癌痛的中西医最新疗法27 骨肉瘤痛

常见癌痛的诊断与治疗(20) 骨肉瘤痛

    骨肉瘤是临床常见的恶性骨组织肿瘤，它是一种特殊结缔组织肉瘤。在发展过程中可以形成骨样组织和骨组织，可发生在骨的内部，也可发生在骨的表面。发生在骨表面的称皮质旁骨肉瘤。本病以疼痛、肿块、患肢活动障碍为特征。好发年龄为10-20岁，其次为21-30岁。男女患病比例为1.5：1。好发部位为四肢长骨，其中发生在膝关节上下者占50％，其次为肱骨上端。长骨发病部位多在骨干的两端，很少波及骨骺。股骨以下端最常见，而胫骨和肱骨以上端较多见。病理组织学分为硬化性骨肉瘤及溶骨性骨肉瘤。
    骨肉瘤属于中医学“骨瘤”、“骨疽”等病范踌。历代医家对其发病、症状，预后都有较详细的论述。如《灵枢·刺节真邪篇》中记载：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨痛肉枯。”文中的骨痛肉枯与恶性骨肿瘤的疼痛，因肿瘤所致的肌肉萎缩及全身消瘦症状颇为相似。

    一、骨肉瘤痛诊断要点
    （一）骨肉瘤痛特征  疼痛是骨肉瘤的主要症状。早期多表现为间歇性疼痛，活动后加重。随着肿瘤的增长，呈持续性进行性加重的剧痛，患者难以忍受。疼痛在夜间加重，病人因痛而不能睡眠。疼痛部位拒按，压之痛甚。
    （二）伴随症状  (1)肿块：疼痛部位出现肿块，随着肿瘤的增大和扩展，多形成偏心性纺锤状肿块。若属硬化性骨肉瘤，则肿块坚硬如石，若属溶骨性骨肉癌，肿块如橡皮，并带有弹性。肿块外面皮肤紧张光滑发亮，浅静脉怒张和扭曲。肿块局部压痛明显。(2)运动障碍：患侧肢体因肿瘤的侵犯使活动受限，功能障碍，肌肉萎缩，若发生在一侧，下肢出现跛行。
    （三）辅助检查  (1)×线检查：对诊断骨肉瘤有重要意义。约50%患者单凭×线即可确诊。长管骨骨肉瘤多位于干骺端，肿瘤初起时位于一侧皮质骨下，呈偏心性。开始为局部骨质疏松，其后很快形成局限性溶骨破坏，无明显界限。其骨质破坏有时为单纯性溶骨破坏，有时在骨质破坏后，骨质密度有所增加。早期以肿瘤为中心向周围呈放射性生长的骨针，日光放射状横纹，相互平行，与肿瘤表面垂直。有时见不规则云絮状骨化影像，并可见三角形骨膜反应(Codnon三角)，骨骺未闭合时亦被破坏，关节软骨下骨质遭到破坏后，关节变形。在肿瘤中心部位有象牙样肿瘤骨形成骨化，钙化时，有硬化性骨肉瘤之称。如以骨质破坏为主，肿瘤骨形成少时，则有溶骨性骨肉瘤之称。(2)实验室检查：贫血，白细胞增多，血沉加快，血清碱性磷酸酶增高。(3)活组织检查：必要时在作好充分准备手术的情况下，采取病理标本送冰冻切片检查，一经确诊，立即手术，以免扩散。

    二、骨肉瘤痛病因病机
    中医认为导致骨肉瘤的病因有内因与外因两方面。内因指先天禀赋不足，肾精亏损，精不生髓，骨髓空虚，骨骼失养。复因外感寒湿，湿热之邪或外伤损伤骨骼，以致邪气乘虚入里，正虚邪阻，湿毒瘀血结聚于骨骼，日久不解，腐骨蚀骼，形成骨瘤，出现进行性加重的疼痛，肿块等症状。
    西医学认为在骨膜的表面嵌有丰富的血管和神经，并进入骨组织的孔道，骨肉瘤首先累及并挤压敏感的骨膜出现骨性疼痛，因此，骨肉瘤出现疼痛症状通常比发现肿块要早数周甚至数月。随着肿瘤的不断增大，压迫逐渐加重，疼痛更加剧烈。

    三、骨肉癌痛鉴别诊断
    （一）炎症  早期慢性骨髓炎及干骺端结核，有时产生与骨肉瘤类似的症状，如局部疼痛，肿胀，局部烧灼感。但炎症所致的疼痛多伴有体温升高，白细胞增多。x线检查多见骺端骨质破坏及骨膜反应。炎症产生的骨质破坏，骨膜反应较规则，抗炎治疗后疼痛减轻。
    （二）尤义肉瘤：多发生在长骨干骺端，可引起疼痛，肿胀和功能障碍，但并不产生瘤性骨组织，无放射状条纹，其特点是产生一些反应性新生骨，呈平行板层，葱皮状。
    其他恶性骨肿瘤：如骨纤维肉瘤、软骨肉瘤、未分化网状细胞肉瘤等在临床、x线检查上有时与骨肉瘤难于鉴别，须靠手术后的病理诊断方能明确诊断。

    四、骨肉瘤痛的治疗
    （一）应急治疗
    1、中药外敷止痛法  (1)蜈蚣止痛膏：蜈蚣10克、全蝎10克、东丹30克、斑蟊1克、白果皮1克，生石膏10克。共研细末，撒在虎骨膏上，循经取穴后外敷于穴位上， 7天为期。  (2)蟾星膏：明矾15克，生石膏15克、天南星15克、螗酥1.5克、东丹60克、石砒2克、乳香2克、没药5克，炮山甲10克、白芷10克，肉桂45克。上药共研细末，撒在虎骨膏上，外敷患处。(3)硇砂酒：硇砂120克、冰片5克泡高粱酒内7天，外擦疼痛处，对骨肉瘤痛收效甚好。(4)加味宝珍膏外敷：取宝珍膏一张，烘热软化后用白酒1份，冰片2份调匀膏中外敷患者痛处。每2日换1次药，药膏干燥时，可再烘热软化，同时加入按上述比例配制的白酒，冰片浸液予以湿润。李氏报道用此法治疗2例骨肉瘤痛，均获良效。(5）蟾酥消肿膏：由蟾酥、细辛、生川乌、七叶一枝花、红花、冰片等20余味中草药组成，加工制成中药橡皮膏。使用前先将疼痛部位洗净，擦干，再将膏药帖在疼痛部位，一般每隔24小时调换1次。若有过敏性皮疹者，不宜继续使用。(6）散血膏：南星、防风、白芷、柴胡、土鳖虫、自然铜、桑白皮各9克、细辛、荆芥、当归、甘草各7.5克、升麻6克、续断0.5克、风藤12克、附子、遍地红、过山龙各15克、猴骨、龙骨、桂皮各18克、丹皮21克、红丹500克、黄芪39克、香油1斤。先将香油置火上煎熬，后加诸药煎枯去之，最后再加入红丹为粘稠状，离火，待温度下降后，涂布或牛皮纸上，外敷骨肉瘤疼痛处。(7)骨瘤粉：三棱、莪术、生半夏、地鳖虫、生川乌、商陆、桃仁、乳香、没药各9克、麝香0.3克、木鳖子0.9克、阿魏3克、红花6克、雄黄3克。以上各药共研细末，取适量撒敷于癌肿疼痛处，或用蜂蜜调和后涂敷，隔日1次。
    2、中药鸡蛋内服法  蜈蚣1条，全蝎1只，土鳖虫1只，僵蚕1只。上药焙黄共研细末，装入1个鸡蛋内，搅匀后用纸糊口，放笼中蒸熟后，再入水中煎煮1小时，即成。每日吃1个。
    以上诸法可根据患者病情选用，如使用上述方法仍不能止痛者，可配用西药止痛药。阿斯匹林对骨性疼痛有较好的止痛作用，每次500-600毫克，口服，每日3-4次，对于重度疼痛者，可选用强鸦片类止痛药，如吗啡、杜冷丁、强痛定、美散痛、芬太尼、二氢埃托啡片等。
    目前，对骨肉瘤的治疗仍是首选截肢术及关节解脱术。术后配合化疗、中草药及免疫治疗。采用综合治疗方法，可使5年治愈率明显提高。

    （二）辩证论治
    1、毒热蕴结证
    疰状：病变局部疼痛、肿胀或肿块，局部温度较高，皮色正常或青紫，肢体功能障碍，口干渴，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔薄黄或黄厚苔，脉弦数。
    治则：清热解毒，散结止痛。
    方药：五味消毒饮合清营汤加减。
    蒲公英30克、银花15克、野菊花15克、紫背天葵15克、地丁35克、生地15克、元参15克、丹皮12克、紫草根15克，赤芍15克、黄连9克。方中蒲公英、元参清热解毒为方中主药；银花、菊花清热散结，黄连清热燥湿，紫草根，赤芍凉血解毒以增主药之力为辅药；天葵、地丁清热止痛，生地养血凉血，丹皮清营分之热毒共为佐使药。诸药合用，共奏清热解毒，散结止痛之效。若身热不退者，加青蒿15克、柴胡15克、知母12克；若便秘重要，加生大黄6克（后下），芒硝12克，川朴12克；食后腹胀者，加莱菔子12克、鸡内金15克。
    2、瘀血内阻证
    症状：患部持续性据痛，入夜尤甚，肿块固定不移，质坚硬，表面皮肤暗紫或血管曲张，面唇晦暗无泽，舌紫暗，脉涩或弦细。
    治则：活血化瘀，通络止痛。
    方药：身痛逐瘀汤加减。
    桃仁10克、红花10克、当归15克、川芎10克、补骨脂12克、遗骨草12克、制乳香15克、制没药15克、五灵脂12克、蒲黄12克、土元12克、赤芍15克、路路通15克、威灵仙2克。方中桃仁活血化瘀为主药；当归，红花补血活血，川芎、路路通通络止痛，五灵脂、蒲黄化瘀止痛共为辅药；补骨脂朴肾充骨，制乳没温通止痛，赤芍化瘀散血，威灵仙，土元软坚散结为佐药；遗骨草引诸药入骨为使药。全方合用，具有活血化瘀，通络止痛之功效。若胸胁满闷不舒者，加醋香附12克，郁金15克、醋青皮12克；若肿块质地坚硬不消者，加穿山甲15克，石见穿15克、僵蚕15克。
    3、肾虚火郁证
    症状：局部肿块疼痛，皮包暗红，疼痛剧烈，朝轻暮重，全身消瘦，头晕目眩，发热口渴，腰膝酸软，行走不便，舌暗淡，苔少或干黑。
    治则：滋肾填髓，清火解毒。
    方药：知柏地黄汤加减。
    知母9克，黄柏9克、生地30克，山萸肉15克、女贞子30克，丹皮10克、骨碎补15克、朴骨脂15克、透骨草20克、自然铜12克，川断15克、当归15克、肿节风30克、棱桃树枝30克、寻骨风15克。方中生地、山萸肉、女贞子、丹皮、黄柏、知母滋阴降火；骨碎补、自然铜、川断补肾生精以充骨髓，并可活血祛瘀；遗骨草、肿节风、寻骨风、核桃树枝祛风活血止痛；当归补血养血。诸药合用，补肾生精，清火解毒，活血化淤，既能扶正又兼祛邪，对于骨肉痛晚期或术后复发的患者，表现有肾虚火郁症状的颇为适宜。

    （三）骨肉瘤痛中成药选
    1、止痛紫金丸  方中血蝎、自然铜、土鳖虫散瘀活血为君；乳香、没药、骨碎补，儿茶活血止痛以助君药之力为臣；熟大黄，红花、甘草，赤芍，当归化瘀通络，消肿止痛为佐；丁香、木香为使以行气活血。全方配伍，寒热并用，具有活血化瘀，通络止痛之功效。对于骨肉瘤痛属于瘀血内阻证者颇为适宜。表现为患侧持续性剧痛，拒按，皮肤呈紫铜色，肿块坚硬，舌质暗，有瘀点瘀斑，脉涩。本药为蜜丸剂。每丸重6克。7岁以上小儿每服1丸，18岁以上每次服1-2丸，每日2次，温开水或黄酒送服。
    2、黄连上清丸  方中黄连、黄芩、黄柏，石膏清热泻火，栀子、大黄引热从二便而出，共为主药；连翘、菊花、荆芥穗、白芷、蔓荆子，川芎、防风、薄荷疏散风热，清热解毒为辅药；旋复花降逆和中，桔梗宣肺气为佐药；甘草调和诸药为使。诸药相合，共奏清热解毒之功效。对于骨肉瘤患者表现为患侧持续性灼痛，局部皮肤温度增高，心烦不眠，口渴，小便黄赤，大便秘结，舌质红，脉弦数，辨证属于毒热内蕴证者较为适宜。对骨肉瘤已作过截肢术或关节离断术的患者出现幻肢痛，心烦易怒，夫眠，面红口渴，小便黄赤，舌尖红，脉洪数，辨证属于心火旺盛，热扰心神者也可选用本药。此药为蜜丸剂。每丸重6克；7岁以上服3克；18岁以上每次服6克，每日3次。服药期间忌食辛辣之物。
    3、犀黄九  方中以百草精华凝结而成的牛黄清心、化痰、散结肿为主药；辅以麝香通经络、散结滞、辟恶毒、除秽浊。主辅相伍，相得益彰，牛黄可制麝香辛窜助火之弊，麝香增牛黄化痰散结肿之功。乳香、没药活血化瘀，消肿定痛为佐；黄米饭调胃和中，免诸药攻邪太过而伤脾胃．全方配伍，清热解毒，活血化瘀，消坚肿，散痰结。对于瘀热互结的骨肉瘤痛颇为适宜。表现为患侧疼痛，痛有定处，拒按，肿块质硬，皮肤发红或紫暗，舌质红绛，脉弦。本药为糊丸。每瓶装3克，约10粒。每次服3克，每日2次。温开水或黄酒送服。
    4、小金丹  方中草乌温经散寒，运化痰湿，通络止痛为主药；木鳖子化肿毒。消积块，五灵脂散瘀止痛为辅药；白胶香解毒消肿，活血止痛；地龙通利经脉，当归、麝香、乳香、没药活血散瘀，消肿开结为佐药；香墨解毒消肿，糯米养护胃气为使药。全方组合，辛温寒凉并用，甘苦咸味具投，有活血止痛，解毒消肿之功效。对于骨肉瘤患者表现患侧疼痛，入夜加重，肿块坚硬，皮色无变化，运动障碍，舌质淡暗，有瘀点，脉弦迟。辨证属于寒瘀互结者较为适宜。本药为糊丸剂。每粒0.6克，每瓶4粒；或每粒0.06克，每瓶40粒。7岁以上每次服0.3克，18岁以上每次服0.6克，服时将药捣碎，每日2次，温黄酒或温开水送下。

    （四）骨肉瘤痛中草药选
    对骨肉瘤痛有效的中草药为乌头、木鳖虫，黄柏、蜈蚣、全蝎、独角莲，透骨草、补骨脂、骨碎补、核桃树枝、桑枝、鬼针草、鬼箭羽、七叶一枝花、白毛藤、土茯苓、马鞭草、半枝莲，冰片、刺猬皮、血蝎，儿茶、乳香、没药，五灵脂、蒲黄、川芎，威灵仙，寻骨风、自然铜等。

    （五）骨肉瘤痛验方选
    1、蜂元止痛汤  土元30克，补骨脂20克、骨碎朴15克，寻骨风30克，蜂房10克、莪术10克、蜈蚣3条。水煎服，每日1剂。
    2、益气化瘀止痛汤  党参9克、黄芪9克、当归尾9克，赤芍9克，白术9克、丹参9克、王不留行9克、川断12克、夏枯草12克、狗脊12克，海藻12克、海带12克、桑寄生12克、牡蛎30克，陈皮6克、炙甘草6克、全蝎粉4.5克，地龙粉4.5克（两者均吞服）、小温中丸12克(包煎)。此方对于溶骨性骨肉癌痛效果较好。
    3、治疗股骨颈恶性骨肉瘤痛  (1)丹蝎散：蜈蚣、全蝎各9克、章丹30克、斑蟊、白果皮各0.6克、生石膏15克。上药共研细末。  (2)丹星散：明矾、生石膏各15克，天南星、蟾酥各1.5克、章丹60克，红砒2.4克、乳香4.5克、没药4,5克，炙甲片、白芷各9克、肉桂50克。上药共研细末。(3)莲地止痛汤：生地、石见穿、煅牡蛎各15克、元参、知母、山楂、六神曲（包煎）各9克、寒水石、地骨皮、半枝莲各30克、丹皮4.5克。首先将方(1)的药粉放在小膏药内，远离臀部，循经帖上小膏药。一周后将方(2)的药粉放在大膏药上，帖于患处臀部。方(3)为内服方，每天1剂，煎汤内服。（此方参阅天津市人民医院编写的《肿瘤临床手册》）

    五、骨肉瘤痛沪理
    （一）保护患侧肢体，勿使其负重，以防发生病理性骨折。一经确诊，应尽早进行截肢术或关节离断术。术后配合放、化疗、中药、免疫治疗。
    （二）对于癌痛及肿块部位，切忌揉按、挤压、针剌等刺激，以免加重疼痛，且防止癌肿扩散转移。
    （三）加强精神护理  骨肉瘤患者绝大多数为青少年，思想不稳定，对手术截肢造成的终生残废抱有恐惧和悲观失望的心理，这些都会使疼痛加重并增加了术后幻肢痛发生的机率与程度。医护人员在积极治疗原发病和采取有效止痛措施的同时，应针对性的做一些安抚工作，使患者能以镇定的情绪，面对现实，树立战胜疾病的信心，积极配合医务人员作各种治疗，同时也能增强止痛药物的作用