癌痛的中西医最新疗法19 胆囊癌痛

常见癌痛的诊断与治疗(12) 胆囊癌痛

    胆囊癌居胃肠道恶性肿瘤的第五位，在胆道系统肿瘤中占首位。本病以右上腔疼痛，胆囊部肿块，黄疸等为主要表现。女性发病多于男性，女与男之比为4：1。好发年龄为40-70岁。胆囊任何一部分均可发生癌肿，但最常见于胆囊体都、颈部。病理组织学分为腺癌、鳞状细胞癌，肉瘤。以腺癌最多（占71.1-90％）。腺瘤又可分为浸润型、粘液型和乳头状腺癌三中。其中浸润型腺癌发病最多(占腺癌的70％)。
    中医学中无胆囊癌病名，根据其临床表现可归属于中医“积聚”、“腹痛”、“胁痛”、“黄疽”等病证中。

    一、胆囊癌痛诊断要点
    （一）胆囊癌痛特征  胆囊癌起病隐匿，早期大多无症状，随着病情的发展出现类似急、慢性胆襄炎的症状，按急、慢性胆襄炎治疗无效，症状呈进行性加重。主要表现为右上腹间歇性或持续性疼痛，疼痛的性质多为钝痛或绞痛，进食时尤其进油类食物可使疼痛加重，疼痛可放射至右肩，背、胸等处，患者常因疼痛而影响进食和眠睡。
    （二）伴随症状  (1)消化系统症状：绝大多数胆襄癌患者都有食欲不振，厌油腻食物，恶心甚则呕吐等症状。(2)黄疸：约有半数患者出现黄疸，主要为阻塞性黄疸。（3）发热：部分病人出现恶寒发热。
    （三）体征检查(1)右上腹肿块：在右上腹胆襄区可触及肿块，边缘不规则，质硬，压痛明显。(2)肝脏肿大：晚期患者出现肝脏肿大。(3)腹水：此亦为晚期表现。
    （四）辅助检查  (1)B型超声波检查：可诊断出90％左右的胆襄癌、(2)胰胆管造影：胆襄瘟逆行胰胆营造影有4种表现：①胆襄底部不规则充盈缺损；②胆囊不显影；③胆总管或右肝管因外来压迫而狭窄或移位；④胆总管完全闭塞而三部见不到造影剂。(3)腹腔镜检查：可见胆囊表面高低不平，有结节，浆膜失去原有光泽，胆囊周围粘连，肝门区淋巴结肿大。

    二、胆囊癌痛病因病机
    中医学认为，胆为“奇恒之府”、“中精之府”，与肝为表里，扼守消化之要冲，胆汁疏泄下行，注入肠中，有助于饮食物的消化与吸收。若长期忧思郁怒，情志不遂，可致肝胆疏泄不利，郁而化火，灼津为痰，痰阻胆道，气血不畅，久则痰瘀互结而出现肿块。或由于饮食不节、嗜食辛辣、肥腻、饮酒、生冷等，致脾胃受损，运化失常，湿停中焦，久郁化热，湿热遏阻，致胆汁不能正常疏泄，瘀积日久而出现腹痛，肿块，黄疸等。
    西医学认为，当癌肿充满胆囊时压迫支配胆囊的迷走神经分支，即可出现持续性钝痛，如果伴有炎症，则胆囊壁的张力过大，刺激膈神经，其疼痛不仅在右上腹且向右肩背部，胸部放射。

   三、胆囊癌痛鉴别诊断
    （一）胆囊炎、胆石症患者常有轻重不同的腹胀，上腹或右上腹不适感，同时有疼痛症状，常在进油煎食物或多脂食物时加重，并伴有胃部灼热，暖气，恶心等症状，腹部×线平片，胆囊造影术可与胆囊癌鉴别，有时需手术后病理检查方能明确诊断。
    （二）胰头癌  患者有右上腹疼痛，黄疸，发热等症状。×线检查可见胃窦部，幽门前区或十二指肠球部有压迹，十二指肠扩大，十二指肠降部内侧有反“3”字征，早期胰淀粉酶升高。血糖可有轻度增高，血沉增快。B超提示胰头增大，有占位图像。

    四、胆囊癌痛治疗
    (一）应急治疗
    1、针刺止痛法  (1)体针法；取足三里，三阴交（均双侧）、胆囊穴。皮肤常规消毒，快速进针，待有明显的酸、麻、胀感后，留针5分钟。每日1次，或痛时针刺。5-7天为1疗程。(2)耳针法：取胆、腹、神门、交感、皮质下、肺（均双侧），用耳穴针，轻中度刺激，留针5-10分钟。可与体针法交替进行，若胆囊癌痛甚时，体针，耳针同时进行。
    2、中药外敷止痛法  (1)冰香止痛液：_冰片30克、丁香油25毫升，大曲酒1市斤。先将冰片例人大曲酒中溶化，再倒入丁香油中摇匀。用脱脂棉球蘸适量药液涂擦患部之皮肤上，每隔1-2小时涂擦1次，待疼痛减轻时，可酌情减少次数。 (2)止痛膏：取蟾酥和凡士林按1：10调制，调制时将凡士林加温，然后把蟾酥粉加入混合即成。外敷于疼痛处，24小时换1次药。个别患者用药后局部一起皮疹，洗净后几天内消失。(3)消积止痛膏：消积止痛膏有三个组成部分：①樟脑②阿丁粉（阿魏、丁香、山奈，白蚤休）③黄。上药等量分研为末。根据肿块大小和疼痛部位，将上药按①②③顺序分别撤在胶膏上，敷帖于患处，随即用60℃左右的热毛巾在药膏上敷半小时（以不烫伤皮肤为度）。每天热敷3次，5-7天换药1次，可以反复用至症状、体征改善时止。
    3、复方中药止痛散  三七30克，蚤休30克、元胡30克、山慈姑30克、芦根30克、黄药子30克、川乌30克，冰片6克。诸药共为细末，每服3克，1日3次。
    4、复方西药止痛片  安定5毫克、颅痛定60毫克、消炎痛25毫克、扑尔敏2毫克、双氢克尿塞12.5毫克，谷氨酸片0.6毫克，维生素B6 20毫克。上述诸药一次服下，每日服3-4次。
    若患者属重度疼痛，用其它止痛方法效果差时，可选用鸦片类止痛药，如可待因片、吗啡制剂、强痛定片或针剂、杜冷丁针、二氢埃托啡片等。使用强鸦片类药物仍不能缓解疼痛时，可采用腹腔神经从酒精阻滞治疗。陈氏报道，采用腹腔神经丛酒精阻滞治疗上腹部癌性疼痛30例，其中胍道恶性肿瘤痛2例，获完全持久的止痛效果。且无明显副作用，具体操作方法见胃癌痛篇。

    （二）辨证论治
    1、肝胆不和证
    症状：右上腹持续性胀痛，拒按，  暖气频频，恶心欲呕，黄痘，纳呆腹胀，大便不调，舌质稍红，苔白，脉弦。
    治则：疏肝利胆，开郁散结。
    方药：大柴胡汤加减。
    柴胡15克，枳实30克、黄芩12克、赤白芍各30克、郁金15克、大黄9克．姜竹茹30克、龙胆草15克、金钱草30克、生山楂15克。方中柴胡疏肝利胆，解郁止痛为主药；郁金解都散结，枳实理气宽中为辅药；黄芩、胆草清利肝胆，赤白芍化瘀缓急，大黄涤荡腑邪，金钱草利湿散结，姜竹茹温胆和胃同为佐药；生山楂消积化滞为使药。诸药配伍，具有疏肝利胆，散结止痛之功效。若黄疸严重者，加茵陈30克、栀子12克；若右上腹肿块坚砸如石者，加僵蚕30克、石见穿15克，鳖甲15克；若食后腹胀甚者．加神曲15克，莱菔子30克。
    2、痰热蕴结证
    症状：右上腹疼痛，拒按，皮肤巩膜黄染，口干口苦，心烦易怒，恶心欲呕，发热，失眠多梦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
    治则：清热化痰，散结止痛。
    方药：蒿芩清胆汤加减。
    青蒿15克、淡竹茹12克、清半夏9克、茯苓9克、黄芩9克，枳壳9克、陈皮9克、碧玉散9克，元胡15克、金钱草30克。方中青蒿、黄芩清泄少阴胆热为主药；淡竹茹、陈皮、半夏、枳壳清胃利胆，降逆化痰为辅药；元胡理气活淤止痛，金钱草利湿散结，碧玉散清利胆热为佐使药。诸药相合，共奏清热化痰，利胆和胃，散结止痛之救。若寒热往来者，加柴胡15克、草果15克；若大便干结者，加大黄9克、川朴12克；若小便黄赤不利者，加木通15克、泽泻12克。
    3、湿热中胆证
    症状：右上腹持续性钝痛或隐痛，恶心呕吐，吐出清涎，面目皮肤黄色晦暗，大便溏泄，纳呆，食后腹胀，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦。
    治则：健脾燥湿，理气止痛。
    方药：甘露消毒丹加减。
    滑石12克、茵陈30克、黄芩12克、石菖蒲15克、川贝母10克、木通9克、藿香12克、连翘15克、白豆蔻15克、郁金15克、元胡15克。方中滑石清热利湿为主药；菌陈、木通清热利湿，引湿热从小便排出，黄芩清热燥湿，连翘清热解毒共为辅药；郁金疏肝理气，元胡活淤止痛，贝母祛痰散结，石菖蒲，藿香芳香化浊，行气悦脾为佐使药。诸药相合，使壅遏之湿热毒邪，不独清利渗泄，且可芳香化浊。  湿祛热清，气机调和，诸症自解。若呕吐甚者，加姜竹茹15克、清半夏12克；若右上腹肿块坚硬者，加鸡内金15克，石见穿15克、僵蚕15克，若便后肛门灼热者，加葛根15克、黄芩12克。

    （三）胆囊癌痛中成药选
    1、利胆止痛片  方中茵陈，板蓝根、蒲公英清利肝胆湿热为君药；柴胡、川楝子疏肝清热为辅药；枳壳行气，苍术燥湿为佐使药。全方共奏清热利胆之功效。用于湿热互结的胆囊癌痛颇为适宜。表现为右上腹痛，黄疸，口干口苦，发热，纳呆，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本药为片剂。每片相当于生药1克。每次服6片，每日3次。
    2、胆乐胶囊  方中猪胆汁苦寒以清热解毒，通下润肠，使热毒得清，湿从下解，通腑以止痛为主药；车钱草甘淡利尿，清热散结为辅药；郁金行气解郁，宣散郁结，舒肝利胆退黄为佐；陈皮、山楂辛散苦降，健脾开胃，芳香醒脾，助以上药物行气止痛为使药。全方配伍，具有请热利湿，行气止痛之效。用于湿热并重，郁热积聚的胆囊癌痛较为合适。表现为右上腹或两胁部疼痛，痛处拒按，甚则绞痛难忍，恶心或呕吐，纳呆，厌油腻，大便秘结，小便黄且少，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。本药为腔囊剂。每次4粒，每日3次，温开水进服。
    3、胆乐片  方中柴胡疏肝解郁，郁金行气散结，茵陈清热退黄共为主药；栀子清泄肝火，人工牛黄清热解毒，大黄泄火通腑共为辅药；薄荷疏肝解郁、蒲公英清热解毒为佐使药。诸药协同，共奏清热利湿，疏肝止痛，利胆退黄之功效。用于湿热互结，以热为主的胆囊癌痛颇为合拍。表现为胸胁胀痛，发热口渴，身面俱黄，恶心泛呕，口苦咽干，舌红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。本药为糖衣片。每瓶72片。每次服4-5片，每日3次，每个疗程30天。服药期间忌恼怒，孕妇慎用。

    （四）胆囊癌痛中草药选
    对胆囊癌痛有效的中草药为郁金，香附，元胡，披麻草，独丁子、乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三棱，莪术，雷公藤，炙猬皮，血竭，大黄、桃仁、蛴螬、藤黄、肿节风，龙胆草、柴胡、黄芩、仙鹤草、川芎、赤芍、甘草等。

    （五）胆囊癌痛验方选
    1、利胆散结汤  金钱草30克、虎杖15克、郁金15克，焦山植15克、神曲12克、冰球子15克、石燕30克、八月札30克、三棱12克、莪术12克。每日1剂，水煎服。
    2、藤甲消瘤汤  白毛藤30克、龙胆草15克、夏枯草15克、续随子9克、穿山甲9克，鸡内金9克、昆布9克，海藻9克、海浮石9克、通草9克、阿魏1.5克、斑蝥1.5克。水煎服，每日1剂。方中斑蝥有剧毒，不可研末冲服，并要控制剂量。

    五、胆囊癌痛护理
    （一）注意调整饮食  胆囊癌病人因胆汁排出不畅，影响食物的消化和吸收，特别是多脂肪食物更难以消化，因此，临床常见纳呆，食少，食后腹胀，大便不调等症状，所以应选择一些易于消化吸收而又富于营养的食物，特别多食新鲜蔬菜和水果，少吃或不吃油类、多脂肪食物，必须禁酒戒烟。
    （二）保持精神愉快  癌症患者大多有悲观情绪，出现疼痛症状后，自以为病至晚期，灰心丧气，一蹶不振。应鼓励安慰病人，树立战胜疾病的信心，怡情放古，充分发挥机体的潜在能力，使之能与医护人员密切合作，取得较好的治疗效果。
    （三）保持舒适的卧位  胆囊癌痛病人最佳的卧位是左侧卧或仰卧，防止胆囊受挤压