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第六章 温病治验提要 ************************************************************ 【1】温热病乃温邪自口鼻而入。鼻气通于肺，经口咽而至，非邪从皮毛所感受。故温病初起必咽红而肿，口干舌红，咳嗽，甚则有痰，或胸满而喘。始在上焦，虽有寒热，却非表证，故曰在卫。 ************************************************************ 注：此系指新感温病。温为阳邪，蒸腾而上，肺是娇脏，其位最高，邪必先伤。伤寒乃寒邪阴凝，外伤皮毛，太阳受病，其主一身之表，故曰表证。温热病与伤寒，虽同为外感热病，二者迥然不同。咽为肺胃之门户，温病热盛伤阴，故咽红肿口干舌红。肺为娇脏，主宣发肃降，其受邪则郁闭，宣发肃降失常，因而咳嗽为必有之证。所以陈平伯《外感温热篇》曰：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽烦渴，此为风温证之提纲也”。温病初起，邪在上焦肺卫，病轻邪浅，其发热微恶风寒，不同于伤寒之以恶寒为主，惟当以此为辨。 ************************************************************ 【2】湿热病亦属温病之一部分。重者湿与热合，如油入面，混成一体，名曰湿温。其为温热与湿邪互阻而成，决非温热挟湿可比。论其治法与温热病非一途也。 ************************************************************ 注：湿热病范围广泛，其包括湿温、伏暑、温热病挟湿。湿温病是因湿阻热郁的结果，热因湿阻，郁而热更炽；湿因热蒸，弥漫全身上下表里内外。且湿裹热郁，热在湿中，互相裹结，如油入面，难解难分，治之最为棘手。因湿为阴邪，水之类也，其性重浊粘腻，法当温化；热为阳邪，是熏蒸之气，治应苦寒以清之。若徒治其湿而用温燥则易助热，徒清热过用苦寒则湿又不易化。湿不化则热也不能清，故其治法与温热病用清热法不同。 湿温病并非感邪而发即是。它有一个湿阻热郁、湿邪化热的过程。笔者早年从学于北京四大名医之一汪逢春先生，汪老先生以擅治湿温病著称。汪老在病案中常写：“湿热日久，蕴郁不解，湿温已成”。湿温病不是感邪即成，由于郁久化热，湿与热合才叫湿温。特别是一些情志不遂、气郁较重的人，感受湿热邪气最容易变为湿温。一些素体湿盛的人，如果感了湿热之邪，也不会变为湿温病。温热挟湿则不同，是温热中又挟持湿邪，其湿并未与热合，治之较易。如叶天士《外感温热篇》中谓：“挟湿者，加芦根滑石之流，……或渗于与热下，不与热相搏，势必孤矣”。因之温热挟湿治疗较为容易，其挟湿阻滞三焦而小便不利者，加芦根滑石之类以渗之；其挟湿阻于上焦兼见胸闷者，可加藿香郁金之类以宣化之，其与湿温病不同。湿温病治疗当宣畅三焦，要分湿重、热重和湿热并重，及湿在上焦、中焦和下焦，分别采取芳香宣化、苦温燥湿、淡渗利湿等法。 ************************************************************ 【3】伤寒，古人述之甚明，是皮毛感受风邪或寒邪，故脉浮紧或脉浮缓，称之伤寒或中风。皆是风寒在皮毛，外束于太阳之经。太阳之脉起于目内眦，上额交巅入络脑，还出别下项，循肩膊内夹脊抵腰中。或头痛项强而恶寒，或体痛呕逆，脉阴阳俱紧。方用辛温解表或解肌，以求其汗。三者根本不同，用药亦异也。 ************************************************************ 注：自汉代以来，温病皆谓伤寒，即广义伤寒。如《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”，悉以伤寒之法治疗温病，因而变证丛生。寒为阴邪而凝涩，温是阳邪而蒸腾。故寒邪犯人，先伤足太阳膀胱经，其为寒邪外来，卫阳被郁，治宜辛温。风邪伤营，汗出恶风自当辛温解肌，其与温邪在卫治法不同，用药大异。 ************************************************************ 【4】温热病邪从口鼻入肺，咽红且痛，甚则作咳，脉必浮数，口渴咽红。肺外合皮毛，故云在卫。卫分证必寒热头痛，非是表邪，乃火热内郁之象，决不可误认为表证而用解表求汗之法。此虽形寒，而舌红、口渴、咽干皆是热象，或前额有汗，乃火热上蒸之象。用药当以疏卫开郁，若过寒凉必遏其热，气机闭塞，卫失疏和，反而增重矣。 ************************************************************ 注：温为阳邪，蒸腾而上，从口鼻吸受，肺先受病。肺主气属卫，外合皮毛，故称在卫。此因肺之宣降失常，影响到卫外功能，所以温病卫分证是在表位，与伤寒表证不同。卫分证发热微恶风寒，是肺经郁热证。肺主宣发肃降，卫阳之气靠肺之宣发肃降而达体表，即《内经》所谓：上焦开发宣五谷味、熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。肺为娇脏，其受邪则郁闭，故而宣发肃降功能失常，卫阳之气不能顺利抵达于体表。热郁于肺，体表卫气减弱，因之发热微恶风寒。是发热重而恶寒轻，不同于伤寒之寒邪袭表，直伤皮表之气，其恶寒重而发热轻。 温病卫分证实为肺经郁热证，其舌红、口渴、咽干均是热盛伤阴之象。治宜疏卫开郁，即宣郁清热之法。其郁开热清，肺恢复其宣发肃降功能，津液得以布散，营卫通畅，自然微汗出而愈。卫分证，邪在肺卫，病轻邪浅，其在上焦，治宜轻清，宣泄上焦，忌用辛温。但亦不可过于苦寒，寒凉则易使气机闭塞，郁不能开，热不得外达，病必增重。药如银花、连翘、桑叶、菊花、豆豉、桔梗、杏仁、枇杷叶、芦根等。即是辛凉之味，也不可过重。如笔者曾治一老妪，年近八旬，感冒初起发热恶寒、咳嗽痰鸣。其女儿为中医大夫，开始即用抗生素，热势不退；继以银花、连翘、大青叶、板蓝根各30克，病人服后，不仅热势不减，竟大便稀水、神志不清、咳喘、周身浮肿。诊之：“舌白苔腻、质红，脉弦数而沉涩。此过服寒凉，热遏于内，肺气不宣，肃降失职，故咳喘；寒伤脾阳，三焦不畅，故泄泻如水。当温散寒凝，宣畅气机，令邪仍从肺卫而解。药用宣阳化湿疏解。方如荆穗炭10g、防风6g、苏叶10g、葛根10g、黄连3g、灶心土30g、茯苓10g。一剂则神清而泻止；二剂则遍体小汗，肿退而愈”。 热郁肺卫，虽都属卫分，但亦有在肺和在卫之不同，临床不可大意。凡温邪犯卫，初起为卫分证，但其发热较重，治宜银翘散之类辛凉宣卫；邪偏于肺则以咳嗽为重，治重在肺，宣降肺气为主。肺为清虚之脏，宜微苦微辛之味即可。即吴鞠通谓：“微苦则降、辛凉则平”，如桑菊饮之类。素体阴分不足者，可酌加甘寒之味，但不可过于滋腻，防其阻滞气机而恋邪也。 ************************************************************ 【5】温邪在卫，当以疏卫为主。宣其阳，开其郁，佐以清热。热多则清，郁多则宣，湿遏用芳化，火郁当升降。切不可解表求汗而用辛温，否则伤津损液不利于病。古人谓：“在卫汗之可也”，非属方法，乃是目的，否则与温病相背矣。 ************************************************************ 注：温邪在卫、肺气郁，卫阳之气不得宣发，治疗重在开宣肺气，以恢复肺的宣发肃降功能，邪去则卫阳之气以达于体表，营卫通畅则微汗出而愈。卫分证属郁热，治宜宣郁清热，郁不开则热不易清，徒用寒凉气机闭塞，热不得外达而必内逼，病反加重。故疏卫开郁中佐以清热，其清热之品宜轻清透泄之味，使热外达。热重郁轻者，清热为主，佐以宣郁之品，注意保持气机宣畅，以利于热邪外达。 火郁当发。发，谓令其疏散也。重在调理气机，可用升降散，栀子豉汤之类，气机输转则郁开火散，切忌寒凉滋腻。栀子豉汤，豆豉可入卫气而宣其郁，栀子清三焦之火而下行，其郁热多从小便而去。而且栀子有宣发功能又有清热之性，其不仅用于温病，杂病中因热郁者，加减运用无不应手取效。笔者治一多汗证，男，30岁，身体壮实、汗出如洗，病已三年，经中西药止汗皆无效，其心烦、舌红起刺、脉沉弦细。此热郁于内，用栀子豉汤加黄连、竹叶、麦冬，服6剂汗止，心烦亦愈。升降散可宣全身之气机，使郁热多从大便而去，其加减变化，用于杂病亦效。曾治一人，女，年32岁，四末不温、心烦梦多、面色花斑、舌红起刺、苔腻脉弦涩，曾服四逆汤，附子用至两余不效。改用升降散去大黄加荆芥炭、防风、苏藿梗，服二剂大便泄下秽浊甚多，服十余剂四末转温，面色花斑亦退。 湿遏上焦，邪在卫分之分，上焦肺气郁闭，湿为阴邪，忌用寒凉，当辛微温芳香之品，开肺气、化湿邪、微汗出，使湿从汗泄，热随湿解。肺为水之上源，且主一身之气，肺气开，则水道宣畅，湿从小便而去，肺气宣发，湿浊可散，即所谓“气化则湿化，气行则湿亦行”也。药如：藿香、佩兰、苏叶、白芷、香薷、大豆黄卷、淡豆豉、桔梗、杏仁、前胡、芦根等味。 温为阳邪，最伤人之阴液。温病起初，邪在肺卫即伤肺阴，故见口干、微渴之证。不可辛温发汗，辛温则伤阴助热。且汗为心液，心阴受伤，热邪炽盛，即可内陷心包，发为昏厥之变。故吴鞠通告诫道：“太阴温病不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多，必神昏谵语”。古来温病混称伤寒，用辛温之法治疗温病，变证蜂起。寒之与温，性质不同，治法大异。 温病卫分证，用辛凉清解之法，并非发汗之意，而是宣郁疏卫以清透郁热。辛可开郁，凉能清热，郁开热清，肺之宣发肃降功能得复，表清里和，营卫通畅，津液得布，自然微汗出而愈。寒凉之中少佐辛温之味，开郁以宣畅气机，又可避免一派寒凉，使气机涩而不行之弊，且量宜轻，所以并非辛温发汗之用。 温病历来有忌汗之戒。温病最伤人之阴液，若误用辛温发汗，则助邪伤阴，必使病情增重。所以《伤寒论》太阳病篇第六条谓：“太阳病发热而渴不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者名风温”，已明确指出，温病误用发汗，伤阴助热，可速传营血，内陷心包，发为昏厥之变。因之温病“在卫汗之可也”，即使之微汗出就可以了，如何汗出？决非辛温发汗，而是辛凉清解，宣郁清透其热，邪去，营卫通畅自然微汗出。所以说“在卫汗之”不是“汗法”，而是目的。 ************************************************************ 【6】叶氏谓：“到气才可清气”。若未到气切不可清气。初至当以疏卫之外略佐以清气；中至仍不可过清；若实为至气，亦不可一味寒凉。寒则涩而不流，气机不宣，三焦不畅。早用寒凉郁遏其邪，邪无出路反致病不能除。清气之法甚多，包括凉膈、利胆、泄火、导滞、通腑等，在治疗时均以宣气机为本。 ************************************************************ 注：气分证病变部位广泛，包括肺、胸膈、胃、肠、肝胆、膀胱等，以热盛、口渴、舌红苔黄脉数为主证。卫气分证都属于功能性病变，其邪热均有外达之机。因之治疗气分证虽用寒凉，但必须注意其热势轻重，以寒而不凝塞气机，利于邪气外达为原则。 “到气才可清气”，就是说邪不到气分，还在卫分时，虽发热亦不可清气。卫分之邪当用辛凉清解之法，使之从卫分而解。误用清气，因过于寒凉，卫分郁闭，胃气受伤，邪不能解反内逼，病必加重。遇此还需改用疏卫展气之品，使邪仍从卫分而解。曾治患者孙某，男，59岁，始头痛、微恶寒、咳嗽不重、发热38℃左右、脉浮数、舌白苔腻根略黄、口干、心烦、二便如常。前医为速退其热，用清气之味：生石膏30g、连翘9g、银花9g、芦根30g、大青叶30g、黄芩9g、知母9g，并冲服紫雪散0.3g。药后身热未退，头痛恶寒未解，且增一身痠楚乏力。笔者观其苔白腻滑、面色暗浊、知其为寒凉所遏，遂用疏卫展气之品治之：薄荷3g、荆芥穗6g、豆豉12g、炒山栀9g、桑叶9g、菊花9g、炒牛蒡子6g、前胡6g、杏仁6g。一剂后卫气得疏，周身小汗，身热退尽而愈。 所谓“中至”气者，即气分热邪尚不盛时，亦不可过用清气之品，如凉膈之类，既清气分之热，又用轻清透泄之味，使邪气外达。 邪气完全入气分，虽一派里热蒸腾之象，但其热仍有外达之机。故当宣展气机，药宜轻清，不可寒凉滋腻。吴鞠通谓：“白虎本为达热出表”，气分无形热盛，在使用白虎汤时，切勿加入生地、麦冬、元参之类滋腻阴凝之品，恐其阻碍气机，以致使辛凉之剂变为寒凝之方，反使邪热不能外达。且夫寒凉之品，戕伤中阳，恐由“热中”变成“寒中”。所谓热之未除，寒之复起也。若加入黄连、黄芩之类，因中苦寒直折之味，药性直降而下行，这样白虎汤就失去了达热出表之力。既不能达热出表，虽变为苦寒直折之方。在临床用药时，应注意避免以上两种误用寒凉之弊。 在腑之热应从二便而去，因之应注意宣畅气机。气机宣畅，热邪才有外达之路。热可外达，清之最易。治温病，要懂得“火郁发之”的机理。因治疗不当，气机不宣、热郁于内、清之不去、滋之不透、补之益炽，必宣郁清热，郁开热清始愈。笔者学生曾治食滞中阻、热郁于内、高热不退一小孩，女，11岁，时1981年1月6日，因天气暖和，应寒反温，几天前参加运动会汗出，未及增减衣服，感风热之邪致病。当晚又食年糕、高梁饴糖等难以消化食物，遂即发病。初起发热、微恶风寒、恶心、口干。二日后热势增重，经注射安痛定，高热不退、恶呕频作，遂去某医院急诊室就诊。时西医查：精神不振，皮肤无出血点，颈软，心肺无异常，咽红，腹软，肝脾不大，体温39℃，白细胞39,800/立方毫米，给红霉素、安痛定、复方新诺明等药治疗。服西药两日，高热不退、且恶心，呕吐频作，腹痛，烦躁。体温39℃，心烦不安、呕吐频频、恶闻食臭、腹痛、大便二日未行、口干、舌红肥刺遍布、苔黄厚腻、脉滑数有力。 此为风热上受，食滞中阻，气机不畅，热郁于中上二焦，证属冬温挟滞。虽在气分，不可一派寒凉，宜宣郁清热化滞方法，宗栀子豉汤合保和丸方法：淡豆豉6g、生山栀6g、苏藿梗各6g、半夏10g、陈皮6g、竹茹6g、水红花子10g、焦三仙各10g、花槟榔6g、马尾连10g、保和丸18g(包煎)。嘱服二剂，并忌生冷甜腻食物。 二诊：1月9日。上药服一剂后身热已退，排出恶臭大便甚多；连服二剂，体温正常，经原医院检查白细胞9,400/立方毫米，惟觉疲乏、苔少稍腻，食滞化而未尽，嘱饮食当慎，以加味保和丸调理而安。 本案以食滞郁热为主，病在气分，故应宣郁化滞，使气机宣畅，则热邪外达而愈。治病时应注重宣气机、调升降，使邪气能够外达。方不在于药多量大。若不注意宣畅气机，使邪外达，药量过重，反伤正闭邪，且助邪内陷。 气分之热，均有外达之机。因之治疗气分温病应注意保持气机通畅，便于热邪外达。 ************************************************************ 【7】气热灼津，病仍不解，即可渐渐入营。营分属阴，其气通心，身热夜甚，心烦不寐，反不甚渴饮，舌绛脉细而数，或斑点隐隐，时或谵语，皆营热阴伤之象。治之必须清营养阴，透热转气。吴鞠通创清营汤、清宫汤，皆治温热日久入营之证。并佐以增液，但必须注意透热转气。热邪入营，来路不一，临证问病，必详诊细参。 ************************************************************ 注：热在气分，煎灼胃阴，里热炽盛，迫津外泄。汗为阴液，汗出热不退即渐渐消灼心阴而要慢慢入营了。热邪入营则以营热阴伤为主。入夜阴气来复，正气抗邪力强，发热则甚。营热扰心，心烦不寐；营中热盛，蒸腾营阴上潮，口得津液之濡润，故并不甚渴或竟不渴。郁热内迫营血而见斑点隐隐。脉细而数，细为脏阴之亏，数乃热象。 治当清营养阴，以透热转气。“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”。清营必用犀角之类，佐以苦泄之品。但其热伤了营分之阴，治应加甘寒养阴增液生津之品，如生地、麦冬、元参养营阴而清营热。营阴重伤，气机不畅，当加甘寒养阴增液之品，又可利于气机输转。营热内炽，不能外达，皆因气机之不畅。笔者在几十年之临床经验中体会到：造成气机不畅，营热不得外达原因很多，如阴伤太甚，痰湿内阻，瘀血内停，腑实内结，食滞中阻，湿浊内搏等。障碍不除，气机不畅，入营之热外达之路不通，其热何以外达？治疗时当在清营养阴之中，有针对性地加入相应宣畅气机药物，排除障碍，开营热外达之路，使已入营之热复透出气分而解。这种宣展气机的方法在营分证治疗中即是透热转气。 因营阴大伤，其热不外透者，脉细而数急、舌绛而干瘦、口唇干焦、便干尿少，津液匮乏，气机不得输转，入营之热无法外透而解。其在清营之中应加入大队甘寒之品，如生地、麦冬、元参、石斛、花粉、西洋参等物，以养阴增液。正如王孟英谓：营阴重伤者，“甘寒濡润，不厌其多”，阴复则热透神清。甘寒滋腻之中，可少加宣畅行气之味，防其阴凝之弊。 痰湿内阻者，可见痰涌气粗、舌绛苔腻之象；或体丰湿盛之人，热易与湿相结而成痰。治宜加入宣气化痰之品，如菖蒲、郁金之类。热甚则三宝，以清心开窍，此在热闭心包时为多见。 瘀血内停者，气机本不通畅，热邪不得外达，热与瘀血相合极易成内陷心包之证，其舌质紫暗、胸腹刺痛，舌望之干，扪之当湿润，并兼见神昏谵语等证。治之当加入活血通络之药，如红花、桃仁、赤芍、丹皮等。瘀通气机宣畅，营热即可外达。 腑实内结，郁热不得外泄，煎灼阴液，腑热上冲，而致热陷心包者，兼见腑实证。治当清心开窍与通腑泄热并用。心窍开，心包之热有外达之机；腑气通，心包之热方能外达。此清心开窍，通腑泄热合以宣展气机，开营热外达之路，共为透热转气之用。 附：暑温湿热内陷心包(乙脑)医案 吴××，男，15岁，1953年9月7日。发热4~5天，两天来加重。体温39.7℃，头昏恶心、呕吐项强、神昏谵语、大便已两日未通、舌绛苔黄厚、小便短少、两脉沉滑濡数。此暑温湿热内陷心包，予以芳香化湿，凉营开窍泄热之法：佩兰12g(后下)、藿香9g(后下)、生石膏24g(先煎)、连翘9g、竹叶茹各6g、菖蒲6g、郁金9g、黄连6g、银花15g、半夏12g、六一散12g、紫雪丹3g，服二剂。即刻煎服一剂，随即送某医院检查，并做腰穿，诊为乙型脑炎，遂住院观察。当晚又煎服第二剂汤药(医院当时没给药)。 二诊：1953年9月8日。今晨大便畅通两次，且色深气臭甚多，身热已退，神志转清，体温正常，想吃东西，舌质红苔微黄，脉濡滑。仍未用西药，经检查痊愈，于9时出院。 三诊：1953年9月10日。身热已退，体温正常，无恶心呕吐，舌苔已化，浮而略黄，脉濡滑且弱。再以养阴清热兼助消化之法：北沙参24g、麦门冬9g、连翘9g、元参9g、焦三仙各9g、鸡内金9g、茅芦根各24g，服三剂。药后已愈。 本案为暑温气营两燔内陷心包。因暑湿阻滞、气机不畅、气热复炽，热不得外达，遂内逼营血而热陷心包。欲使心包之热外达，应排除造成气机不畅、热不外达的原因，以畅营热外达之路。方中以藿香、佩兰芳香宣化湿浊于中上二焦，六一散通利膀胱，以渗三焦之湿浊；银花、连翘、竹叶轻清宣泄透热；生石膏清气分无形之热以外达出表；菖蒲、郁金、半夏涤痰开窍；又以紫雪清心开窍。使湿去窍开热达，气机宣畅，大便畅展，营热外达，故热减神清。 营热外透，神志渐清。神昏谵语皆热邪扰心的结果，所以神志转清是营热外达的重要标志。热由营分透到气分，可出现气分见证，如壮热、口渴、知饥索食、脉由细数变洪滑有力等均为佳象，可按气分证论治。营分证一般舌绛无苔，若出现舌苔，也是营热外透、胃气渐复之象。 由上述，营分证应具有营热炽盛，热邪灼伤营阴，且有气机阻滞，入营之热不得外达等三个特点。所以在营分证的治疗中，应清营热(药应咸寒、苦寒如犀角、元参、黄连等)、滋养营阴(药应甘寒如生地、麦冬、元参、石斛、花粉、西洋参等)、透热转气。与透热转气药应有针对性，当根据营分证中造成气机不畅、入营之热不能外达的原因，而选用排除造成气机不畅原因的药物，排除障碍而宣展气机，使已入营之热复透出气分而解。作为透热转气用药，多为气分药。若兼有瘀血内阻的，也要先选用气分药，佐用化瘀以透热转气，才能取得较好的疗效。 如笔者治疗画家王雪涛之温病重证昏迷案，可资借鉴。故录以备考。 王雪涛，男，80岁，北京市人，画家。因持续尿频、尿急已两个月，近两周来复感温邪，病情加重，于1980年2月8日入院。患者于1977年9月突然出现无痛性全程肉眼血尿，经膀胱镜检查诊断为膀胱癌。1977年11月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频。两周前发烧39.5℃，五天后体温才开始下降，但咳嗽加剧、痰黄粘、呼吸不畅，诊断为肺炎，且尿频益甚、排尿困难，以膀胱癌手术后尿路感染收入院。 有高血压病史二十余年，过去血压经常在200/100毫米汞柱，1963年左手麻木。 入院时，体温37.5℃；脉搏84次/分；血压134/70毫米汞柱；发育正常；营养中等；神清合作；表浅淋巴结不肿大；肝脾未触及；前列腺两侧叶增大，中间沟消失，表面光滑。 化验：白细胞4500/立方毫米，中性细胞72%，单核细胞9%；血红蛋白11.3克%；血钠134毫当量/升；血钾3.76毫当量/升；氯化物588毫克%；血糖1.27毫克%；二氧化碳结合力47容积%；非蛋白氮46毫克%。尿检：蛋白(++)，糖(±)，白血球50-60个/高倍视野，红血球2-3个/高倍视野。 心电图提示：间歇性频发性房性早搏，左前半支阻滞，弥漫性心肌改变。 X线检查：有慢性支气管炎，伴感染表现。 入院诊断：泌尿系感染，前列腺增生，膀胱癌术后状态，肺炎、冠心病。 治疗经过：入院后给抗感染治疗，先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒，但感染未能控制。白细胞增至9400-11000/立方毫米，中性细胞82%；尿检结果也未见改善。病势日重。后因神志不清，2月17日邀余往诊。当时因痰中有霉菌，不可能用抗生素；血压高低相差过多；心律150/分，有停跳。决定请中医治。 一诊：1980年2月21日。神志昏沉、身热不退、咳嗽痰黄、气喘促急，且形体消瘦、面色黧黑、舌绛干裂中剥、唇焦齿燥，脉细小沉弦按之不稳、且有停跳。已十几日未进饮食，全靠输血输液维持。辨证：患者年届杖朝，下元已损，温热既久，阴液大伤，痰热内迫，热邪深入营分。前所服药物(包括抗生素之类)全属寒凉，气机被遏，肺之宣降失常，郁热内迫，营阴重伤，致使神志昏沉、舌绛唇焦咳喘痰鸣、形消脉细，诸证丛起。故以养阴增液之法求其津回而脉复，用宣气机开痰郁之药以宣畅气机以冀营热外透。方用：生白芍15g、天麦冬各6g、沙参29g、禅衣6g、元参15g、前胡6g、黄芩10g、杏仁10g、黛蛤散12g(包)、川贝粉3g(冲)、羚羊粉0.5g(冲)。服二剂。 二诊：1980年2月23日上午8时。患者神志清、热退、血压脉搏皆正常。病已好转，原方增减。 三诊：1980年2月24日晨。服药后咳喘皆轻、神志苏醒、知饥索食，脉搏为80次/分。患者欣喜万分，遂吃面汤两碗、蛋羹两份、西红柿加糖一碗。入夜病情突变，呕吐频作、头昏目眩、血压上升、阵阵汗出，遂陷昏迷。舌绛中剥、两脉细弦滑数。 辨证：此属食复。一诊神清知饥，营热开始外透，是属佳象。然久病之体，脾胃俱弱。饮食不慎，过食则食滞于中，阻塞气机，壅遏生热。呕吐频作，复伤阴助焚，中焦阻滞，郁热上冲。熏蒸包络，与痰热相合，内闭心包，蒙蔽清窍，致使病情急转，遂陷昏迷。舌绛中裂，阴伤重症。再拟甘寒育阴，清心开窍，兼以化滞和胃，宣展气机，仍希有透热转气之能。处方为：生地15g、玄参15g、麦冬10g、沙参15g、牡蛎30g、石斛10g、菖蒲6g、杏仁10g、黛蛤散10g、珍珠母20g、焦谷芽20g、竹茹6g，另加安宫牛黄丸半丸，分两次服。服二剂。 四诊：1980年2月26日。药后神志已清，体温正常，血压平稳，心率不快，薄苔渐布，两目有神，喘咳皆平。此为内窍已开，营热外透，胃津已回，痰热渐除之象。再以前方进退，处方：沙参15g、玉竹10g、麦冬10g、石斛10g、远志10g、五味子10g、茯苓10g、黛蛤散10g、杏仁10g、鸡内金10g。服二剂。 五诊：1980年2月28日。舌绛已去、舌薄白苔生、神色好、二便如常，惟皮肤作痒、心烦寐难。此乃阴分不足，虚热扰神，拟复脉汤和黄连阿胶汤加减：白芍15g、山药10g、阿胶10g(烊化)、沙参15g、白扁豆10g、远志10g、海蜇皮10g、马尾连3g、鸡子黄2枚(搅匀冲)。服三剂。药后已能下床活动，饮食二便正常，X线查“两肺吸收”，血化验正常，调理数日，痊愈出院，且恢复工作。 本案属热邪入营、营阴重伤，且肺失宣降、痰浊阻滞气机。故初以白芍、生地、麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生津，此即王世雄谓：“阴气枯竭，甘寒濡润，不厌其多”，“因若留得一份津液，便有一份生机”。本案在治疗过程中始终紧紧抓住这一点，注意“刻刻顾其津液”，以保生机不绝。二诊为食复，阴伤之后又有痰热内蒙心包。因之治疗除甘寒育阴外，又加安宫牛黄丸，以开窍醒闭；并加化滞和胃之品。宣畅气机，导营热外达。服后舌绛有津，薄苔渐布，神志转清，均说明营热已外透。两诊虽同一病人，因造成气机不畅，营热不得外达的原因不同，所以作为透热转气的用药亦随之而异。营热一旦透转，即按其症辨证论治。 ************************************************************ 【8】心包者，心之宫城也。热盛阴伤、津液被蒸、煎灼成痰，最易成热陷心包证。其“舌绛鲜泽”，又见神昏谵语者，即是心包受病。其由于手太阴传入者，又称逆传，病在手厥阴也。手厥阴之病最易传入足厥阴肝经而见动风之证。 ************************************************************ 注：心包为心之外围，且有代心行心主神明之令并代受邪的作用。温邪犯心，则心包先受。热陷心包证是在热伤营阴的基础上又兼有痰热蒙蔽心包，堵塞心窍。因心窍郁闭，郁热不得外达，内扰心神，逼心神外越，故神昏谵语，甚则昏愦不语。神昏谵语是热扰心神的结果，其在温病不同阶段，只要热邪扰心都可见到。如阳明腑实内结，腑气不通，腑热上冲，熏蒸心包，则可有神明内乱而见神昏谵语。此热并未入营，入营必见舌绛。若神昏谵语兼见舌绛者，则为热陷心包证。所以叶天士说：“舌绛而鲜泽者，包络受病也”。王孟英认为泽，为痰；若无痰，舌必不泽。其痰为热灼液而成。热陷心包，病势迅猛。津液不得敷布，为热邪熏蒸煎灼而成痰，痰随火势而上，极易成热陷心包之证。 热陷心包证中，由手太阴而传入者又称逆传心包。其“逆传”是对“顺传”而言的。所谓“顺传”是指邪气由手太阴肺下行传至足阳明胃，即由上焦传至中焦，由中焦传至下焦，“始于上焦而终于下焦”。顺传是有其物质基础的，手太阴肺之邪气不解为什么会传至足阳明胃呢？其原因是：温邪上受，是邪从口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，从口鼻吸受的邪气入肺的同时也入胃，肺胃同时受邪，只不过是胃受邪较轻罢了；手太阴肺与足阳明胃有经络联属的关系，手太阴之脉起于中焦，下络大肠，环行胃口上膈属肺，手太阴肺之邪气可循经传于足阳明胃；且肺属燥金，胃属燥土，同气相求，可以相传。温病初起，邪在肺卫，首先伤及肺津。肺津既伤，病仍不解，进而必然伤及胃阴。胃阴已伤，邪即传到足阳明胃了。邪一旦传到足阳明胃即为气分证。 “逆传”，是指由手太阴肺传至手厥阴心包。手厥阴心包证属营分证。热邪所以传手厥阴心包，其原因主要有：心与肺同居上焦，为相邻之官；且肺主气，心主血，气血关系密切，易于相传，所谓：“城门失火，殃及池鱼”。平素心阴心气不足，抵抗能力较弱，为邪气内陷提供了内因根据。若平素痰湿较盛的人，痰湿阻滞气机，热最易与痰相合；且痰湿随热势而上，最易成痰热蒙蔽心包之证。正如叶天士所谓：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。就是平素体质较好之人，若邪气极盛，超出的人体的防御能力，也易直入心包。如暑热邪气，来势迅猛，可直中心包成暑厥之证。在热陷心包证中(逆传)，最多见的是误治伤阴助热或闭塞气机，逼邪内陷。误治之中又以误汗、误用寒凉、滋腻为多见。 温病忌辛温发汗，误用辛温则伤阴助热。汗为心液，汗出过多伤及心阴；心阴既伤，为邪气逆传内陷提供了内因根据。所以吴鞠通说：“太阴温病不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语”。 温病邪在肺卫，病浅邪轻，只宜辛凉轻清宣郁清热。热去营卫通畅，自然微汗出而愈。过用寒凉则闭塞气机，邪反不能外透而内逼入营，遂为昏厥之变。 滋腻之品，壅滞气机，常有留邪之弊。气机不畅，邪不得外达，郁而热炽，可内逼入营。 附：温病误用寒凉入营医案 王××，男，50岁，1974年1月入院。患者发烧五、六日，由外地转入某院。入院后以发烧待查治疗四日，曾用生石膏(90克)、知母、瓜蒌、连翘、生地、元参、花粉、茅芦根、生牡蛎、犀角、羚羊粉、安宫牛黄丸、紫雪丹等药，数剂而效不显著；并用过西药青霉素、卡那霉素、四环素等，效果均不明显而邀请会诊。 时见：神志不清、热势不退、两目不睁、唇焦色深、前板齿燥、舌瘦质绛、龟裂无液、张口困难、脉沉弦滑数。此属误用寒凉，气机为寒凉所遏，三焦不通，升降无路，温邪被逼深入营分，津液不至，势将内闭外脱。治宜调升降以利三焦，宣气机求其转气。方用：禅衣4.5g、杏仁6g、前胡3g、佩兰9g(后下)、菖蒲9g、茅芦根各30g、片姜黄6g、白蔻仁3g、半夏9g、通草1.5g。二剂热退身凉，脉静神清，遍身小汗出而愈。 按：此为温热病，因误用寒凉，气机为寒凉所遏制，邪无外达之路而内逼入营。只要气机宣畅，三焦通利，邪气外达之路畅通，入营之热即可外透。本案在治疗过程中，前服药多为寒凉滋腻之品。热虽入营，营阴伤不太重，其齿燥舌瘦龟裂无液，皆因气机被阻，三焦不通，升降无路，津液不得上承所致，故以宣气机为急务。 若为湿热误用寒凉滋腻而入营，又宜温中通阳，芳香宣化以畅气机而透热外转。 附：湿温误治医案 王××，男，15岁，1938年4月。其家属代述病情：患者4月5日开始发烧头晕、恶心欲吐、胸中满闷不适。曾用银翘解毒丸8丸，热势不退。8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药为银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、生石膏，两剂后病情加重，胸闷如痞、夜不能寐、饮食不进，且已卧床不起、小便黄少、大便略稀。又请某大夫往诊，时4月11日。某大夫谓：此温病因日久深重，方用元参、生石膏、知母、生地、地骨皮、青蒿等，并加安宫牛黄丸，服两剂。4月14日病势日重，身热不退、神志不清、七八天未能进食、胸中满闷异常、大便稀。4月15日，某大夫谓病势深重，原方改安宫牛黄丸为紫雪1.5克继服两剂，病势危重。 4月17日上午邀余往诊。时体温39℃，高热不退、神志不清、面色苍白、胸中白?已渐退，周身干热，大便溏稀、两脉沉濡略数、舌白腻而滑、舌边尖红绛。此湿温过服寒凉滋腻，湿阻不化，遂成冰伏之势，逼邪入营，非温中通阳并宣化疏解之法不能开窍通灵。今已十二天，仍用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，求其热透神清。病势甚重，诸当小心，防其增重。处方：淡豆豉12g、炒山栀6g、前胡3g、藿香叶9g(后下)、菖蒲9g、郁金6g、厚朴3g、半夏6g、杏仁9g、白蔻仁0.9g、淡干姜末0.9g，后两味同装胶管，分两次随药送下。服两剂。 二诊：1938年4月20日。连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温37.2℃、遍体小汗下至两足、面色润、神志已清、语言清楚、舌苔渐化、胸中白?基本消失、小溲较畅、大便未通、两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温则化，气机宣通。仍以辛宣兼化湿郁方法：香豆豉9g、炒山栀3g、杏仁9g、藿梗9g、厚朴9g、半夏9g、草蔻3g，服三剂。 三诊：1938年4月24日。病情逐渐好转，病人已能下床活动、饮食二便如常、舌白滑润、脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。处方：香豆豉9g、旋复花9g、苍术4.5g、陈皮6g、白扁豆9g、生苡米9g、茯苓9g、焦麦芽9g。三剂后诸恙皆愈，调理半月而安。 按：本案为过用寒凉遏伤阳气，湿遇寒则凝，湿热为寒凉冰伏于内，邪无退路而内逼入营，阴伤并不甚。其治疗关键在于解冰伏、开郁闭、宣畅气机，而使热邪外透。若热已透转，营阴伤，宜再加甘寒养阴之品。 手厥阴心包与足厥阴肝经同为厥阴，极易相传。热陷心包因内窍郁闭、郁热重，常可淫及于肝而引动肝风。治当清心开窍，凉肝熄风并进之法。 ************************************************************ 【9】热陷心包，非属下陷，最忌提升。此时内窍闭塞，气机不畅，邪热深入于内，昏厥谵语。脉舌色证俱当详诊细辨，且不可一见昏迷即用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。必须审其因，观色脉，在卫当疏，在气当清，入营方考虑透热转气，入血仍需加入宣畅气机之品。万不可妄用过凉，以防寒凝。不可过用滋腻，以防气机不畅，反使热不外达。用药轻则灵，重则滞。灵能开窍宣通，助热外达也。 ************************************************************ 注：热陷心包之“陷”是深入之意，与内科杂病之中气下陷含义不同。《史记·灌夫传》谓：“战常陷坚”，即是深入敌阵。所以“热陷心包”即是热邪击溃了心包的防御功能而深入于心包之中。 热陷证是营分证的一个重要类型。它除了营热阴伤的特点外，而且有痰。痰热相结，蒙蔽心包，堵塞心窍。对此清代以来的很多著名温病学家都有论述。如叶天士说：“舌绛而鲜泽者，包络受病也”；王孟英注之曰：“绛而泽者，虽为营热之征，实因有痰。若竟无痰，必不甚泽”。叶天士进一步指出：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，则更明确指出平素痰湿内盛的人，感受了温热邪气，邪热最易与痰相结而成痰热蒙蔽心包之证。吴鞠通在《温病条辨》中也认为，热陷心包证是“水不足，火有余，又有秽浊也”，此秽浊即指痰浊而言。雷少逸在《时病论》中说：“凡邪入心包者，非特一火，且有痰随火升，蒙其清窍”，则明确指出了热陷心包证中，痰热蒙蔽心窍的问题。 热陷心包中痰热蒙蔽，堵塞心窍之痰是怎样形成的呢？其一，热陷心包证因发病急骤，传变迅速，热势深重，打乱了人体正常的气机升降运动，津液不能按正常敷布，为热邪熏蒸煎炼而成痰。热邪炽盛，火势上炎，热随火势而上，遂成痰热蒙蔽心包、堵塞心窍之证。正如叶天士所说：“温邪逆传膻中，热痰闭阻空窍……，痰乃热熏津液所化”。其二，平素心虚有痰内停，热与痰结成蒙蔽心包之证。其三，湿热病中，从阳化热，热蒸湿为痰。 热陷心包证，因有痰蒙蔽心包、堵塞心窍，内窍郁闭很重，热郁于内，逼心神外越，而见神昏谵语重证。所以叶天士说：“膻中微闭，神明为蒙，自属昏乱”，“昏乱皆里窍之欲闭”。因之热陷心包证的治疗，重在清心开窍。窍开，心包之热始能外达。 热陷心包之轻证，所谓“膻中微闭”者，菖蒲、郁金即可开。如叶天士谓：“舌绛而鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等”。 对热陷心包之重证，则内窍郁闭较重，自非菖蒲郁金所能开，必须用“三宝”，即安宫牛黄丸、局方至宝丹、紫雪丹，或清宫汤送服三宝。以咸寒清心，芳香走窜之味，辟浊开窍，以使内闭心包之热外达。 热陷心包证是营分证的一个类型，必有舌绛脉细数及营分证的其他特点，又兼有神昏谵语者，才可诊为热陷心包。 热陷心包常兼腑实内结、食滞中阻、瘀血阻络、营阴重伤等，治疗时应与通腑泄热、消食化滞、活血通络、甘寒滋养营阴并用才能收效。 温病过程中，只要气机闭塞，邪热不能外达，热邪内逼，熏蒸心和心包，都可引起神志的改变。轻则烦躁，重则神昏谵语。因之临床上见到神昏必按卫、气、营、血的病程阶段进行辨证论治，不可一见神昏即投三宝，否则寒凉闭塞气机，邪不能祛，病必增重。 卫分之邪未解，肺卫郁闭，郁热内蒸心包亦可见神昏，其时应兼见肺卫郁闭之证：如高热无汗(卫分郁闭)、咳嗽(肺气郁闭)，舌苔白、脉浮(邪在卫分)等见证。此时若用三宝则有冰伏邪气之虞，治疗仍应轻清开宣肺卫，令邪外达。 附：蒲辅周医案 张××，男，2岁。1959年3月12日因发热三天住某医院。住院检查摘要：血化验：白细胞总数274,000/立方毫米，中性76%，淋巴24%；体温39.9℃；听诊两肺水泡音。诊断：腺病毒肺炎。 病程与治疗：住院后，曾用青、链、合霉素等抗生素治疗。会诊时仍高热无汗、神昏嗜睡、咳嗽微喘、口渴、舌质红、苔微黄、脉浮数。乃风温上受，肺气郁闭，宜辛凉轻剂宣肺透卫。方用桑菊饮加味：桑叶3g、菊花6g、连翘4.5g、杏仁4.5g、桔梗1.5g、甘草1.5g、牛蒡子4.5g、薄荷2.4g、苇根15g、竹叶6g、葱白3寸，共进两剂。 药后得微汗，身热略降、咳嗽有痰、舌质正红、苔薄黄、脉滑数。表闭已开，余热未彻，宜清疏利痰之剂。处方：苏叶3g、前胡3g、桔梗2.4g、桑皮3g、黄芩2.4g、天花粉6g、竹叶4.5g、橘红3g、枇杷叶6g。再服一剂。药后微汗续出而身热已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不显…… 风温上受，首先犯肺，属卫分温病，病轻邪浅，只宜辛凉轻剂、平剂，宣郁清热，邪去营卫通畅，自然微汗出而愈。本案初起，迭进抗生素，俱属寒凉。寒则涩而不流，肺卫郁闭不开，热邪外达之路闭塞，郁而热炽，心肺同属上焦，肺中郁热上蒸迫及心包，神志昏迷。此邪尚未入心与心包，只需开肺卫之郁闭，郁热即可达而热退神清，故用桑菊饮加减。因前用药过于寒凉，故加葱白、苏叶之类，以温散之而开肺透邪。若误认为热入心包而投三宝，必成冰伏之势，邪气深遏难出，久则耗伤阴液而转为下焦温病。 气分证病变部位广泛，邪在气分，因气机不畅，气热灼津，热邪熏蒸心包而见神昏者也。如邪由卫向气分传变的过程中，初传气分而热邪扰于胸膈，虽热势不甚，但胸膈距心很近，无形热扰心，使神明受扰，故见心烦懊憹。若热甚也可见神昏谵语。其治用栀子豉汤宣郁清热，使郁热从上(吐)或从下(小便)而去，则心烦自愈。 无形热盛而兼见神昏谵语者，应以辛凉重剂，急撤气热，热去则神清。误用三宝，闭塞气机，反使邪热内迫入营。 阳明腑实，腑气不通，郁热上冲心包，常见神昏谵语。此必兼见腑实之证，只需用承气汤攻下腑实。腑实一去，热得外达，自然神志转清。 只有舌绛又兼神昏谵语者(并有营分证的其他特点的)才是热陷心包证。只有热陷心包才能用“三宝”以清心开窍。 ************************************************************ 【10】“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。动血包括发斑、吐衄、溲血、便血及内脏出血等。其为热盛动血，治疗不能一昧止血。首当凉血解毒。血和不妄行，瘀散血可止。 ************************************************************ 注：血分证是营分证的深重阶段。其与营分证的区别是在于出现了一系列的出血证，如吐血、衄血、尿血、便血、发斑及妇女非时经血等。这是热邪深入血分，灼伤血络，热迫血妄行所致，因之称热盛动血。 动血，指一系列出血证的出现。动，指改变了其原来的位置或状态。血液运行原来是在“脉中”，由于热邪灼伤了“血络”，热逼血离“经”而出现了一系列的出血证。若热邪灼伤上部之血络，临床上可见吐血、衄血，甚则眼、耳出血；若热邪灼伤了下部血络，则可见尿血、大便下血，或妇女非时经血。热邪灼伤血络，离经之血瘀于皮下则为斑。热毒重时，可见斑成大片，其色紫黑。有时也可见“汗血”，都是热迫血行的结果。 “耗血”，是指热邪耗伤血中的营养物质，即肝血肾精。因之“耗血”较“动血”更重。“动血”进一步发展就要“耗血”了。 从卫气营血的传变过程加以认识，动血证其病位多在心、肝；而耗血证其病位则在肝肾。心主血、肝藏血，热在营分其病位主要在心与心包。心营之热，实质上是血热(营主血)。而营在脉中，其循脉上下、贯五脏、络六腑。因之营热是全身热。其舌绛，是营热伤阴的结果。由心与肝肾的关系我们可了解营分证到血分证的演变。 心与肾是水火之脏。在正常的生理情况下，心火下以温煦肾水，肾水上以济心火。这样水得火则不寒，火得水则不亢，此为心肾相交、水火既济。热在营分，心火炽盛，首先伤及心阴(营阴)，心阴伤热势不减，进一步发展就要下汲肾水而伤肾阴，肾阴伤而水竭火炽，是耗血的见证。 肝肾同源。肝为风木之脏，必得肾水之滋养。水竭则木枯，肾阴大损，水不涵木，肝失肾水之濡养，筋急而风动，是为虚风内动。此为热邪耗血的深重阶段，病情危重。 动血证是热邪炽盛，在伤及营阴的基础上又灼伤了血络，迫血离经外溢，尚未伤及肾阴。热盛常可淫及于肝，使“心主血”及“肝藏血”的功能受到损伤。 治疗血分证的“凉血散血”，是对热盛动血及致瘀而言的，并未及填补真阴之法。“凉血”，是指用咸寒、甘寒之类清解血分热毒。此出血的原因是“血热”所致，热不清则血不能止。徒用炭类止血，则热邪内闭，血热不清，不仅血不能止，且郁久而热愈炽，愈炽则必导致更大的出血证。吾父赵文魁先生(清代御医)，曾治一血热动血证： 1920年某王府之长孙×××，男，3岁。身热，鼻衄已3~4天。邀请诸名医往诊，众说纷纭：有谓血热者应予凉血泄火；有谓伤寒误汗而热势增重者。然其处方皆是炭类药物，以黑能止红故也。俱不效。又请德国医生狄伯尔大夫，以新法“电焊血管”，手术后鼻血虽渐止，而血竟从口中涌出如喷，热势有增无减。病家心急如焚，急邀先父往诊。其脉沉弦小数、滑疾不静，指纹色紫已至命关、无泪干咳、阵阵腹痛，观舌红绛、尖部起刺、舌苔黄厚且干而无津，细看口腔上颚有红点显露。参证合脉，遂曰：“此风温蕴热，内迫营血，误服辛温，津液重伤，卫营合邪，化而为疹；热郁不得宣泄，上迫作咳；血溢于上，发为鼻衄；且胃肠积滞互阻，郁热内闭，火热至深，邪无出路。急以升降散开其火郁之闭，兼予活血凉营、化滞导热下行，希图营热减、疹外透、衄自止。方用：蝉衣6g、僵蚕9g、片姜黄6g、鲜茅根60g、鲜芦根30g、炒牛蒡子2.1g、香犀角粉0.3g(冲)、紫雪丹1.5g(冲)。并嘱其家属曰：药后3小时，疹出衄止，见腹中痛，大便下，即刻更方。 服药后患儿安睡至晚6时全身疹出，身热略减，神志安静，鼻衄已止，腹中微痛，且大便一次。 次日二诊：药后身热渐减、疹出甚密、两目眵封、精神清爽、鼻衄未作，昨夜安睡通宵，此佳象也。今诊两脉滑数、两关仍属有力、舌苔根黄尖红、指纹虽紫已退至气关、咳嗽较前亦轻。仍以开郁闭、泄营热、急急透疹为务。辛温香燥皆非所宜，并嘱避风寒、节饮食，防其热盛增惊。处方：僵蚕5g、蝉衣3g、炒牛蒡子3g、杏仁6g、片姜黄6g、鲜茅芦根各30g、黄芩6g、元参12g、川贝母3g、紫雪丹0.9g(分冲)。 又两日后三诊：疹出已透、身热大减、眠食皆安、脉象中取滑数、唇红、苔化、咳轻而大便每日一次。此气机宣畅，营热外透。再以泄化余热，当以和阴养营、调达气血为治。处方：沙参9g、川贝母3g、细生地12g、元参12g、赤芍9g、鲜茅根30g、焦山楂9g。 本病属于风热温邪蕴郁，卫气不宣，热入营血，火热上逆，热迫血行，灼伤血络，故发鼻衄。俗医见衄即用凉血，兼清肺热，似属无误。但病属卫气分之郁闭，邪热无外达之路，而必然内迫。此时妄用清营凉血之一派寒凉，则气机愈加闭塞，邪无出路故衄血不止。又用“电焊血管”，但内热不清，岂能取效。先父从咳嗽之声，以及舌、上颚所见，认定是疹闭不出。故用疏卫以开其郁闭，方取杨栗山之升降散，撤外清里。俾邪热外有出路，而疹得以透，复以犀角、紫雪辈重剂，凉血清营，泄热定痉，以夺其上逼之炎威。处方灵思巧构，切中病机，故奏效迅捷。 散血是指活血散瘀，养阴以畅血行。热盛动血而致瘀者原因有二：其一，热邪灼伤血络，热迫血行，离经之血溢于脉外致瘀，如发斑、蓄血之类。此瘀血复阻滞气机，使郁热更甚，从而引起更大的出血。对此瘀必以活血化瘀之药物散而逐之。药如赤芍、丹皮、茜草、云南白药等。瘀去又利于热清，故凉血之中加入活血之品，且有止血作用。其二，血分热邪炽盛，耗伤血中阴液，使血液浓稠，涩滞行迟，引起血液流变学改变。此即是新的瘀血。对此必须用甘寒养阴增液之品。如生地、麦冬、元参、石斛、天花粉、西洋参等味，甘寒濡润，养阴增液，以畅血行。血中津液得复而不粘稠，则瘀消血畅。可见此为散血的又一含义。另外热入血分，在凉血中使用大量寒凉药物，寒凉易使气机凝涩，所谓寒则涩而不流，温则消而祛之。为了避免一派寒凉，使气机凝涩，故在凉血之中加入散血之品，有利于凉血药物发挥其作用。热去瘀散，则动血可止。 此凉血散血中应注意保持血分气机宣畅，以利于热清瘀散阴复，决不可一派寒凉阴凝。如犀角地黄汤之用丹皮之辛凉，辛以宣畅血分之气机；在神犀丹中用豆豉之类皆是。笔者在临床中常用荆芥炭、地榆、槐米、白头翁、茜草、鬼箭羽等，均是凉血而不致寒凝，散血化瘀以畅血行，每收热清瘀去正复之效。 温病中见动血，也要注意辨证，并非专用凉血散血即行。曾治一衄者，山西晋南人，时1983年8月。病人初为感冒发烧、头痛胸闷。医用安乃近针剂，不仅热不退，反衄血不止。遂即进西药仍不效。更医采用犀角地黄汤，以凉血散血，血仍不止。遂用“焊血管法”，鼻血虽止，稍一低头则血即从口中喷出。病已二十余日，欲转省城治疗，但病人不能活动，动则血从口中喷出。体温38.5℃以上、神志清楚、舌红苔白腻、浮罩略黄、胸闷身倦、脉弦滑而数。此为温热挟湿，误用寒凉，遏制气机，湿浊不化，湿遏热郁，内逼血分，迫血妄行。当化湿浊以利三焦，宣气机导热外达。方用：佩兰叶10g(后下)、荆芥炭10g、防风6g、淡豆豉6g、苏叶6g、炒山栀6g、茅根30g、芦根30g、焦三仙各10g。服两剂后则热退血止，原方增减又三剂而愈。 本例由舌红苔白腻浮罩略黄，此热尚未入血分。动血的主要原因是气机闭塞，湿热蕴郁，内逼所致。此动血只要气机宣畅则热清血安矣。 ************************************************************ 【11】舌象是温病论证的根据。风寒外袭皮表，舌白且润，表闭阳伤，可用汗法驱邪从表外出。温乃热邪，从口鼻而入，咽干舌边尖红，苔白不润，脉以数为主。若温邪在卫，热郁不解，舌干质红，是将入气分矣。在气舌形不变，苔渐转黄，或干黄、黄厚，或腻厚、垢厚，或老黄干裂，或黑黄、黑腻、黄厚，或深黄如果子酱等。舌质必渐红矣。 ************************************************************ 注：辨证查舌验齿在温病临床诊断中有重要意义。邪在卫气之分，属功能性病变。卫分证为卫外功能的障碍，气分证则为脏腑功能的障碍。凡功能的疾病，多表现在舌苔的变化；而实质方面的疾病，就在舌质的变化中。卫分苔白；气分则苔黄。营血分因属物质损伤，所以舌的变化多舌绛而晦暗。且舌的胖瘦、苔的润燥，可断定伤阴的情况。在温病阴重伤时，脉必细数，苔面干燥无液，齿定干而无泽。在诊断温病时，舌诊是非常重要的。 温病邪在肺卫，病虽属轻浅，但已伤及肺阴，故舌边尖红、苔白不润。伤阴重则苔白而干，甚则龟裂无液。温邪初起虽在肺卫属上焦，宜辛凉清解，宣郁清热，微汗出而愈。若郁热不解，郁久而热增，今儿伤及胃阴，舌干而质红，即传入气分了。当初入气分常有卫分之邪未罢，气热复炽，此时舌应黄白苔相兼。治疗时当卫气同治。 气分证病变部位广泛，包括肺、胃、肠、胸膈、肝胆、膀胱等。其特点是邪实正气也盛，正邪相争，脏腑功能亢奋。其证为发热不恶寒、舌苔黄。舌面干、糙、老，说明邪入气分，津液受伤；黄厚是气热而胃肠积滞；腻厚是湿阻消化欠佳；垢厚乃积滞内停，当以化痰积、导食滞，通泄腑热。 舌苔老黄干裂，此燥热与糟粕相结于肠腑，或成腑实证；舌质红起芒刺且干燥少津，全是阴伤热盛津液过伤之象，宜用苦甘寒增液折热兼通腑热之法。 舌苔黑腻黄厚，为温热挟湿内阻。热盛则苔黄；痰湿蕴热故苔黑腻；厚乃积滞不化。宜清热兼化痰浊积滞。 深黄黑如果子酱，即苔黑红粘厚，此温热兼挟秽浊之气，痰、湿、积滞、郁热交阻不化，热郁不得外达，积滞痰浊互阻不化。急当消导积滞，兼化痰浊，俟浊秽痰湿积滞渐化，脾胃升降功能恢复，则正复邪退矣。 ************************************************************ 【12】邪若入营，神志失灵，舌多绛紫，舌形瘦干，甚则龟裂。若病势不减，舌绛转润，脉虽细弦逐渐下沉，由细弦转为沉弱，此气阴两亏，阴阳俱不足矣。 ************************************************************ 注：邪若入营则营热阴伤。营气通心，营热扰心则心烦不寐，甚则神昏谵语。热伤营阴，舌绛，甚则紫暗。阴液匮乏，舌干瘦，甚则有裂纹。若营热不减，舌反转润，此气衰明证，气不化津之象，气阴俱伤，病情危笃，急当甘寒益气，重用沙参、西洋参等。若脉沉弱或虚弱无力，急予甘微温益其气，恐阴阳两绝，危在旦夕。 ************************************************************ 【13】温热挟湿或温与湿合，其舌必滑润而腻，脉必濡软。甚则舌胖、齿痕、色淡，近似正虚。然非专属气虚，乃湿郁阻遏气机耳。 ************************************************************ 注：气化则水行，气滞则湿滞。湿阻气化不利，三焦不畅，自然不能化气行水，湿浊内停，所以舌滑润，甚则腻。湿邪最易遏伤阳气，湿盛阳气不通，脉濡软而舌胖，似正虚，实湿遏气机，气不流行，非正虚也。此时必须结合脉、色、舌苔哥哥方面，当宣化湿浊，湿化郁开，肺气宣畅，湿邪化则气必通。若仍脉沉迟、中气不足之证见，再行补正不迟。 ************************************************************ 【14】温热挟湿，治之棘手。久则湿与热合，混成一体，如油入面，难解难分。治之，必须耐心轻宣疏透，分消走泄，以调气机，畅三焦为务。用药不可过急，忌口切当嘱告，否则反而不利。 ************************************************************ 注：温热挟湿，是指温热中挟持着湿邪为病，湿与热并未结合成一体。若日久湿阻热郁，逐渐形成湿与热相结合成一体，即难分难解之势，如油已入面中，即属湿温病。 温热挟湿，是以热为主。温病初起，挟湿者多兼见，故胸闷、身重、痠楚乏力、小便不畅、苔腻脉濡软等见证。其治疗应在方中加以化湿、渗湿之品，使所挟持的湿，从汗或二便解。所以叶天士说：“……在表初用辛凉轻剂……挟湿加芦根滑石之流……渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。湿邪属阴，重浊粘腻，水之类也。水就下而火炎上，三焦为水液运行之通路，湿邪必沿三焦水道而下行。温病初期，邪犯肺卫。肺为水之上源，其主一身之气。肺失宣降，可使三焦水道不畅而小便不利。若湿邪阻滞于三焦，小便不利，同样可使肺之宣降受阻。所以在处方中酌加渗湿之品，如芦根、滑石之类，使湿从小便而去，三焦通畅，肺气得以宣解而愈。 温热挟湿，若在上焦胸膈，阻滞气机，多有胸闷的见证，应当在方中加芳香宣化理气之品，如藿香、佩兰、郁金等，以化湿郁。若温热夹湿弥漫于肌肉，可见一身痠楚沉重，当加辛微温佐芳化以宣展气机，方中可加香薷草、大豆黄卷、羌活、藿苏梗等，药后酌见微汗出，湿从汗解而愈。 又有温热夹湿入气分，气分无形热盛，兼有太阴脾湿，证见身重、胸闷、乏力、周身痠沉、口干且渴、舌白且腻、糙老而干，当用白虎加苍术汤。 湿温病是由于湿邪化热，湿与热合，湿热互相裹结而成。因之湿温病并非感邪即发，而是湿阻热郁，逐渐湿与热合。北京四大名医之一汪逢春先生尝谓：“湿热日久，蕴郁不解，湿温已成”。可见汪老先生也认为：湿温病的形成必然有一个湿阻热郁的过程，才能成为湿温病。清末浙江名医金子久先生在论述湿温病时也说过：“时在湿令所盛之气，名曰湿也。湿属有形之质，伤及清气，气郁久必化火，故名温也”。大凡湿阻化热，久郁不解，客邪再至，乃能为湿温也。 湿温病不同于温热挟湿，乃湿与温合为一体。故发热午后为重、身热不扬，全是湿邪阻遏之故。汗出热不退、汗少且粘、面垢如油，也是热迫汗出，非正汗，乃湿热外迫之象。胸闷如痞、不饥不食、周身痠沉、腹胀呕恶、大便不爽、舌腻、脉濡，明显看出全是三焦不畅，气机不调，热郁不出之势。与温热挟湿迥然不同。 肺主一身之气，以肺气开发宣泄，使湿邪布散。古人每谓：“气化则湿化”，“气行则湿行”。宜桔梗、杏仁、前胡、枇杷叶等开宣肺气，以行气化湿。辛微温以开肺，辛温通阳化湿，芳香属定呕之品，为降逆之良药，且能平胃醒脾，互为佐使能开肺气、通阳化湿。药如苏叶、藿香、佩兰、香薷草、大豆黄卷、白芷等。且肺为水之上源，肺气不开则小便不利。湿乃阴邪，水之类也，必沿三焦水道而行。所以湿邪易阻滞三焦，而使小便不畅。三焦不畅必然影响肺气之宣降，故可少用淡渗之味。药如芦根、滑石、冬瓜皮、茯苓皮等。总以宣肺行气化湿为主。故轻疏宣透使湿祛热清而愈。此时用药最忌寒凉，寒则凝，凉必遏，全能导致闭塞气机，甚能成为冰伏，反而不利。 太阴为湿土之脏，湿邪最易困阻太阴，脾为中焦湿土。所以吴鞠通说：“湿温较诸温病势虽缓而实重。上焦最少，病势不甚显张；中焦病最多，以湿为阴邪(主太阴)故也，当于中焦求之”。所以说湿温病的治疗重在治中焦。不论早期、中期及晚期，不论湿重于热、热重于湿及湿热并重皆然。 湿重于热者，当以辛苦温并用。辛温开湿郁、苦温燥湿邪，辛开苦降，以宣畅中焦，而通利三焦。药如半夏、陈皮、厚朴、草蔻、黄连、大腹皮、苏藿梗叶等。湿热并重者，酌情增苦寒清热燥湿之品，如栀子、黄芩、龙胆草等味，但需观察舌、色、脉、神，不可过寒，恐其凝涩，防其遏制气机，反而不利。如热重于湿，当然可酌增苦寒泄热之品，但是必须令泄热而不凝湿，切记湿不去则热必不除。 下焦湿温病，主要是二便失常。应视其湿邪阻于大肠还是滞于膀胱，虽是下焦之病但也需视三焦与肺的功能，不可单独攻泄、利尿。 总之，无论是上焦湿温、中焦湿温还是下焦湿温，其治疗都应注意宣畅三焦气机。三焦通畅，则湿有去路，湿去则热不能独存。所以柳宝诒说：“治湿热两感之病，必先通利气机。俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结”。 附：暑温挟湿医案 李××，男，4岁，1982年6月25日。据述发热已三日，上午体温38.5℃，下午则升至39.2℃。曾用青霉素、小儿退热片等药，并加服至圣保元丹，热仍不退，邀为诊治。见时，发热39℃、胸闷、咽红略肿、不欲饮食、小便色黄、大便如常、舌红尖部起刺、苔白腻浮罩略黄、脉浮濡滑数、指纹色紫已达气关。 近日天气炎热，阴雨绵绵，热蒸湿浊，弥漫空间，起居不慎，饮食失节，感时邪致病。证属暑温挟湿，宜用辛凉清化，少佐芳香降浊方法。处方：佩兰叶6g(后下)、苏藿梗各3g、淡豆豉6g、炒山栀3g、银花6g、连翘6g、杏仁6g、芦根15g、焦三仙各6g、六一散6g(冲)，两剂。 二诊：6月27日。自25日8时服药后，体温为39.2℃。夜12时体温即降为38℃。次晨为36.5℃。下午复升至37.3℃。连服两剂后而愈。但舌苔仍腻，再用调理中焦方法而安。 附：湿温病医案 邢×，21岁，9月4日 身热八日未退、头晕胸闷、腰脊痠楚乏力、大便因导而下、临圊腹痛、苔白腻、嗳噫不舒、小溲不畅、脉象沉缓且濡。暑热湿滞互阻不化，湿温已成。拟用芳香宣化，苦甘泄热方法。处方：鲜佩兰10g(后下)、鲜藿香10g(后下)、大豆卷10g、炒山栀10g、苦杏仁10g、制半夏10g、陈皮6g、姜竹茹6g、白蔻仁末2g(冲)，服用两剂。 二诊：9月6日。药后身热渐减、头晕胸闷亦轻、腰痠减而未已、舌苔仍属白腻、脉象沉濡、腹痛未作、大便如常、有时仍有嗳噫不舒、汗泄已到胸腹，此湿已有渐化之机，气机仍属不得宣畅，仍用芳香化湿，兼调气机，饮食当慎，防其增重。处方：苏藿梗各6g、佩兰叶10g(后下)、淡豆豉10g、炒山栀6g、前胡6g、苦杏仁10g、半夏曲10g、新会皮6g、焦麦芽10g、鸡内金10g。两剂。 三诊：9月9日。身热渐退，昨日食荤之后，今晨热势加重，舌苔黄厚根垢且腻、脉象两关独滑、大便未解、小溲色黄。病势初见好转，食复增重。再用栀子豉汤和消导食滞方法，深恐增重，切当小心。处方：淡豆豉10g、炒山栀6g、前胡6g、杏仁10g、炙杷叶10g、保和丸15g(布包)、焦麦芽10g、枳壳10g、炒莱菔子10g、白蔻仁末2g(研冲)。两剂。 四诊：9月12日。药后大便通畅、身热略减、体温38.5℃、舌苔又渐化而根部仍略厚，自觉胸中满闷堵胀皆大轻、小溲较畅。湿温渐解，积滞化而未尽，仍需清化湿滞，少佐轻宣。希图21日热退为吉。饮食寒暖，诸需小心，防其增重，切记切记。处方：淡豆豉10g、山栀6g、杏仁10g、前胡6g、厚朴6g、陈皮6g、白蔻仁3g、炒薏米10g、通草1g、焦三仙各10g，服两剂。 五诊：9月16日。身热已退、汗出已至两足、脉沉滑力弱、舌苔已化净、二便如常。湿温重证，三周热退，是为上吉，仍需节饮食、慎起居，防其再复为要。处方：白蒺藜10g、粉丹皮10g、青蒿5g、大豆卷10g、炒山栀5g、厚朴6g、黄连3g、竹茹6g、炙杷叶10g、保和丸15g(布包)、半夏曲10g、鸡内金6g，三剂。 药后病已渐愈，停药慎食。两周后逐渐康复。 按：第一例为暑温挟湿，湿邪未与热合，虽然发热转高，但苔仍白腻浮罩略黄，脉仍浮位濡滑而数，此肺卫郁而未开，纹紫且至气关，舌红尖部起刺，故以辛凉清解，加苏藿梗、佩兰以宣化湿浊于中上两焦，用芦根、六一散渗湿于下，使湿去热清而愈。 第二例为湿温，其病已一周。因湿阻热郁，湿与热合，非一汗能解，必须宣畅三焦、以化湿邪。故以芳香宣化、苦温燥湿兼化食滞，湿去则热轻。其治疗过程中又应注意饮食禁忌。“湿温三复”即食复、劳复与感冒复，不可不慎。 ************************************************************ 【15】凡外感挟湿，或湿阻热势不退，少则7天，多可4周。湿阻日久，调治得宜，多做战汗而解。战汗后身热退，脉沉迟，精神疲惫(血压下降)，两目有神。此为脉静身凉，烧退神安，实为战汗初愈。应使病人静卧，以待正气恢复。切勿误认厥脱在即，急为抢救，扰其元真，反促病情加重。 ************************************************************ 注：湿温病一般疗程3~4周可愈，治之当分化湿热。因为热郁湿阻，重点要治郁及湿，切不可清热为主。特别注意护理，尤其是饮食禁忌。凡属荤食、油炸、粘腻、寒凉、有渣滓的硬物皆需禁食，防其肠穿孔。用药合适，21天即可痊愈。战汗、热退、身凉、脉静、神清，是邪去正复之吉象。病人理当肤冷一昼夜，待正气来复则温暖如常，不是脱证，不需惊慌。若错把正气来复，误认脱证抢救，扰其元真，反而不美。 ************************************************************ 【16】又有邪热在卫，不知疏卫，早用清法，如辛寒清气、苦寒泄火或西药消炎(抗生素之类)，反使营卫失调、气机不达、三焦不通，病多不解。若挟湿邪，则病势加重，轻则面浮色青、胸闷、周身乏力，重则四肢面目皆肿。此时急当宣疏卫分，求其卫疏气达。若体胖湿遏，肿势必增，腹泄如水，甚则昏迷。切不可按邪陷心包、逆传入里而用三宝，仍当升和轻疏，使气机调、湿邪化，自然而愈。 ************************************************************ 注：温邪初起，邪热在卫，法当辛凉清疏，宣展肺卫，郁开热清而愈。若不懂清疏，早用寒凉，高热或可暂减，但低热不退，或大便泄稀。此时仍当宣疏以畅气机，使邪外达而解。若有湿邪，仍需化湿疏卫方法。 若病者素体湿盛，湿是阴邪，自当温化。若早用寒凉闭塞气机，甚则寒凝冰伏，湿不能化，热无出路，形成湿阻。故可见面浮、胸闷、周身痠楚乏力。治之当仍宣郁疏卫化湿，使气机通畅，湿化热清而愈。药如荆穗炭、防风、大豆黄卷、豆豉、杏仁、白蔻仁、半夏、陈皮、前胡之类。 曾治一女孩，3岁，时在8月。外感初起，发热恶寒咳嗽、体温39℃。医初以抗生素治疗，热势不退。继用苦寒清热，防其肺炎，药用大青叶、板蓝根、麻杏石甘汤等，生石膏竟每剂达25g之多。体温虽降至37.5℃左右，病孩周身不适、三周低热不退、舌红起刺、苔白腻浮罩略黄、脉沉弦细数。此属过用寒凉，气机闭塞，郁热内伏，不能外达。改用宣郁透热方法，药用：苏叶梗各6g、淡豆豉6g、炒山栀3g、半夏6g、陈皮3g、草蔻1.5g、茅芦根各10g、焦三仙各6g。服三剂药后，热已退尽，又以调理脾胃而安。 ************************************************************ 【17】斑疹白?，证治不同。斑乃热邪郁闭于气营，从肌肉而外发，故曰属胃。先人每谓斑黑者胃烂，治当清胃为主。古法用白虎，近改化斑汤，亦变法耳。阴斑乃正气之衰，气无以摄血，故当益气。疹乃肺热，邪热内窜于营，证多先咳且呛、高热口干，治当宣肺透营。恐胃热上蒸，故当少食禁荤。白?为湿热蕴郁肌肤，发则晶亮，内有浆汁。宜宣化其湿邪。热盛当清，湿多则疏化。枯?属正虚邪恋，枯凹不实，增液疏化，切不可温补。 ************************************************************ 注：阳斑为气血两燔。因阳明气分热邪极盛，不能外达，内窜血分，血热炽盛，且热邪灼伤血络，迫血妄行，离经之血瘀于肌肉之中所致。阳明主肌肉，故云属胃。斑为阳明热毒，治应清气凉血以化斑。气清血热去，热不逼血，斑自化矣。化斑汤每称为犀角地黄法，不外清气凉血之意。清胃，即清阳明气分无形之热。故古人说：“斑宜清化，不可提透”。 阴斑是正气虚弱，不能统摄之故。治当益气以复统摄之权。例如，笔者在61年曾治一例血小板减少紫癜症。 患者高×，男，50岁，某医院院长。几个月来，皮肤经常出现紫斑，手背四肢较多。西医诊断为“血小板减少性紫癜”。当时血小板只3万左右，曾服西药，效果不显。又去某医院血液病研究所诊治，经介绍来诊。查其病历，过去曾服中药，如生地、阿胶、白芍、当归、旱莲草、炙女贞、仙鹤草、蒲黄、元参、麦冬、犀角等凉血止血药物。 一诊：观病人面色萎黄，形体瘦弱。自述：疲乏无力、心烦、夜寐不安、舌淡苔腻质粉嫩滑、脉细弱且无力、胸闷杳不思纳、每日只进1~2两、小溲略黄。证属中阳不足，脾胃运化无权，血虚气弱，导致阴斑。当以益气扶脾，以摄其血，宗归脾汤法。处方：干姜3g、党参9g、肉桂2g、炙草6g、黄芪9g，两剂。 高某回医院后，该院保健医生恐服甘温热性药物，对病不利，甚可大出血，来电询能否服。经商后，改为一剂药，两天服。 二诊：三日后病人自述：药后已得安寐、饮食渐增、食之有味、每日能进6两。皮肤斑点未出、大小便皆正常，仍希再诊。处方：黄芪60g、党参30g、肉桂6g、炙甘草9g、白术12g、当归9g、炒枣仁12g、茯苓9g，三剂。 三诊：药后症状大减。又服6剂，斑已消失，饮食二便皆好，睡眠亦安。经查血小板已近10万，又观察20年未发，至今仍然工作。 临床阴斑阳斑必须明辨。 疹为卫营同病。温病初起，邪在肺卫，治宜辛凉疏解。营热迫血外涌，肺卫郁闭，血遂瘀于脉络之中，热邪外迫成疹。所以说：疹为太阴风热属肺。治应泄卫透营，宣肺卫之郁闭，开热郁外达之路，略加甘寒养营阴兼清热之品，邪得外达则愈。切勿以辛温发汗，痴想透疹，汗之伤津助热，可发为昏厥之变。所以吴鞠通《温病条辨》中用“银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶倍元参主之”，并“禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳”。治疗中总以气机通畅，饮食宜清淡为好，切勿过食。室内保温，光线当暗，避灰尘，防其助热喘变致厥，病势增重。 白?为湿热蕴郁于气分，日久不解，湿热郁蒸，从肺卫外达于肤表。临床上白?一见，即可诊断为湿热病。每发于湿热病一周后，随发热汗出而现。白?的数量与体质强实，湿热程度而定，少则十几，多则几十，白色小颗粒，内有浆汁，以胸腹部为多见。江南水乡，湿热弥漫，湿热病发白?者较多。白?之出现，说明湿热之邪有外达之机，治当宣畅气机，以湿热外达而愈。 附：湿热蕴郁、外发白?案 牛××，男，20岁，1960年9月20日入院。 患者于9月15日开始发烧，5天未退。体温逐渐上升至39℃以上、精神萎靡、食欲不振，其他无异常变化。查体：体温39℃，脉搏76次/分，白细胞5400/立方毫米，营养发育中等，意识尚清，表情呆滞，反应迟钝，胸前腹部见有白?不多。西医诊断为肠伤寒。于9月22日请中医会诊。处方：佩兰6g(后下)、藿香梗6g、大豆卷9g、半夏9g、杏仁9g、炒薏苡米12g、茯苓9g、竹叶3g、六一散9g(冲)、芦根9g、鲜荷叶半张(去蒂)。两剂。 二诊：药后体温已趋正常、遍体小汗、白?渐退、精神较好，舌苔亦已渐化，脉象已渐有神。湿热渐化，郁热渐退，再以芳化湿浊，以畅三焦。饮食当慎，防其反复。处方：鲜藿佩各6g(后下)、淡豆豉9g、山栀6g、杏仁9g、生苡仁9g、茯苓9g、竹叶3g、芦根9g、神曲12g。两剂。 三诊：身热已退至正常。周身潮润、舌苔渐化、根部仍属腻厚、饮食二便皆如常。胸腹白?已净。原方再三剂，以善其后。饮食寒暖，仍当注意。 ************************************************************ 【18】火郁可见形寒战栗。不论外感内伤，皆当先治其郁，俟郁解则愈。虽四肢逆冷、脉象沉伏、面色苍白、寒战如丧神守，然舌质红绛，糙老而干，尖部起刺是其征也。古人每以四逆散，切不可妄用四逆汤。以解郁为主，再医他邪。 ************************************************************ 注：郁乃闭结不通或通而不畅也。因气机不畅，气血运行受阻，郁久化火，即为火郁之证。郁热闭，气机不畅，阳气不得外达于四末，可见形寒战栗、四末不温、面色苍白、脉象沉弦。郁必化热，内扰心神，心烦急躁、夜寐不宁、梦多纷纭、舌红形瘦而干、甚则紫绛起刺。郁热内炽，必使津液暗耗，虽起于气，久则必入营血。 治当宣郁清热，切勿误投辛温。《素问·六元正纪大论》曰：“火郁发之”。王冰注之曰：“发，谓汗之，令其疏散也”。明确指出，宣郁的方法，使郁开，热有外达之路而散。张景岳则进一步指出：“发、发越也”，“故当因势而解，散之，升之，扬之，如开其窗，揭其被，皆谓之发”。其虽为热，非无形散漫之热，亦非充斥三焦之火热，而是郁闭之郁热，其外达之路不通，通则散矣。火郁当发，宣郁清热之法也。不可纯用苦寒，苦寒固能清热泄火，只能清散漫充斥于三焦之火热，无宣郁开闭之力。且寒则涩而不流，愈使气机闭塞不通，内郁之热无外达之路，则清之不去，郁而热益炽。若徒用燥热之味，则伤阴助热，郁不能开，阳不得通，热势更甚。当辛微温苦寒并用，辛微温以开郁，苦寒以清热。阴伤者，可加甘寒滋润之品。血热者当用凉血散血之味。古皆以四逆散治之。费晋卿谓：“热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，……用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳邪，阳邪外泄则手足自温矣”。所以火郁之证首当开郁，郁开热透而愈。 笔者常以升降散加减治疗火郁证，此乃“升之，散之，扬之”之意也。升降散方用白僵蚕辛苦气薄，升阴中之阳，清热解郁；禅衣，甘寒，能开宣肺窍，凉散风热，且其气清虚，善于透发而使郁热外达；片姜黄，苦辛而温，行气散郁以活血止痛；大黄苦寒通降，清热泄火，通瘀之效最捷。古人每以化瘀为推陈致新之补药。四药配伍为升清降浊，宣郁散热，泄火化瘀，重在宣畅气机。气机宣畅，内郁之火自能外散，疏泄而去。 例如笔者曾治一小儿，低烧证。辨之为热郁于内，留恋不解，故低烧久不退。他医皆用养阴以退热，药如青蒿、地骨皮、知母、生鳖甲等。笔者用升降散加减三剂而愈。医案如下： 鲍××，男，9岁。1983年11月24日。 其母代述：低烧年余。体温为37.5℃左右，经某医院检查诊为：肺门结核。肝大肋下1.5厘米，抗O：1:800。经常头目眩晕、急躁，寐不实、常于寐中惊叫，舌苔厚腻质红起刺，两脉细弦小滑、按之急数。一派肝经郁热，胆火上扰之象。宜清泄胆热，饮食当慎。处方：胡黄连6g、蝉衣6g、僵蚕10g、片姜黄6g、赤芍10g、水红花子10g、槟榔10g、竹茹3g、焦三仙各10g，三剂。 二诊：11月27日。药后体温36.9℃、舌白苔腻而厚、脉象细小滑数、低热渐减、夜寐稍安。再以消导化痰方法治之。处方：胡黄连6g、蝉衣6g、僵蚕10g、川郁金6g、苏子6g、莱菔子6g、槟榔6g、水红花子6g、焦三仙各10g，六剂。 三诊：12月2日。前服消导化痰，疏调升降之后，低热减而未净，仍时有烦躁之象。舌腻而质红。两脉弦数已解、仍是滑中带弦。此热郁渐解，食滞化而未清。再以前方进退之：蝉衣6g、僵蚕6g、片姜黄6g、水红花子10g、焦槟榔10g，六剂之后，低烧已愈。 按：郁热证属火热郁结。火热久郁，必伤阴分，阴伤则热，热郁则火热上蒸。故形瘦而面色黧黑，脉必细弦滑数，低烧渐增。若以滋阴补肾，则郁热日复增重，终必劳怯而无愈期矣。用升降散以调气机，泄郁热，化瘀滞，宣畅郁热每获良效。本案中湿浊食滞中阻，郁热内闭，升降之中又佐消导化滞之品，亦属祛瘀而宣畅气机，故能痊愈。 栀子豉汤亦为治疗火郁证之有效方。以豆豉辛微温，辛以开郁，且有疏散宣透作用，能宣畅卫气营血之郁滞，能通达三焦以化湿邪；且栀子苦寒清降，以泄其热。栀子性宣且发，能升发郁热，兼疏表邪，既能清三焦之火热，又能宣畅三焦而开其郁，使郁热从小便而祛。叶天士称栀子豉汤能解陈腐郁热，宣陈腐郁结。笔者体会，栀子是苦宣疏表且清三焦之郁热，故曰苦宣折热法而治热郁于内之寒热卫分证。 曾治一妇人，年34岁，火郁证。患者四肢不温、经行腹痛、面色花斑暗浊、舌红肥刺满布、脉象沉弦细数。以升降散去大黄，和栀子豉汤，三剂大便泄下秽浊甚多，又三剂而四肢温，面色花斑亦消退。 ************************************************************ 【19】治疹之方，古无成方，初学多难以奉从。疹乃肺胃郁热、热邪闭郁，迫肺而呛咳，甚则鼻头发凉。灼营则身热心烦、口唇红点满布。治当宣郁疏化、凉营和血。热得宣化，肺肃咳缓，凉营则疹自透矣。此透疹亦为目的，非方法也。 ************************************************************ 注：风温热郁肺卫，肺气不得宣降，郁热内迫是为呛咳之因。郁甚阳气不通，耳梢鼻头发凉。肺卫郁闭，热邪内迫营血，外发为疹。疹因郁热迫营而成，治当宣郁疏化，凉营透疹。治之，首当开肺卫之郁闭，使热有外达之路，再加凉营之品，则热达疹透。若因肺气郁闭，呛咳而疹不出者，可用炒牛蒡子3g，或加杏仁、前胡、茅芦根以宣肺凉营透疹。热势较重，疹出色深、口鼻发干、高热口渴，可加连翘、元参、钩藤治之。若腹中作痛或大便作稀，此疹在肠间，发而未透，切不可攻，以和阴缓痛为宜。特别注意不可进食，只可进稀粥以充饥，防其肠中出血而转为重。眼睑结膜因出疹而红肿，房中光线要暗，防其泪水过多。疹乃热郁迫及营分，病人房中当温，不可过热，须保持病室中湿度，防其尘灰而导致肺炎发作。疹后仍需1~2周休息、禁食，防其病势加重。 附：治疹常用方 疹出开始，疹闭不出。炒牛蒡子3g、蝉衣3g、前胡3g、钩藤6g、芦根6g。 疹出一般可用清疏法。蝉衣6g、前胡3g、杏仁6g、芦根10g。 疹出较多，睡眠不安，舌苔厚。可用疏调消导法：蝉衣3g、焦麦芽6g、茅芦根各10g。 若小儿夜啼时，加蝉衣为10g、胡黄连3g。若大便作稀时，方中加茯苓6g、灶心土10g。特别注意禁食。忌荤、忌糖、忌一切水果等防其因食而痢。若肺热痰多时，加黄芩6g。若血分热者，舌红唇红且干，方中加赤芍6g。若表闭无汗时加薄荷1g(后下)。 ************************************************************ 【20】大头瘟乃温热蕴郁，头面红肿。热重者当清，挟湿者当化。湿重而皮肤滋水痒甚者，重以祛风热为治。前者以紫草、地丁草、野菊花少佐和营凉血；而后者当祛风止痒兼以化瘀，如桑叶、菊花、蚤休、防风、赤芍之类。 ************************************************************ 注：大头瘟即现代医学之颜面丹毒。其为外感温热毒邪上攻头面所致。临证以其头面红肿迅速为特征。其热毒有卫气营血之浅深，并有挟湿多少之别，且兼积滞、郁热、食火之各异。热重者可见壮热烦渴、舌红赤苔黄燥、脉数而有力。当以清热解毒为主。药如紫草、地丁草、野菊花、天花粉等，同时可外敷如意金黄散等。特当注意忌辛、发、油重、荤腥之味。 湿重则面红肿且滋流黄水。痒为风邪所致。若痒难忍且心烦不寐、面红肿滋流水者，风湿蕴热俱重。治疗当先清风祛湿止痒，宣郁化湿滞，兼以清热解毒。切不可专事寒凉，以防凝涩气机，邪留不去。清风止痒之药如芥穗炭、防风、桑叶、菊花、白藓皮、地肤子、赤芍之类。《素问·至真要大论》谓：“诸痛痒疮，皆属于心”。面红肿奇痒，如脉细数者，清热解毒之中应少佐凉血之品，如赤芍、丹皮、丹参、连翘等。俟风湿渐去，头面红肿渐轻，苔腻渐化，风湿渐解，再依病情施治。若舌红糙老，舌面干裂，唇赤面焦，脉洪滑数有力时，此热邪过盛当予清之。若舌红苔黄，尖部起刺，脉象细小弦滑数者，阴津大伤，当以养阴折热。若苔黄根厚，此属食滞中阻，酌加消导之品，以化滞清热治之。 笔者治大头瘟总是先以疏风为主，化湿次之，再以清热凉营，兼导其滞。风疏、湿化、热清、滞消，再以育阴折热，以善其后。层次分明，辨证细致，多能稳妥而取效。所谓散风之味，且不可过用，乃开郁疏化其湿耳。病本是热，防其郁结，先用开疏，再清其热，防有流弊。(嘱病人忌荤、腥、发物。宜少食、素食。) 附：大头瘟医案 吴××，男，50岁，1940年春。 患者素来性情急躁。暴怒之后，复感温热毒邪而发病，头面一夜之间迅速红肿，奇痒难忍，面部光亮，舌苔腻厚质红，脉象濡滑且数。次日面部皮肤滋流黄水。本拟清热解毒，但因放心不下，前去请教老师瞿文楼老先生。瞿老谓：首当宣疏，次则清解，防其热郁于内或湿阻于中。方为：(量改今制)荆芥6g、僵蚕10g、蝉衣6g、防风6g、杏仁10g、枇杷叶10g、半夏6g、黄柏6g、黄连3g、银花15g、赤芍10g、焦三仙各10g，外敷如意金黄散10g，油调。三剂后，头面痒减，肿渐消。后改以清热化滞，疏调气机而愈。嘱以素食、少食。 ************************************************************ 【21】妇人妊娠，复感温邪致病，当以治温为主，其它次之。经期前后，温病治疗亦同。哺乳期间患温者，可暂停哺乳，防其传染婴儿。若因温邪而致胎动不安，或泛之多寡，皆求之于温。 ************************************************************ 注：妇人经期前后及胎前产后或感温邪致病者，均应按温邪致病的深浅层次和病程阶段辨证用药，其他应待温邪去后再议。此亦急则治标之意。因温致胎动不安者，亦应按温邪的卫气营血不同阶段辨证用药。因热迫血行者，当凉血散血，热祛则胎自安。 哺乳期间患温者，定当停乳，防其感染婴儿。笔者在治疗周岁婴儿时，常令母亲服药，婴儿吸母乳间接服药而愈。 ************************************************************ 【22】湿热蕴郁发黄，多是湿热蕴结不宣。当宣阳开郁以化湿邪。若妄用清之寒之，湿郁邪必不达。湿郁不化，热无去路，遇寒气机凝涩不行，湿热发黄矣。 ************************************************************ 注：湿热蕴郁不宣，热蒸湿邪弥漫，久郁发黄。治之应先解郁，俟郁解湿化，热自能除。先以疏卫宣郁化湿，药如荆穗、防风、大豆卷、淡豆豉、杏仁、郁金、前胡等。气机得宜，脉见滑濡有神，湿邪渐解矣。若湿热蕴郁较重，先以宣畅三焦，分离湿热，俟气机开，则小便自畅。 若单用寒凉，或过用苦寒，气机闭塞，湿不能去，热必不清。必须分离其郁，升降疏解其湿，改用宣阳方法。酌情观色、察脉、分调其郁以化其湿。药如荆穗、防风、独活、白芷、蝉衣、片姜黄等。若湿浊不化，舌白苔腻者可芳化之，药如佩兰、藿香、苏梗、香薷、泽兰叶等。若舌白质淡，苔腻润滑，脉来沉缓力弱者，可用桂枝、苏叶、小量麻黄、生姜等。当然，湿热病也不可过用温燥之品，防其助热而伤阴也。 ************************************************************ 【23】暑热挟湿邪互阻肠间，每作腹痛痢下。全属寒湿凝滞、表闭不宣、升降不畅、蕴郁成痢。喻西昌以逆流挽舟宣闭开郁，故能一药而愈。治痢当先宣阳开其湿郁。暑湿解，热随之而去。有寒当温，有积当化。在血以活血为本，气滞用调气机则自愈。 ************************************************************ 注：暑热挟湿外受，内伤饮食生冷，食滞内停，暑热湿邪壅滞于肠道，湿热郁蒸，气血阻滞，气血与暑湿积滞相为搏结，化为脓血，气机不畅，腹痛痢下作矣。所以朱震亨说：“肠胃日受饮食之积余，不尽行，留滞于内，湿蒸热瘀，郁结日深，伏而不作。时逢炎暑大行，相火司令，又调摄失宜，复感酷热之毒，至秋阳气始收，火气下行，蒸发蓄积，而滞下之证作矣”。 初起因外感暑湿，故可兼见卫分之证，恶寒、发热、头痛、一身痠楚作痛。全是卫分郁闭，寒邪凝滞，气机不畅，邪不得外达，郁热内迫，热与湿滞交阻，化痢最速。治之当先开郁宣闭，以疏散卫分之郁，表解里滞得除，使由外来之邪，仍从外解，不致入里化痢。此即所谓之“逆流挽舟”法。 附：痢疾医案 霍××，男35岁，1974年8月10日。 发热、恶寒、头痛恶心、周身痠楚疼痛、阵阵腹痛。大便一次、带有少量脓血，送检大量脓球及红白血球。舌苔白腻根垢而厚，两脉濡滑而按之弦细且数。小溲色黄、心烦急躁。暑湿积滞蕴蓄太甚，势将成痢。用升降分化，芳香祛暑，逆流挽舟方法。希图暑解表疏，湿热得化，则痢疾自愈矣。饮食寒暖，备宜小心，防其增重，务当注意。处方：陈香薷6g(后下)、苏叶6g、藿香10g(后下)、葛根10g、马尾连10g、炒官桂3g、炮姜3g、炒白芍12g、焦三仙各10g、莱菔子6g，一剂。 二诊：8月11日。昨服芳香疏化，苦温化湿，佐以导滞后，遍体得汗，恶寒头痛皆解，身热已退，腹痛未作，周身痠楚大减，大便未行，苔白、垢腻渐化、根部仍厚。今诊两脉濡滑，尺部有力。本案属暑湿积滞互阻不化，下迫于肠，痢疾始成，用芳香疏化，升降分消方法。暑热得解，营卫得调，湿热积滞渐化，以逆流挽舟法，一药而缓解其势。改用升降疏化，兼以消导。方用：葛根10g、马尾连10g、黄芩10g、木香6g、苏藿梗各10g、半夏10g、莱菔子10g、槟榔10g、焦三仙各10g，两剂。 三诊：8月14日。连投逆流挽舟，升降分化，芳香疏调之后，寒热退而腹痛痢下皆愈，舌苔已化而根部略厚。今日大便已转正常，镜检已无脓血。唯觉中脘略闷、胃纳欠佳。此暑湿积滞渐化，表里皆解，湿邪化而未清。再以芳香升降并用，以饮食恢复为消息。仍需慎饮食，忌寒凉油腻，生冷甜粘皆戒。处方：荆芥穗炭10g、防风6g、黄连3g、黄芩6g、木香6g、半夏10g、焦山楂10g，又服三剂而痊愈。 --第六章完-- --全书完-- |
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