重温肾壮阳药的配伍应用，常用的温肾壮阳药有淫羊藿、仙茅、紫河车、补骨脂、巴戟天、杜仲、续断、菟丝子等。处方多以药对配伍应用，如经后期常以偏入肾经气分的淫羊藿配伍偏入肾经血分的巴戟天。若兼脾阳不足而见脘腹冷痛、食欲不振者，以淫羊藿配伍仙茅；见腹胀便溏者，以菟丝子配伍补骨脂。经行不畅，有血块或膜样物者，经续断配伍杜仲。 2.3 强调血以为要，活血法贯穿治疗的始终：“妇人以血为本”，血以活为用。而瘀血内停、脉道不通为多囊卵巢综合征的病机之一。“瘀血不去，新血不生”，因此，在治疗多囊卵巢综合征的过程中，强调血以活为要，活血法贯穿治疗的始终。如在滋肾养血药中，常配伍当归、川牛膝。根据阴血的消长节律，认为经前期“血气实，肌肉坚”，能耐攻伐，故常配伍泽兰、益母草等药。 3. 典型病例 王某某，女，30岁，2002年8月31日初诊。患者月经12岁初潮后，即7天/1-5月，自1992年开始闭经。在外院检查女性激素和B超后诊为多囊卵巢综合征，行倍美力加安宫黄体酮人工周期治疗3个月，治疗期间月经正常来潮，停药后又出现闭经。已婚未孕，夫妻生活正常。症见：月经9个月未行，腰部酸楚，腿软乏力，心烦易怒，食欲不振，脘腹胀满，夜眠易醒，大便溏薄(1-2日1次)，舌体胖大、舌质暗、苔薄白略腻，脉沉细弦尺弱。妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈轻度糜烂，子宫中后位，质软，瘦长型，活动可；双侧 附件未扪及异常。双侧卵巢均见大于10个直径0.5cm圆形无回声，提示：(1)子宫体小；(2)多囊卵巢。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医辩证：患者自初潮起月经后期而行，后闭经10年，妇科检查子宫瘦长型，B超示子宫体小，此乃先天肾精亏虚、冲任不足之象。腰为肾炎府，肾精虚衰，故见腰酸腿软；“水不涵木”，木郁不疏，郁而化火，上扰心神，故见心烦易怒、夜眠易醒。肝郁乘脾，脾失健运，故见食欲不振、脘腹胀满、大便溏薄；舌乃脾虚、湿瘀互结之象，脉乃肾虚肝郁之象，故辩证为肝肾亏虚、脾失健运挟瘀。治以补肾健脾，活血调肝。处方：熟地黄、女贞子、菟丝子、淫羊藿各30g，柴胡、当归、龙胆草各10g，炒白术、益母草各18g，茯苓、泽兰、枳壳各12g，白芍15g，砂仁8g。方中熟地黄、女贞子、当归、白芍滋肾阴、养肝血，淫羊藿温肾壮阳，菟丝子补肾益精、阴阳双补，龙胆草清肝热，炒白术、茯苓健脾祛湿，益母草、泽兰活血化瘀，柴胡疏肝解郁，枳壳、砂仁理气消胀。服上方2个月后，经水来潮，量少色暗，2天干净。继以上方加减，调治1年余，患者月经期、量、色、质均正常，基础体温双相。2004年10月复诊时发现已怀孕。2005年12月随访，述已顺产一女婴，已6月余，母女均健，产后月经已复潮(未哺乳)，经行正常。 |
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