中医书友会第3018期 每天一期,陪伴中医人成长 I导读:“在卫汗之可也”的“汗之”究竟何意,为何“桑菊饮”能除高热神昏,如何具体把握“到气才可清气”“透热转气”“凉血散血”之法,“火郁发之”如何恰到好处?本文是国医大师李老和田老学习温病大家赵绍琴老师的心得,干货满满,答案文中揭晓。(编辑/姜春颜) 学习赵绍琴老师阐发温病理论的心得体会 作者/李士懋 田淑霄 赵绍琴教授是笔者大学时的老师,毕业20余年来,又有幸多次聆听教诲,拜读其著述,窃谓有所启悟。余不敏,所学虽一鳞半爪,亦足令人受益。 赵老出身中医世家,先父文魁任清太医院院使。赵老自幼秉承家学,习诵经典,后随清太医瞿文楼、韩一斋及北京四大名医之一汪逢春学医。精研医理,锲而不舍,坚持临证,毕生不辍,行医50余年,经验宏丰,医道精邃,对温病造诣尤深,多有创见。 赵老治温病,着眼于气机的升降出入,重视展布气机,透邪外达,临床常获奇效。 下面试从卫气营血各个阶段的治则中,对赵老的温病学术思想加以探讨。 一、在卫汗之可也 1、卫分证与“汗之”的理解争议 关于“汗之”,一般皆理解为用汗法治疗卫分证,独赵老认为,“汗之”绝非用发汗之清,它不是方法而是目的。温邪最易伤阴,而发汗法又每易劫伤阴液,造成邪热内陷,所以温病大家都谆谆告诫温病忌汗。 吴鞠通曰:“温病忌汗,汗之不唯不解,反生他患。”于《温病条辨·汗论》中又强调说:“温热病断不可发汗。”叶天士于《幼科要略·风温篇》中亦说:“夫风温春温忌汗。”叶天士在《临证指南医案·卷五·风温》某案中,又指责那些用汗法治疗温病者说:“温病忌汗,何遽忘也?”以汗法来解释“在卫汗之可也”者,显然与温病治则相抵牾。 治疗原则的错误,反映了对温病邪气侵袭的途径、病机、病位、本质等一系列基本理论理解的错误。 发汗法是针对邪袭肌表的一种治疗方法。风寒袭于肌表,则腠理闭郁,卫阳被遏而发热,肌表失于温煦而恶寒,表气不通而头身痛。治当解表发汗,祛其在表之邪。 假如温病的卫分证也用发汗法来治疗,那么温邪袭入的途径,就必然是由肌表而入,产生寒热头痛等症状的机理,也必然是邪闭腠理、卫阳郁遏。 高等医药院校试用教材《温病学》就持这种看法,“邪犯于肌表,卫气被郁,故见发热恶风寒”。这种观点,是与“温邪上受,首先犯肺”的温病基本理论相矛盾的,与伤寒的治法也就无“大异”可言。 关于卫分证是否可用汗法的问题,有人争辩曰,“温病忌汗,是忌辛温发汗,而不忌辛凉发汗”。固然辛温发汗当禁,然辛凉发汗毕竟未超出汗法的范畴,强责其汗,也必然劫阴,促热内陷,亦在所禁之例。 关于卫分证的病机,有人争辩曰,“肺主气,其合皮毛,故云在表。肺与表是一致的,并不矛盾”。这种争辩,在逻辑上叫做命题或概念的偷换。 邪气犯肺还是犯表,是指病位。邪犯于肺,因肺与皮毛相合而出现的发热、恶风寒等症状,从辨证方法上可归属于表证的范畴。前一个“表”指病位,后一个“表”指证候的归纳方法,两个概念是不同的,不能相混。 再者,温邪由口鼻而入,还是由肌表而入,是两个不同的途径,温邪犯肺而寒热与邪犯肌表而寒热是两种不同的病机,决不得等同,若皆施之以汗法,显然是错误的。 2、卫分证本质是郁热,病位在肺不在表 赵老指出,卫分证的实质是郁热,这就明确揭示出了卫分证的本质。 因肺主一身之气,卫气的宣发,津液的输布,皆靠肺气的转输。正如《灵枢·决气》云:“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛。” 当温邪自口鼻而入,侵犯于肺后,则肺气郁,卫气不得宣发,津液不得输布,卫阳郁遏而发热,不能达于肌表而恶寒。 这种寒热,虽与表证相似,但产生的病机不同,故实非表证。正如杨栗山所说:“在温病,邪热内攻,凡见表证,皆里热郁结,浮越于外也,虽有表证,实无表证。”吴鞠通亦说:“肺病先恶风寒者,肺主气又主皮毛,肺病则郁,不得捍卫皮毛也。” 由此可见,卫分证的实质是一种郁热,其病位在肺而不在肌表。 3、“银翘散”不为“辛凉发汗”剂 既然是一种郁热,就应该遵循“火郁发之”的原则进行治疗,使肺中郁热得以透发。 《金寿山论医集》曰:“全部《温热论》精神,一方面透邪外达,另一方面是扶正存津。”这是很有见地的高度概括。因为温病的本质是郁热,所以全篇始终贯穿透邪外达的精神。 银翘散是治疗卫分证的一个代表方子,该方组成,就充分体现了开达肺郁的原则。方中的薄荷、荆芥、豆豉,辛以开郁,透邪外达;桔梗、甘草、牛蒡子,宣肺利咽;银花、连翘、竹叶,性凉质轻,清透热邪。全方的主要作用在于清透肺热,开达肺郁,而不在于发汗。所以把辛凉之剂称为辛凉发汗是不够妥帖的,而应称之为“辛凉宣透”或“辛凉清宣”之剂。 汗法是祛除在表之邪的一种方法,而风温之卫分证,是邪在肺而不在表,妄用汗法,乃诛伐无过,恰为吴鞠通所说,“病自口鼻而入,徒发其表亦无益也”。 4、“汗之”误解之弊 上述有关问题的探讨,不是纯理论之争,而是直接关系着临床实践的原则问题。 临床治疗温病初起的卫分证,通常易出现两种错误倾向。一种倾向是以汗法治疗,往往造成津伤热陷,变证丛生的恶果。 在温病学尚未形成的唐宋以前,医者袭用《伤寒论》的方药,相沿成风。经历近两千年的探索、实践,才逐渐认识了温病的本质,创立了辛凉宣透的方法。但是以汗法解释“在卫汗之可也”者,在临床上将导致人们重蹈过去沿袭伤寒方药治温病的覆辙,其错误是显而易见的。 另一种倾向就是过于寒凉。 其产生的根源有二:一是认为温病既然是感受温热之邪而产生的热病,那么就应“热者寒之”,因而大量使用寒凉药物清热。另一根源是套用西医理论,滥用黄芩、黄连、双花、连翘、鱼腥草之类抑菌抗病毒,以截断传变,扭转病势,致过于寒凉,遏伏气机,使郁热不能透达,反逼邪内陷。 瞿文楼曰,“鲧湮洪水,医之禁忌”,“温虽热疾,切不可简单专事寒凉。治温虽有卫气营血之别,阶段不同,方法各异,但必须引邪外出。若不治邪,专事寒凉,气机闭涩,如何透热,又如何转气?轻则必重,重则无法医矣”。 章虚谷亦告诫曰:“始初解表,用辛不宜太凉,恐遏其邪,反从内走也。”金寿山说:“上海已故名医夏应堂先生,连翘常用,而银花则以清热解毒为主,大多用于热象显著兼有喉痛赤肿等症,否则尚嫌太凉。”一味银花,尚且如此谨慎,漫用芩、连、膏、母,紫雪、安宫者,宁不畏乎? 5、桑菊饮“辛凉宣透”可解“高热神昏” 假如从理论的高度认清了卫分证的本质是热郁于肺,那么治疗时就会注意宣解肺郁,透邪外达,而不致重蹈劫津寒遏之偏弊。 近代名医蒲辅周对温病造诣颇深,在《中医治疗重症肺炎44例临床报告》中,谈他的治疗经验时说:“以桑菊饮加味,共治疗9例,表现高热嗜睡,7例高烧40℃以上,2例高烧在39℃左右,1例合并昏迷抽风。此证邪仍在表在卫,风热不宣。9例无1例死亡,均于连服两剂后,烧退而症状好转以至痊愈。”这个经验很值得我们重视,桑菊饮似平淡无奇,但因其轻灵透达,能宣解肺部,不仅可治疗温病初起之轻症,即使高热、喘促、昏迷、抽搐,只要卫分证仍在,用辛凉宣透之法,皆可取得突兀之疗效。 赵绍琴老师曾说:“韩一斋赢别人,就赢在豆豉上。”如何他医棘手而韩一斋能应手而效高人一筹?豆豉如何又有偌大的功效呢?笔者揣度其理,在于宣透耳。豆豉味辛,能宣上焦郁热,透邪外达。概他医滥施寒凉,冰伏气机,而韩老先生反其道,转用宣透,故应手而效,如何医者可不慎欤?可见宣透之重要性,切莫等闲视之。 6、“汗之可也”是“目的、指征、火候” 既然温病忌汗,那么“在卫汗之可也”又当如何理解呢?赵老说:“汗之,是目的,而不是方法。”就是对卫分证经过辛凉宣透的恰当治疗之后,汗已经出来就可以了,就已经达到治疗的目的,不必继续辛凉宣透了。显然“汗之可也”指的是治疗目的,也可以说是使用辛凉宣透剂的指征、火候。所以说“汗之可也”是指治疗的指征、火候,还可以从原文的语气上得到证实。 原文云:“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血……直须凉血散血。” “到气才可清气”,意即只有邪热传入气分时,才可使用清气法,显然说的是使用清气法的指征、火候。 “入营犹可透热转气”,意即邪已深入营分,耗伤营阴,仍然可以使用透达营热的方法,使营分之热转出气分而解,同样是指使用透热转气法的指征、火候。 “直须凉血散血”,意即邪已入血,可径直使用凉血散血的方法,依然讲的是使用凉血散血的指征、火候。 四句语气相贯,一气呵成。因此,由语气的联属来看,“汗之可也”并非汗法,而是目的、指征、火候。 假如见到正汗之后,就认为已经达到了治疗的目的,而停服辛凉宣透之剂,症状是否能消除?疾病是否能痊愈?据笔者临证体验,只要出现正汗,症状随之即渐消除,脉亦可逐渐和缓下来。 以小儿高热为例,当出现正汗后,身热虽可降低,但不会立即热除,大约一日许,热势可逐渐平复,脉可随之逐渐由躁疾转为缓和敛静,往往脉静在先,热除在后。至于脉静热退之后,继予一些益气生津之品以善后,则又当别论。 另外,从桂枝汤的服法上,亦可对汗之并行汗法的见解提供一个佐证。桂枝汤服法曰:“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽……若汗不出者,乃服至二三剂。”可见继续服用和停止服用桂枝汤的指征,都是以汗出为重要依据,与汗之可也理出一辙。 7、“汗之可也”之汗,是指“正汗” 所谓“汗之可也”之汗,是指正汗,其标准有四:微微汗出,通身皆见,持续不断,随汗出而热减脉缓。四者相关,不可分割,此即正汗。 正汗的出现,必须具备两个条件,一是阳气的蒸化,二是阴精的敷布。正如《素问·阴阳别论》所说:“阳加于阴谓之汗。”吴鞠通亦说:“汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料。”阳施阴布,方可作汗。 卫分证之无汗,是由于肺气郁,阳气郁遏,津液不敷所致。当施用辛凉宣透之剂后,肺郁得开,阳布津敷,自然溱溱汗出,这就是“温病忌汗,又最喜汗解”的道理。 当卫分证已有自汗时,是否仍须辛凉宣透? 答曰,仍须宣透。因这种自汗属于邪汗,因热蓄迫津外泄所致,肺之郁并未解除,故仍须辛凉宣透。 邪汗的特征,恰与正汗相对,往往为大汗而非微汗,阵阵汗出而非持续微汗,头部或头胸部有汗,而非遍体皆汗,汗出热不衰,脉不静。 故见邪汗时,只要卫分证仍在,就要辛凉宣透,直到邪汗退正汗出,即标志肺郁已解,卫分证已罢。 8、“测汗”以知病情转归 测汗,是温病中据汗以测病情转归的重要方法,首载于《吴医汇讲·温热论治篇》,其曰:“救阴不在补血,而在养津与测汗。”据以测病之汗,就是指正汗。当卫分证经过恰当治疗而见到正汗后,医者就可以据此汗而判断肺郁已解,三焦通畅,卫宣津布,病已向愈。 测汗与汗之可也,是一个问题的两个方面,一个方面是指使用辛凉宣透之剂的火候,正汗出来就可以了,不必再继续透解了,另一个方面是指见到正汗就可以据以推断病情已向愈。 从测汗法,亦可佐证“汗之可也”是目的而不是方法。 据笔者治疗小儿腺病毒肺炎的体验来看,测汗一法,有着很大的临床意义。有些患儿虽高热喘促,肺部大片实变,甚至合并心衰、胸腔积液、心包积液等,当经过适当治疗,只要遍身持续溱溱汗出,病情很快就可以好转了。 测汗一法不仅适合于卫分证,对气分、营分、血分各个阶段,都普遍适用。当热结胃肠而灼热无汗,肢厥脉沉时,用承气汤逐其热结,往往可见遍身溱溱汗出,脉起厥回。这是由于阳明热结一除,气机通畅,阳气得以宣发,津液得以敷布使然。据此汗就可以推断已里解表和矣。 当热陷营血而灼热无汗时,清营凉血之后,亦可见正汗出,据此汗可推断气机已畅,营血郁热已透转。 当阴液被耗而身热无汗时,养阴生津之后,亦可见正汗出,这正是阴液来复的表现。 金寿山云:“大多数温病,须由汗出而解……在气分时,清气分之热亦能汗解。里气通,大便得下,亦常能汗出而解。甚至在营分、血分时,投以清营凉血之药,亦能通身大汗而解。” 假如说辛凉宣透之剂,还因辛能散而涉发汗之嫌,那么大承气汤、清营汤、犀角地黄汤、加减复脉汤等,则绝无发汗的作用,但服用之后,仍可见汗出,这正是邪退正复,气机通畅的结果,与“汗之可也”之理相同。 正如章虚谷所说:“测汗者,测之以审津液之存亡、气机通塞也。”若删去“测”字,不仅湮没了叶天士的这一重要学术思想,也使叶天士的这段原文反而晦涩费解。 二、到气才可清气 1、到气才可清气的含义 “到气才可清气”,是指使用清气法的指征、火候。 邪在卫尚未到气分时,不可用清气法,误用则寒凉遏伏气机。热传营血已过气分时,亦不可用清气法,误用只能伤正,无助驱邪外出。即使邪在卫气之间者,赵老认为,“一定以卫为主,必须疏卫同时清气,决不能以清气分之热为主,卫气疏则热可外达”。 疏卫为主,正是保证郁热外达之路通畅。若以清气分之热为主,往往易凉伏气机,意欲清热,反事与愿违,热郁更甚。 清气法,是指用寒凉之品清解气分热邪的一种方法,常以辛寒、苦寒、甘寒之类,这些寒凉药物中,一部分以气为主,其性轻灵,如连翘、竹叶、双花等,一部分以味为主,其性沉降,如黄芩、黄连、知母之类。沉降者泻火力雄,轻灵者透散力胜。 气分证的范围甚广,包括脏腑有肺、胸膈、脾、胃、胆、肠、三焦等。虽证型繁多,治法各异,但共同特征为但热不寒,烦渴饮冷,舌红苔黄,脉数有力等一派阳热有余之象。 气分证虽正邪抗争剧烈,然其本质仍属郁热。赵老说:“清气法之用寒凉,应注意寒而不涩滞,以利于郁热外达。”这就明确指出气分证的本质仍属郁热。 既然属郁热就要遵循“火郁发之”的原则,于清气分之热的同时,贯穿透邪外达的原则,否则过于寒凉沉降,易使气机闭塞,热不得透,其热更炽,或逼热内陷,致生痉厥之变。 2、气分证透达之法 因气分证型颇多,所以具体运用透达的方法时,又各有不同,下面择其要者列举之。 ①热郁胸膈者,因热郁而胸热,气机不畅而胸痞,郁热扰于神明而现心烦懊,上扰清空则头痛,皆为热郁不得发越之象,主以栀子豉汤,宣泄郁热。 伤寒用以治虚烦不得眠,心中懊憹,在于宣泄胸膈郁热。栀子清泄郁热,豆豉宣郁透邪,一宣一泄,辛开苦降,为热郁上焦之主方。叶天士曾用栀子皮代栀子,更宜宣泄。 胸膈乃心肺所居,肺主气属卫,心主血属营,邪在上焦,可出现卫、气、营三个阶段的病变,卫分之邪不解,可进而入气,气分之邪不解,可进而入营,闭塞神明,神昏谵语。 栀子豉汤之心中懊憹,虚烦不得眠,已露热陷心营之端倪。当此之时,务在开泄胸膈之气滞,使郁热外透,庶不致转而内陷,逼乱神明。 余临证常以升降散合栀子豉汤,更利于宣泄胸膈郁热。 夹痰热者加瓜蒌,夹湿者加杏仁、藿梗,夹瘀者加丹参、降香。勿论热病杂病,凡见胸膈窒闷,烦躁不安,胸拒按者皆可用之,效果颇佳。 ②热灼胸膈者,郁热已甚,扰于胸膈而身热烦躁,胸膈灼热。热邪下移大肠,闭结肠腑而便结,主以凉膈散。 方中薄荷、连翘、竹叶宣透郁热;硝、黄逐其热结,祛其壅塞。气机宣畅,胸膈郁热自可透达而解。 ③热邪壅肺者,肺气为热邪壅遏而不得宣降,气逆而为喘咳,气机窒塞而胸痛。主以麻杏石甘汤,清宣肺气,止咳平喘。 麻黄辛温发汗,配以石膏则专于宣肺。石膏清肺胃之热,配以麻黄则专于清肺,一清一宣,寒而不遏。更增杏仁以降气。所以,麻杏石甘汤仍贯穿了透邪外达的原则。 ④气分无形热盛者,虽表里俱热,实质仍是郁热,只是郁闭程度较轻而已。汗出、壮热、脉洪大等,是里之郁热已有外达之机,在清解里热的基础上,当因势利导,透热外达,主以白虎汤。 白虎汤为辛凉重剂,辛能散,可透热外达。故吴鞠通曰:“白虎本为达热出表。”可见温病的白虎汤证针对的依然是一种郁热。若偏执以寒治热,而不知火郁当透,纯用苦寒沉降之品,直折其热,反逆其性,使郁热遏伏而不得外达。 ⑤热结肠腑的承气汤证,由于热与糟粕相结,阻闭气机,阳气不得宣发,故可见四肢厥冷,脉亦转沉。郁热愈重,阳气愈加闭郁,甚至可见面色青紫,通体皆厥,脉亦厥。 此时用大承气汤逐其热结,枳朴逐其气闭,宣畅气机,则阳气得布,厥回脉复,里解表和,溱溱汗出乃愈。 ⑥温病热郁少阳者,亦属气分郁热。 伤寒少阳证为邪将由阳入阴,主以小柴胡汤。柴胡辛以升发少阳,疏解少阳之郁;黄芩清胆经之热;用参、姜、草、枣扶正气,助其祛邪之力。故服小柴胡汤“蒸蒸而振”,战汗而解。 而温病之少阳证,是里之郁热淫于少阳,小柴胡非其所宜。 《温热逢源》主张用栀、豉合柴胡、黄芩,《温病纵横》主张用吴鞠通黄连黄芩汤,芩、连、栀清其郁热,佐以柴胡、郁金、豆豉,意在宣展气机,透邪外达。 总之,从气分证的各个证型来看,本质皆为郁热,清热固属正治,但必须贯穿透邪外达的原则。吴锡璜曰:“治温病虽宜凉解……宣透法仍不可少。” 三、入营犹可透热转气 1、营分证实质 营分证的实质仍属郁热,热邪深陷营分,其郁闭程度较气分证更甚。 气分之热不解而内陷营分的原因主要有两个。一个是营阴虚亏,邪热易陷,另一个是邪气壅遏,气机闭塞,逼热内陷。导致气机闭塞的邪气,包括痰湿、食积、瘀血、热结等。 因而透热转气之法,务在祛其壅塞,展布气机,使营热透转气分而解。赵老说:“只要排除气营之间的障碍,如痰热、湿浊、瘀血、食滞、腑气不通等所致之气机不畅,就可以达到营热顺利地转出气分而解的目的。” 2、营热透转之法,依邪气不同而异 具体的透转方法,当依其壅塞之邪气不同而异。 如“从风热陷入者”用犀角、竹叶之属,“从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中”。竹叶清风热而宣郁,花露芳香开郁,清热化浊,犀角味虽咸寒,然其气清香,清灵透发,寒而不遏,毒盛不能透发者用之尤宜。 故《吴医汇讲·论犀角升麻》曰,“犀角乃清透之品”,用之于透营热,无何不可。 “斑出热不解者”,为气血两燔,热邪灼伤胃阴,用石膏、知母等撤除气热,开通道路,“舌绛而中兼黄白者”,为热已传营,而气分之邪未尽,泄卫透营,疏瀹外达之路,“中夹秽浊之气者,急加芳香以逐之”,“舌纯绛鲜泽者”,为邪入心包之轻症,用菖蒲、郁金豁痰开窍,连翘清心散结,“若平素心虚有痰者”,须用牛黄丸、至宝丹之类,以开其闭。瘀热相搏者,用琥珀、丹参、桃仁、丹皮等,活血散瘀通络。 凡此诸法,皆具透热转气之功。赵老的这一见解,扩展了透热转气的范围,对指导临床大有裨益。 3、营分证分类治则 营分证,包括热陷心包与热耗营阴两种类型。 ①热陷心包 热陷心包者,叶天士提出有“延之数日,或平素心虚有痰者”。 延之数日者,是热邪留而不去,耗伤营阴,正虚邪陷,里络郁闭而神昏。此种神昏,有一个数日的演变过程,虽不似邪气太盛而逆传心包之迅猛,但营阴耗伤程度却较重,而且往往因灼热成痰,热邪夹痰,阻闭心窍。如雷少逸所说:“凡邪入心包者,非特一火,且有痰随火升,蒙其清窍。” 若平素心虚有痰者,因其平素即心营不足,且夹痰浊,感受温邪之后,邪热极易乘虚夹痰内陷,阻闭心窍,形成逆传心包,往往卫分证未罢而神已昏愦。 两种神昏虽有不同,但治疗原则基本一致,皆以清心开窍化痰为务。 柳宝诒曰:“凡遇此等重症,第一先为热邪寻出路。”据叶天士所说,轻者可予犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等,重者须用牛黄丸、至宝丹之类,以开其闭,正是为邪寻出路之意。 热陷心包与瘀血搏结而神昏者,当于清心开窍方中加入活血祛瘀之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。祛其瘀血,通其壅塞,使气机宣畅,邪方可透,亦即为邪寻出路之谓。 湿热熏蒸,痰热蒙蔽心包者,当祛痰化浊,辟秽开窍,用郁金、菖蒲、至宝丹等,芳香透达。 热陷心包兼阳明腑实者,上为痰热胶结闭窍,下为浊热熏蒸,上下交相为患,予牛黄承气汤,通腑开窍,气机宣畅,热始能透转外达。 清营、涤痰、通腑、活瘀、化浊等,方法虽然各异,然目的皆一,悉着眼于疏通气机,透热转气。 ②热耗营阴 热耗营阴者,由于热郁营分,营阴耗伤较重,表现为舌绛而干,身热暮剧,心神不安,夜甚无寐,脉细数等。清营热以挫其热势,养营阴以扶正祛邪,但同时要注重展布气机,透邪外达。透转之法,亦依滞塞气机之邪而异。 赵老提出,营热透转气分的指征,依据下列各项判断: 1.神志转清。2.舌质由绛变红。3.舌绛无苔到出现舌苔。4.脉位由底部转到中部,脉象由细数变为滑软或洪缓。 据此,说明营热已透转气分,邪去阴复,可遍体微汗出而愈。赵老提出的这些指征,确为毕生经验之谈,对临床很有指导价值。 四、直须凉血散血 热入血分,虽较营分证更加深入一层,热郁更甚,然举血可以赅营,营血之病机证治多有雷同,可以互参,故从略。 血分证的基本病变,除营分证之表现外,更增耗血、动血两个方面。以耗血为主者,呈现一派肝肾真阴耗伤表现。以动血为主者,呈现一派血热迫血妄行之症状。 凉血散血之法,适用于血分实热证。 血热固当凉血,但血分证的出血,不仅是热邪迫血妄行,还因瘀血阻滞,血不循经,瘀热相合,造成出血。 瘀血的形成,是由于热邪煎灼阴血,血浓稠而滞涩,致瘀阻血脉,闭塞气机,气机不畅,则热邪郁遏不得外达,所以凉血的同时,要佐以散血。 散血,不仅可活血化瘀,防凉血药物之凝滞,尚可散血中伏火。瘀血散,气机畅,血分之热方能外达,试观犀角地黄汤中之丹皮、赤芍,皆能散血中伏火,透热外达。 据笔者临床之管见,热入血分而迫血妄行者,鲜有热邪纯在血分而不涉气营者,往往呈气营血同病,热邪燔灼三焦,故素以清瘟败毒饮为主方,其效尚著。 五、结论 综上所述,可得出如下结论: (1)温病的本质是郁热,无论卫气营血皆然。 (2)温病清热养阴固属正治,然只要有邪存在,就必须贯彻“火郁发之”的原则,透邪外达,避免过于寒凉遏伏气机。 (3)“在卫汗之可也”,绝非汗法,它是目的而不是方法。这一观点的提出,可以卫分证的病机、原文的语气、桂枝汤服法及测汗的意义等作为佐证。 (4)透热转气具有广泛含义,凡能祛其壅塞,展布气机,使营热透转气分而解之诸法,皆属透热转气之范畴。 赵老精于温病,见解透辟深邃,受赵老启迪,略有所悟,然或有曲解亦未可知,陈之以求正同道。 |
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