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第四章 温病治法 温病的治疗及服药方法与一般慢性病不同。温病的用药是力争时间，不是慢性病的一日两次。吴鞠通在《温病条辨》中说：“辛凉平剂银翘散方：连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、生草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子。上杵为散，每服六钱，鲜苇汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药(在卫分阶段)取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服”。我们可以看出，古人对治疗急性病、热性病的服药时间是非常注意的，要三小时一次，或四小时一次。要日夜服，每日六次或每天四次等。 治疗首先是寻找致病原因，分析人体的内在因素，注意人体正气与邪气间的辨证关系，以确定治疗的基本准则，选用有效方药，驱除病邪，调整机体，改善功能的不平衡状态，恢复其机体的生理功能，从而促使病人恢复健康。 温病的病因，主要是外感温热病邪，包括病种甚多，但其总的性质可分为温热和湿热两大类。 温邪侵犯人体，是由口鼻而入，其传变规律不外卫气营血和三焦传变。温热邪气犯人，一般按卫气营血规律传变。其在卫气，为功能性障碍；一入营血，则损伤人体的营养物质。 湿热邪气犯人，其病多按三焦传变。三焦是水液运行的道路，三焦受阻，则水道不通。 温病在其发展的不同阶段有不同的证候类型，但总的说来，不越卫气营血三焦辨证的内容。 清代著名的温病大师叶天士先生创立了卫气营血辨证大法、温热病与湿热病的区别及创立验舌、验齿、辨斑疹，白?等诊断方法。吴鞠通在《温病条辨》中又提出了三焦辨证。薛雪对湿热病也有发展。杨栗山进一步发展伏邪观，创立了升降散等十五个名方。叶天士在《外感温热篇》中说：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。吴鞠通在《温病条辨》中说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。作者认为，“在卫汗之可也”，并非应用汗法，温病忌汗，汗为心液，何以能再透汗伤津。温为热邪，邪从口鼻而入，通过喉、气管而入于肺，热邪蕴郁，热上加热，热灼津液，阴伤热更增。故叶天士说：“刻刻顾其津液”。吴鞠通在《温病条辨》银翘散方论中说：“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”；又说：“病在手经，徒伤足太阳无益”；“病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”；“且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱、谵语、癫狂、内闭外脱之变”；“再，误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也”；又说：“温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？”。 金代刘河间创立了两解法，如双解散、防风通圣散等。明代吴又可通过大量的临床验证，明确了温病自口鼻吸受而来，决非风寒从皮毛而入之伤寒，首立达原饮。 温病的诊断，要早期诊断。温病发作急，来势快，变化多，传变复杂，如能早期诊断疾病的种类，对发展趋势，估计预后，及早采取有效的防治措施，控制疾病的蔓延和传播等，都具有极为重要的意义。吴鞠通说：“治外感如将”；吴又可亦指出：“邪贵乎早逐”，强调了早期诊断、早期治疗的重要性。 诊断要正确。确诊是诊断中最关键的一环。不难设想，没有正确的诊断就不会有正确的治疗。诊断不正确，早期诊断也是毫无意义的，甚至会误诊，造成严重的不良后果。 所谓确诊，就是诊断的结论要完整无误，要能比较全面地反映出整个病情的变化。必须脉、舌、色、证的数据完整清楚，才能确切地辨证。再根据客观的发病季节、临床特点，分清四时及当地的气候环境，然后在卫气营血辨证和三焦辨证等温病学的理论的指导下，明确病因、病机，确定证候类型。《内经》说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先其胜，疏其气血，令其调达，而致和平”。 温病诊断的依据，诊断过程是一个调查研究和分析判断的过程。这一过程必须建立在一定的客观依据基础之上。就温病来说，主要应了解以下几个方面： (1)症状表现：症状是疾病的外在表现，这是诊断温病的主要依据。无论是辨四时温病，还是辨卫气营血证候阶段，都是以客观症状为依据。通过症状的分析、综合，可以在普遍性中找到其特殊性，从而认识病证的本质。在温病上，要特别注意发热、口渴、神志、二便等方面的变化。 (2)特殊体征：在温病诊断上具有普遍意义和重要价值的体征，是发热、舌苔及脉象的变化。斑疹、白?的出现也是说明温热病、湿热病的发展情况。随着病变的发展，可以看出病邪在卫气营血的不同阶段。发热的情况，来势之猛烈，体温的高低，舌苔的变化，舌质的形态，脉象的部位，包括浮中按沉，脉形的情况，都能反映出病理的阶段。再通过观察色泽、形态、神情等，可以了解病邪的浅深轻重，气血的盛衰，从而判断预后，给确定治疗提供依据。 (3)发病季节：温病的发生发展都具有明显的季节性，有四时温病之称。因此注意发病季节，对于辨别四时温病，确立病名，明确诊断有一定的临床意义。如风温病多见于春季，暑温病发于夏季，湿温病多发于长夏或秋季。雷少逸说：“时医必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方”。 温病的治疗方法 温病的治疗方法是根据温病的病因、病机来确定的。温邪是从口鼻吸受而来，不是外受风凉，所以说不可以用解表法来求其汗。一般按卫气营血传变进行辨证。湿热之邪弥漫三焦，治疗必须分化疏调，分销走泄，以化湿邪且清其热，应从三焦传变来进行分析辨治。温病的治疗要根据病因的特点及其传变中的不同阶段、不同症状而选择不同的治法。常用的治疗方法有辛凉疏卫法、辛寒清气法、苦宣折热法、疏调升降法、宣畅三焦法、醒胃祛湿法、导滞通下法、清营养阴法、凉血散瘀法、开窍通闭法、凉肝熄风法、调节阴阳法、增液复脉法、回阳固脱法。在具体治疗上，药物的选用、煎药的时间、服药的方法(包括每小时服用多少，每日夜服几次，热饮冷服等)，应以客观的症为主，推敲用药，切不可专用一方或一定数量。要注意治疗急症、温病时的特点。 一、辛凉疏卫法 本法是用于温邪初起，病在卫分阶段，有疏泄腠理，调和卫分的作用。取其具有宣通卫气作用的药物，驱除在卫分之温邪。以辛开其郁，以凉泄其热，用辛散药以疏散卫分之风邪，配清凉药以清解温热之郁热。适用于风温初起，邪在肺卫之症。代表方剂，如银翘散、桑菊饮之类。须特别注意，在温病初起，忌用辛温发汗法，因辛能助温增热，发汗复伤津液。否则伤阴耗液，可致坏病。 二、辛寒清气法 本法是用辛凉、辛寒、苦寒等药物，清泄气分热邪的一种方法。它能解热除烦，止渴生津，清热泄火，达到宣畅气机的作用。凡属邪热入里，燔灼肺胃之津，但未犯营血者，皆可用之。其中如轻清宣气，是以轻清之品，宣畅气机，透热泄邪。在温邪初入气分，未至阳明热盛，以栀子豉汤轻宣之。又如辛凉重剂或辛寒之品，大清气分邪热，是用于温邪热炽阳明气分之时，症见壮热、汗出、口渴、心烦、苔黄燥干、脉洪数或滑数等，这是邪热灼其津液，邪盛且实，故当透热达表，用白虎汤。若热郁气分，郁热化火，症见身热烦躁不安、口苦且渴、舌红苔黄、小便黄赤者，可用黄连解毒汤。但邪热未化火者，切不可用。因为苦寒之品，虽有泄火之功，如用之过早，反有化火伤阴之弊。即使应用亦当适可而止，不能太过。但亦忌早用甘寒，因为甘寒养阴滋腻，误用则必壅遏气机，邪恋不退。当然，清热与养阴，是相辅相成的两个方面，热盛可伤阴，阴伤亦更助热；清热可以复阴，养阴亦可清热。清热重在祛邪，养阴重在扶正。在临床上一定要仔细推敲，参合舌脉，分清邪正盛衰而用之。 使用清气法时当须注意： (1)到气才可清气，不可用之过早。若邪在卫分，误用苦寒，可致引邪入里，发生变端。 (2)若温热夹湿或湿热留恋气分，应以治湿为主，不可单用辛凉清气，以免遏抑气机，湿愈不化。 (3)若患者体制薄弱，阳气不足，或老年阳虚之人，更当慎用。 三、苦宣折热法 本法是在温邪仍在卫分而将欲化热向气分过渡的一种治疗方法。温为阳邪，本就是热，热邪虽在卫分仍即是热。若邪热未解，将欲化热入气分时，(即若用清法恐其过早)可施用本法，最为适宜。凡苦即泄，是药物之性能。栀子味苦能泄六经之邪热。栀子是宣阳上走，故有宣郁助呕之力。栀子皮又有宣解疏卫之本性，且味苦能泄六经之浮热，所以称本药既能宣解，又能泄热，是治疗温病初起邪在卫分之良药。栀子豉汤能治心中懊憹、烦躁不安。服后能吐，得吐则上焦郁热即解，故曰有宣郁功能。淡豆豉辛微温，因辛具解表、宣阳、化湿之能，既能解除表邪，又能宣郁化湿，但不是辛温发汗之药。方中加用芦根更是宣阳、疏卫、清化之药。先父治温病邪在卫分而初将化热之时，常用栀子皮6g、淡豆豉10g、芦根10g，煎汤冷服，用之取效。故名为苦宣折热法。 四、疏调升降法 本法具有疏通、解郁、调和升降等作用，即是调和升降法。凡属温邪热郁不开，不在于表，又非里结，热郁少阳，留恋三焦，或痰郁、火结，脉见沉涩、面色青暗黑浊、四肢逆冷，或热伏于募原之里等，都可使用本法。它有宣展气机，透解邪热作用。有开上、畅中、渗下之能，用以疏调升降，可将热郁展开，升降调匀，使湿郁热结之邪，通过三焦分道而去，达到宣展气机，泄化痰热的作用。如湿热阻遏，痰湿内停，气机郁滞，水道不利，症见寒热起伏、胸痞腹胀、小便短少、乏力苔腻，用温胆汤或杏朴夏苓之类。若属热郁不开，脉象弦濇、舌红干、心烦而肢厥时，必以开郁升降并用，如升降散(蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄)或四逆散(柴胡、芍药、枳实、甘草)之类。又可清泄少阳胆经气分邪热，兼以化痰。凡热郁胆经，郁热犯胃，因郁成痰，胃失和降，症见寒热往来、口苦胁痛、脘腹痞满、泛恶烦渴、舌红苔黄而腻、脉弦数或弦涩、沉涩等，是少阳枢机不利，气机失宣，郁热鼓动，邪正交争，胆热犯胃，治疗用蒿芩清胆汤之类。 五、宣畅三焦、醒胃祛湿法 本法具有疏畅三焦，宣通气机，醒脾开胃，通利水道等作用。根据湿邪来源，轻重之不同，祛湿方法也因之而变。如常用的有芳香化湿、苦温燥湿及淡渗利湿等，均以宣通气机，透化湿邪为主。如苦温燥湿或辛苦温与苦寒相配伍而成的辛开苦降法，是以辛温开郁燥湿，苦寒清热相合，可以开郁、燥湿、清热，治湿温之湿热并重、遏阻中阳者，使湿开热化，三焦通畅，则湿去热清。方如王氏连朴饮之类。若湿热蕴结阻于下焦，膀胱气化失司，可用通畅三焦之药加重淡渗之品，使湿从小便而去。但不可单以渗利为主，因湿阻下焦，原因较多，必须调治其本。若肺失宣畅，必以宣肺气为主；若属中阳不运，水邪停留，必当温运化湿；若是热郁，当解热郁，俟热解郁开，病必自除。 六、导滞通下法 若因食滞阻于肠道，胃肠消化受阻，影响三焦不通，舌黄口苦、脘腹胀满，必当先导胃肠之积滞。但热结肠腑，初为食滞中阻，继则积滞阻遏，腑气不能通行，成为有形之实证，就当应用下法。阳明腑热，久则燥结，多见日晡潮热、甚则谵语、申酉热甚、大便秘结、腹胀满且拒按、苔老黄根厚、或起焦黑之苔、且有芒刺、脉沉实有力者，必须通下。否则热邪上蒸，内扰神明，必见谵语神昏。用通下法，可去腑之实邪，三焦因之通畅，邪去则正复，正复则诸证悉除。食滞糟粕阻于肠间，可用导滞法，如保和丸之类。若确是肠间燥结，可考虑用调胃承气汤、小承气汤、大承气汤等。 七、清营养阴法 本法具有清泄营中之热，又能增液育阴以制其火。适用于热邪入营，营阴耗伤之症。但须究其原因，是否治疗失误，气分邪热未罢，或痰食积滞不清，邪无去路，逼入于里所致。在治疗时，尚须正确掌握“入营犹可透热转气”之法。如在营的同时，酌情加入轻清透泄之品，以展气机，使已入营之热。透出气分而解，就是“透热转气”。 若气分之邪未罢，营中之热又起，可用气营两清方法。气营两清，是清气泄热与清营养阴合用之法。在气分证未罢，热邪又传入营分时，症见高热、烦渴、皮肤斑点隐隐、舌形瘦而质绛、苔黄燥、脉细数，此为气分之热又入营分，气营两燔之证。当用气营两清方法，如加减玉女煎之类。 若纯属热邪入营，营热阴伤，但尚未动血者，身热夜甚、心烦不寐、斑点隐隐、舌瘦质红、脉细而数，可用清营汤。使用清营法时，亦须注意以下几点： (1)清营药物，多为滋腻，滋腻必恋邪。邪在气分，挟有湿邪者必不可用。 (2)邪虽入营，而未动血者，用清营养阴之中，必加入宣畅气机之品，透泄营热。 (3)若已动血，直须凉血散血。但仍须顾及透热转气，以利气机畅通而达痊愈。 八、开闭通窍法 本法是治疗温病神志昏迷的方法，具有开闭通窍，苏醒神志的作用。温邪导致神昏，病情比较复杂，有气分、营分与血分，以及痰浊蒙闭等。如气分热盛，阳明腑实，郁热上蒸引起神昏，必须腑气通，积热除，才能神明得安。若湿热痰浊，蒙蔽清窍，又须清化痰浊湿热，宣窍开闭，方如菖蒲郁金汤。若属温邪灼液成痰，蒙蔽心窍，神明郁闭，热邪无以外达，郁热扰心，神昏谵语，或昏愦不语，阳气不能达于四肢，而见肢厥、舌红绛干裂、脉沉细弦滑、唇焦心烦、痰涎粘稠，必须用清心开窍方法。常用方剂为安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹等。这是以热郁为主，与前者湿郁之象，有所不同。 温病开窍法，不要仅以上药为主，还必须分清卫、气、营、血及痰浊、湿郁、积滞等不同病情，根据正邪盛衰情况，辨别证候，推敲用药。 九、凉血散瘀法 本法是温邪已入血分的治疗方法。叶天士说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。若单纯凉血，气机会被遏抑，所以要注意“散血”，就是活血祛瘀及疏调气机。否则只是凉遏静止，血因寒则凝涩不流，难以达到治愈的目的。凉血的同时，要活血散血。 这种病情是温病的最后阶段，病邪从卫分经气营又深入到血分，阴伤正衰是主要的。虽然邪气未罢，但必须以养阴分之不足和活血散血为基础，达到清热解毒的目的。凉血养阴，散血中之瘀滞，以清解血分之热毒。方中必须以咸寒、甘寒为基础，养阴增液并加活血祛瘀之品，凉解血分热毒。邪热深入血分，迫血妄行，见吐血、衄血、便血、溲血、斑疹或舌紫暗等，方用犀角地黄汤、清瘟败毒饮之类。 使用凉血法应注意： (1)未动血者，不可过早使用凉血法。 (2)温邪虽入血分，也应考虑透热转气之理。 (3)病久体弱，除药物治疗之外，饮食宜忌也应善加调理。 十、凉肝熄风法 本法是平熄肝风，滋阴潜阳，镇惊制止痉抽的一种方法。治疗温热之邪，逆传心包，内陷足厥阴经，热极生风。症见角弓反张、筋脉拘急等。治之用凉肝熄风，如羚羊钩藤汤。在温病后期，灼伤真阴，血不涵木，肝失濡养，虚风内动，脉多虚细而弦。用育阴潜阳，方如三甲复脉汤、大定风珠、小定风珠之类。 用熄风方法应注意： (1)实风以祛邪为主，虚风以扶正为主。但在体弱阴分不足之时，也见虚热灼阴、，脉弦有力，此时当以养阴为主，兼顾有余之热。俟热减以后，再纯用滋养。 (2)小儿温病有时因高烧引起一时性抽搐，切勿惊慌，仍宜清热透邪，热略降则抽自止。可以酌情少予凉开水饮之，以定其暂时抽搐。 十一、调节阴阳、增液复脉法 本法是滋阴养液，调节阴阳，使其相对平衡的方法。温邪久羁，阴液消耗过重，在卫分时，当以滋阴疏解；在气分时，热盛耗阴过度，津枯肠燥，糟粕内结，大便干结不下，可用增水行舟方法。如增液承气汤之类。若温邪日久，下焦真阴不足，可用填补真阴，滋补肝肾方法。如加减复脉汤或三甲复脉汤、大小定风珠等。在血分时仍先用透热转营再以透热转气或用滋阴熄风、活血祛瘀及凉血散血方法。 十二、回阳固脱法 回阳固脱法用于各种疾病中的后期，阴虚及阳或阳虚及阴，阴阳互不能固而产生虚脱时。温病的后期，阴虚及阳，气虚不能固表，致气阴俱虚，阴阳脱离，危在旦夕时，应用回阳固脱法、因汗下太过，阴液骤损，真气暴亡，阴阳离绝，可急用人参、附子、龙骨、牡蛎，以固脱护正，挽救于万一。 --第四章完-- |
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