常见癌痛的诊断与治疗(17) 子宫体癌痛
子宫体癌发生在子宫内膜，故又称子宫内膜癌。在女性生殖系统肿瘤中仅次子宫颈癌而居第二位。以不规则阴道出血，疼痛、异常分泌物为特征。约有2／4的病人为50岁以上的绝经妇女，发病高峰在60岁左右。本病初起多发生在子宫体上段的内膜，以子宫两角为最多见，其次为子宫后壁。按病变的形态和范围，病理分为弥漫型、局限型和息肉型。组织细胞学分为腺癌、棘腺癌和腺鳞癌，其中以腺癌最多见。子宫休癌的转移途径以淋巴道转移和直接扩散为主，晚期易发生血行转移。
根据本病临床表现与中医医籍中记载的“崩漏”、“五色带下”等病证相似。如《血证论》言：“崩漏者，非经期而下血之谓也。”《医学入门》云：“凡非时血行，淋漓不断，谓之漏下；忽然暴下，若山崩然，谓之崩中。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“……更审其带久淋漓沥沥物，或臭或秽，乃败血所化，是胞中病也。”
一、子宫体癌痛诊断要点
（一）子宫体癌痛特征 子宫体癌患者在早期出现疼痛的并不多见。少数病人有下腹疼痛或酸胀不适感，此可能与癌肿突入官腔引起子宫挛缩有关。随着癌肿的不断发展，当癌组织穿透浆膜侵蚀官旁周围组织及器官时，则绝大多数病人出现疼痛。所以，当子官体癌表现明显疼痛时，提示病变已进入中晚期。其疼痛的部位多以小腹部和腰骶都为主，且痛时向大腿及膝部放射。其疼痛呈顽固性和进行性加重，一般止痛药物难以缓解，患者常因疼痛而影响饮食、睡眠、随之病情迅速恶化，最后全身衰竭而死亡。
（二）伴随症状 (1)子宫出血：绝经前后不规则的阴道出血是子宫体癌最主要的症状。尚未绝经时，多表现为经量增多，经期延长或经期紊乱；已绝经的患者则表现所绝经数年又出现阴道出血，出血量多少不一。子宫体癌患者一般无接触性出血，晚期出血中可夹杂有烂肉样组织。(2)阴道异常分泌物：阴道排出水样液体，浆液性或血性分泌物，大多伴有恶臭难闻。此为瘤体渗出或癌肿合并感染所致．阴道异常件泌物和子宫不规则出血并见。
（三）体征 (1)下腹肿物：子宫增大时可在下腹部触及肿块。超出子官以外的包块，以转移性附件或盆腔肿块的可能性大。以上为部分晚期患者的表现。(2)淋巴结肿大：子宫体癌发生淋巴绪转移时，可在相应部位触及肿大质硬的淋巴结。(3)盆腔检查：早期盆腔生殖器多无明显变化，子官正常者约占40%，子官体癌合并肌瘤或癌肿浸润至浆膜层时子宫增大。绝经后子宫不显萎缩反而饱满变硬者，尤应提高警惕。
（四）辅助检查
1、阴道脱落细胞学检查 诊断阳性率约50%，此检查阴性者不能完全排除有内膜癌的可能性，因为子宫内膜细胞和宫颈上皮不同，除行经期外，平时不易脱落，偶尔脱落又常发生变形、退化，所以此检查只能起辅助诊断作用。
2、子宫内膜活检 此为最重要的检查。内膜组织的获得有活体采取和刮宫两种方式。活体采取简便而创伤较小，但只能反应部分内膜情况。阴性时仍不能排除子宫内癌膜的存在。刮宫则从颈管和官腔分别刮出组织，并分别装瓶，注明标鉴。如刮出物肉眼观已可确定为癌者，则应停止刮官，避免癌灶扩延和穿孔。可采取活体和刮宫相结合的方法，以提高阳性率。
3、宫腔镜检查 可立接观察子宫内膜的变化，并在直视下进行活检，可以更准确的确定病灶情况，并弥补诊刮及子宫造影对诊断的不足。
二、子宫体癌痛病因病机
中医把子官常称为胞宫，女子胞。具有主月经和孕育胎儿的作用。其功能正常与否和肝、脾，肾三脏及冲，任二脉有密切关系。若长期郁怒，或思虑太过，饮食不节，或房劳过度，或未婚，婚后不育等均可致肝脾肾三脏功能失调，冲任不畅，使胞宫空虚，络脉失养，湿热毒邪乘虚入于胞宫，伤及冲任，毒瘀互结于胞宫，经脉阻滞，血溢于外，则出现不规则的阴道出血，五色杂带和进行性加重的疼痛等症状。
三、子宫体癌痛鉴别诊断
（一）子宫内膜增生和息内 部分患者可有小腹酸痛不适，绝大多数有阴道不规则出血，但阴道排液和带下较少。最后鉴别靠子宫内膜病理检查。
（二）子官肌瘤 粘膜下或肌壁间子宫肌瘤常有月经量多，经期延长，小腹坠痛不适等症状，浆膜下子宫肌瘤，其子宫大而且硬，且常不对称，可在下腹部触及肿物，若多发肌瘤可摸到多个突起。B超，宫内膜活检、子宫碘油造影等可以鉴别。
（三）原发性输卵管癌 有腹部酸痛或坠胀不适的症状，盆腔检查宫旁有肿块，阴道细胞学检查发现恶性细胞与内膜癌相似，但宫内膜活检阴性，应考虑为愿发性输卵管癌，可作腹腔镜以明确诊断。
四、子宫体癌痛治疗
（一）应急治疗
1、针刺止痛法 (1)体针法：选用腰俞、命门、带脉、次髎、三阴交穴位。皮肤常规消毒后，快速进针，到达穴位深度，产生酸、麻、胀感，中度刺激运针2分钟，留针10分钟，每日1次，5日为1疗程。 (2)耳针法“选用子宫，腹、交感、神门。用耳穴针刺中穴位后，留针5-10分钟。疼痛严重时，可体针、耳针并行。
2、中药外用止痛法 (1)香子酒：水红花子60克、麝香1.5克、阿魏15克、急性子15克、甘遂9克，大黄15克。巴豆10粒，白酒500克。各药捣碎，合在一起，纳入猪膀胱内，外敷痛处。痛止停药。 (2)雄参膏：雄黄15克、白矾、15克、硇砂1克，黄柏30克、乳香15克、没药15克、麝香2克、蟾酥2克、苦参30克、冰片2克，上药各研细粉混匀，用蛋黄油调膏敷患处，每日换药1-2次。
3、复方中药止痛散(Ⅱ号) 制乳香10克、制没药10克、血竭10克、儿茶10克、元胡15克，红花10克，刺猬皮10克、麝香2克、白芍15克。共为细面，放入胶囊装瓶。每次6-10个，每日3次。
4、中药止痛针剂选用 (1)高乌甲素针：其镇痛作用强度相当于氨基比林的7倍。镇痛的起救时间较哌替啶慢，但持续时间长，且无毒副作用。可用8毫克加入5％葡萄糖中静滴，每日1次；或用4毫克，肌肉注射， 每日1-2次。(2)泰癌注射液：每次1-2毫升，每日1-2次，肌肉注射。(3)徐长卿针：每次2-4毫升，每日2-4次，肌肉或穴位注射。上述中药止痛针剂，不仅有较好的止痛作用，而且还有抗癌作用，可长期应用，无成瘾性及耐药性。
对于剧烈疼痛的病人，在使用上述方法的同时，可酌情选用西药止痛剂，如消炎痛片（或栓剂），曲马多针（或胶囊），二氢埃托啡片，吗啡片、杜冷丁针、强痛定针（或片剂）等。中西药合用，可增强止痛效果。
（二）辨证论治
1、湿毒蕴结证
症状：阴道不规则出血，带下色黄赤，臭秽难闻，小腹坠痛，口粘口苦，纳呆腹胀，小便黄浊，大便不畅，舌质：红，苔黄腻，脉滑数。
治则：清热利湿，解毒止痛。
方药：黄连解毒汤合三妙散加减。
黄连9克、黄柏12克、苍术12克，牛膝12克、土茯苓30克、败酱草30克、刘寄奴30克、车前草30克、白花蛇舌草30克、苦参15克、墓头回15克、甘草6克、仙鹤草30克、紫珠草30克。方中黄连、黄柏清热燥湿，解毒消肿为主药；苍术,燥湿健脾，车前草利湿解毒，土状苓，墓头回清热解毒，消肿止痛，更增主药之力为辅药；败酱草、白花蛇舌草、刘寄奴、苦参清热燥湿，解毒抗癌为佐药；牛膝引药下行，甘草调和诸药，顾护中气为使药。全方合用，共奏清利湿热，解毒止痛之效。若腹胀甚者，加乌药15克、莱菔子30克；若大便不畅者，加广木香9克、川朴12克。
2、瘀血内阻证
症状：阴道流血紫黑，有血块排出，小腹可触及肿块，腹痛如针刺刀割，部位固定，入夜加重，舌质暗紫有紫血点及瘀血斑、脉涩。
治则：活血化瘀，消癥止痛。
方药：少腹逐瘀汤加减。
当归15克，赤芍15克、小茴香15克、干姜9克、元胡9克、没药12克、川芎9克、官桂9克、五灵脂12克、蒲黄9克、炒九香虫1.5克、刺猬皮15克、甘草6克。方中当归、赤芍活血养血为主药；小茴香、干姜、官桂活血通经，散寒止痛，五灵脂、蒲黄活血化瘀止痛为辅药；川芎、没药、元胡、炒九香虫、刺猬皮均有活血逐瘀，消积止痛的作用为佐药；甘草为使，调和诸药。诸药相合，能使瘀血化而疼痛消。
3、正气虚弱，淤毒内陷证
症状：阴道出血不止，流出瘀血块或腐肉，排出物臭秽异常，小腹部及腰剧烈疼痛，并向下肢放射，患者因痛而影响饮食和睡眠，身体进行性消瘦，面色萎黄，神疲乏力，舌质淡暗，脉沉细无力。
治则：扶正祛邪，解毒止痛。
方药：扶正解毒汤。
黄芪30克，太子参30克、当归15克，赤芍15克、土茯苓30克、益母草30克、天花粉30克、五灵脂15克，蒲黄15克，元胡15克、墓头回30克、甘草6克。方中黄芪、太子参益气扶正，当归、赤芍养血活血为主药；土茯苓，墓头回解毒利湿，益母草、天花粉化瘀解毒，祛腐生新为辅药；五灵脂，蒲黄，元胡化瘀通经止痛为佐药；甘草为使，调和诸药。全方合用，既有气血双补的功效，又有化瘀解毒、通经止痛之作用。
（三）子宫体癌痛中成药选
1、化瘀丸 方中主要药物为香附，艾叶、当归、川芎、地黄，赤芍。桃仁、红花、三棱，莪术，干漆。诸药合用，活血养血，祛淤生新，散结止痛。对于瘀血内阻型的子宫体癌痛较为适宜。本药为水丸、每10粒重2.2克。每次10粒，每日2次，口服。
2、妇科四生丹 药物组成为当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、人参、白术、甘草、黑大豆、山萸肉，大黄，红花、苏术、苍术、香附、乌药、元胡、生蒲黄，五灵脂，羌活、木瓜、地榆炭、桃仁、青皮、乳香、没药，良姜、陈皮，木香，三棱、怀牛膝，米醋。此丹既能补气养血，又可活瘀解毒，通经止痛。对于晚期子官体癌患者正气虚弱，毒瘀互结或子官体癌术后、放化疗后气血两虚，邪毒未去或又复发转移者颇为适宜。本药为蜜丸。每丸重9克，每次服1丸，每日2-3次，温开水送下。
3、一粒止痛丹 方中有披麻草、独丁子，没药、麝香等六味药。具有较强的通经止痛作用。对于瘀血内阻的子官体癌痛具有较好的效果。表现为小腹疼痛剧烈，阴道排出有瘀血块，舌质暗有瘀点瘀斑，脉涩。本药为水丸。每10粒1.6克。每次1粒，每日3次。温开水送下。
（四）子宫体癌痛中草药选
对子宫体癌痛有效的中草药为益母草，桃仁、红花、赤芍，炒九香虫，墓头回、披麻草、独丁子、元胡、五灵脂、蒲黄．炙猬皮、血竭，仙鹤草、朱砂莲、雷公藤、泽兰、刘寄奴、乳香、没药、川芎、水蛭、三七、天花粉等。
（五）子宫体癌痛验方选
1、三蛭丸 鸡内金、水蛭、土鳖虫、白矾、三棱、莪术、红丽参、炒干漆，蛇床子各等份。上药共研为细粉，水泛为丸，如绿豆大小。每次服3-6克，每日3次。黄芪煎汤送下，或温开水送下。
2、砂雄丸 马钱子0.018克、雄黄0.6克、青黛0.6克、乌梅0.6克，硼砂0.6克，硃砂0.6克。上药共为细粉，每次服1.5克，每日2次，黄芪煎水送下，或温开水进下。
3、滕龙汤 大黄2克、芒硝3克、牡丹皮4克、桃仁4克，瓜子仁4克，苍术4克、薏苡仁8克、甘草1克。水煎服，每日1剂。
五、子宫体癌痛护理
（一）注意局部清洁 要经常低压冲洗阴道，并保持宫颈管引流通畅，防止因宫腔积血或积脓加重疼痛。
（二）保持大便通畅 子宫体癌患者因癌肿的压迫和体位的关系常出现大便秘结，而排便用力、腹压增高易加重子宫出血和疼痛。故应经常服用润肠通便药，若大便秘结重者，可用开塞露和肥皂水灌肠。
（三）保证丰富的营养 给予高蛋白，高热量、高铁质、高维生素、易消化的食物。若患者进食太少时，可从静脉中补充人体白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。保持患者良好的营养状态，能增加疗效，减轻治疗中的副作用，加速康复过程。要戒烟禁洒，勿食辛辣刺激性食品。
