癌痛的中西医最新疗法10 鼻咽癌痛

常见癌痛的诊断与治疗(3) 鼻咽癌痛

    我国是鼻咽癌发病率较高的国家之一。其高发区主要集中在南方五省，其中以广东省发病率最高。本病以头痛．鼻塞、涕中带血为特征。可发生于任何年龄，但以30-50岁为发病高峰（占82.4%），男女之比为3-10：1。本病的好发部位为鼻咽顶部，侧壁次之，前部和底部最少。病理上分为结节型、溃疡型、菜花型，粘膜下型，浸润型。组织学上分为高分化癌、低分化癌和末分化癌，其中以低分化鳞癌最多（占85.6％），高分化癌次之(占9.0%)，末分化癌最少(占5.4%)。
    中医学中无鼻咽癌病名，但类似中、晚期鼻咽癌症状的描述散见于“鼻衄”、“头痛”、鼻渊”、“瘰疬”．上石疽”，“失荣”等病证中。《医宗金鉴》中有”鼻中淋沥腽秽血水，头眩虚晕而痛者”和“上石痘生于颈项两旁，形如桃李，皮色如常，坚硬如石，不痛不热…初小渐大，难消难溃，即溃难敛。”的描述。与鼻咽癌引起的头痛，鼻流脓血涕，颈淋巴结转移相似。

    一、鼻咽癌痛诊断要点
    （一）鼻咽癌痛特征  早期的鼻咽癌患者，除极少数有耳鸣者血涕外，一般没有任何症状，随着癌肿的发展浸润出现鼻塞，鼻衄、耳鸣，头痛、颈淋巴结肿大等症状。鼻咽癌患者中有头痛症状的占68.6％，其头痛的部位比较固定，多在患侧的颞部、顶部或枕部。常为持续性疼痛，夜间加重，头痛的性质多为胀痛、刺痛或钝痛，晚期则出现难以忍受的剧烈疼痛。
    （二）伴随症状  (1)鼻塞与鼻衄：此为鼻咽癌最常见的症状，早期鼻塞较轻，且呈间断性，随着癌肿的增大，出现日渐加重的持续性鼻塞。如果鼻咽癌灶表面粘膜破溃或感染则出现脓血性鼻涕，晚期鼻咽癌常出现不易制止的鼻衄。(2)耳部症状：由于鼻咽部癌肿不断增大，浸润或堵塞咽鼓营口或内段，则产生单侧性耳鸣，传导性听力减退或鼓室积液，类似分泌性中耳炎。(3)眼部症状：鼻咽癌侵入眼眶或颅神经时，常出现复视，视力障碍或突眼。
    （三）体征  颈淋巴结肿大：大约有70-90％鼻咽癌患者在初诊时已有颈淋巴结肿大，可为单侧或双侧，淋巴结的大小不一，小的约1-3cm，大的约lOcm以上，可见数个淋巴结融合在一起，呈分叶状，质地坚硬，表面不光滑，常与深部组织发生粘连而不易活动。晚期可侵犯皮肤。
    (四）辅助检查  (1)鼻咽镜检查：有问接鼻咽镜与直接鼻咽镜两种。用鼻咽镜可看到鼻咽粘膜充血，轻度糜烂，溃疡，粘膜粗糙，变色水肿，鼻咽壁塌陷，双侧不对称等异常情况。(2)鼻咽部脱落细胞学检查：有直接涂片法和负压吸引法，其阳性率在90％左右。特别对病灶小，采取组织较困难者，较易获阳性结果。(3)鼻咽部活检：经鼻腔或口腔径路取活检，如一次活检阴性，不能轻率排除鼻咽癌，临床上可疑时须多次活检直至确诊。(4)X线检查：常规采用鼻咽侧位片与颅底片。观察鼻咽后颅壁的软组织阴影，粘膜下浸润和扩展以及颅底骨质的破坏情情况。(5)鼻咽荧光素检查：利用鼻咽癌吸收荧光素比正常组织多的特点，口服或静脉注射荧光素后，用紫外线照射鼻咽部。正常粘膜呈紫兰素，癌肿呈深黄色或淡黄色。

    二、鼻咽癌痛病因病机
    中医学认为，鼻咽为呼吸通道，属肺气所主，肝胆经脉均上行于鼻咽部。故鼻咽的功能正常与否和肺、肝、胆有密切的关系。若长期受风，热、燥邪的侵袭或吸烟太多，必致肺气宣阵失调，上焦热盛，灼津为痰，壅塞于鼻咽而出现头痛、鼻塞症状。或由于长期情绪抑郁，肝郁化火，灼津为痰，肝胆毒热循经上犯于鼻咽出现耳鸣，鼻衄、头痛等症状。鼻咽癌痛的主要病机为肺热痰火及肝胆毒热上犯所致。
    西医学认为：鼻咽癌引起头痛的原因在早期可能是神经血管反射所引起，在晚期则是由于癌肿破坏颅底骨或侵犯颅神经，或颈淋巴结肿块压迫颈内静脉，回流受阻而引起的疼痛。

    三、鼻咽癌痛鉴别诊断
    （一）鼻咽部炎症  患者有鼻塞，声重、流脓血涕，头痛等症状。鼻咽镜检查可见鼻咽部粘膜粗糙，表面高低不平，多数滤泡增殖为0.2-0.3厘米大小的结节，呈紫红色，有时为橙黄色可作脱落细胞涂片检查鉴别。
    （二）鼻脑部腺样体增殖  患者有鼻塞，头部胀痛等症状。检查可见鼻咽前顶中央形成纵形崤状隆起，表面光滑，其表面增生而形成结节，或因感染，在崤状隆起面的凹陷内形成肉芽肿样结节。腺样体表面增生的结节为单发或多发。当增殖结节的体积较大，或表面粘膜糜烂时，应考虑为癌变。可作脱落细胞学检查或活检以明确诊断。
    （三）鼻咽结核  较少见，患者有鼻咽部不适，异物感，分泌物增多，头痛等症状。检查时可见鼻咽顶部粘膜糜烂，表面分泌物很脏，也有表现为增殖性病变。此类患者常合并其它脏器活动性结核病。

    四、鼻咽癌痛治疗
    （一）应急治疗
    1、针刺止痛法  (1)体针法，取巨露适透四白，合谷、支淘穴。常规皮肤消毒，快速进针，到达穴位深度，产生酸、麻，胀感。中等度刺激，留针5-10分钟，每日一次，5天为一疗程。(2)耳穴针：取上颌透额，肾上腺透内鼻，神门透交感。中等度刺澈，留针5分钟。体针与耳针交替进行。疼痛剧烈时，体针，耳针并行。
    2、中药吸鼻止痛法  (1)硼脑膏：金银花9克、鱼脑石6克，黄柏6克、硼砂6克、冰片0.6克。共研细粉，用香油、凡士杯调成软膏，用棉球蘸药膏塞鼻孔内，或用药粉，吸入鼻孔内，1日3次。(2)辛石散：白芷3克、鹅不食草3克、细辛3克、辛夷6克、鱼脑石4块，冰片4.5克。各研为细粉，合在一起，混匀，研极细粉，吸入鼻孔内，1日2-3次。(3）头痛塞鼻散．：将川芎，白芷，远志，冰片等研末．塞入鼻孔内，右侧痛塞左鼻，左侧痛塞右鼻。一般塞鼻3-5分钟后，头痛遂渐减轻。
    3、蔓方止痛胶囊  川芎10克、白芷10克，细辛8克、夏枯草20克，苍耳子10克、元寸1克，葛粮10克，共为细面，装胶囊，每次4粒，每日2-3次。
    4、复方止痛片  颅痛定片60毫克，消炎痛12.5毫克、扑尔敏2毫克、双氢克尿塞12.5毫克、谷氨酸片0.6毫克、维生素B620毫克。上述药物一次服下，每日3-4次，对于鼻咽癌痛伴有烦躁不安者效佳。
    对于中、重度鼻咽癌痛患者，可选用强力止痛药物，如曲马多胶囊，每次50-100毫克、每日3次。或可待因片30毫克合阿斯匠林片500毫克，每日3-4次。或吗啡片，每次5-10毫克，4-6小时1次，根据止痛效果及体质反应情况，随时增减剂量。

    （二）辨证论治
    1、肺热壅盛证
    症状：鼻塞、涕中带血，有时鼻腔干燥，鼻出热气，头痛，咳嗽，颈部肿块坚硬如石。舌质红，苔薄黄，脉滑数。
    治则：宣肺清热，消痰散结。
    方药：清肺抑火丸加减。
    黄芩12克、栀子9克、大黄9克、黄桕9克、苦参15克，前胡15克、桔梗9克，浙贝母10克、知母9克、天花粉30克、夏枯草30克、僵蚕30克。方中以黄芩、黄柏、栀子，苦参清热解毒，泻火燥湿为主药；知母、浙贝母、天花粉清肺润肺，养阴生津，夏枯草，僵蚕消痰散结为辅药；桔梗开提肺气为而通鼻窍，前胡清肺下气，疏散风热为佐药；大黄通肠腑，导热下行为使药。诸药合用，具有宣肺清热，消痰散结之功效。若头痛甚者加蒿本15克、川芎10克；鼻衄多者加仙鹤草30克、棕榈炭15克；咳吐黄痰者加鱼腥草30克、鲜竹沥30克。
    2、肝郁火旺证
    症状：头痛，耳呜，鼻塞，鼻衄或血涕，口苦口渴，心烦易怒（或出现颅神经症状），大便干结，舌质红，苔黄，脉弦滑数。
    治则：疏肝解郁，清热泻火。
    方药：龙胆泻肝汤加减。
    龙胆草15克、生地黄12克、柴胡15克、栀子12克、黄芩9克，当归15克，木通12克、石上柏30克、野菊花30克，山豆根15克，山慈菇15克、甘草6克。方中龙胆草清泄肝胆实火为主药；黄芩，栀子清热泻火，助主药之力为辅药；柴胡疏肝，当归养血，木通利湿，石上柏、野菊花清热解毒，山豆根、山慈菇抗癌清热共为佐药；甘草为使，调和诸药。全方合用，具有疏肝解郁，清热泻火的作用。若鼻衄较多者加白茅根30克、茜草30克、仙鹤草30克；便秘者加郁李仁15克、大黄6克；颈部肿块坚硬如石者加僵蚕30克，石见穿15克。
    3、气滞血瘀证
    症状：鼻塞，涕中带血，头部持续性疼痛，入寝加重，两耳轰鸣，舌质暗质，舌边有瘀点，脉涩。
    治则：理气活血，软坚散结
    方药：通窍活血汤加减。
    桃仁9克、红花12克、当归16克、川芎12克、赤芍15克、辛荑15克，苍耳子30克、石上柏30克、细辛6克、蚤休15克、露蜂房15克，夏枯草30克，麝香0.5克、葱白3个。方中桃仁、红花、当归、川芎活血理气，散结止痛为主药；赤芍凉血活瘀，辛荑、苍耳子通鼻开窍，石上柏清热解毒为辅药；细辛通窍止痛、露蜂房、夏枯草软坚散结，解毒抗癌为佐药。麝香，葱白载药上入头鼻诸窍为使药。全方合用，共奏理气活血，软坚散结之功效。若颈项有肿块者加石见穿15克、三棱15克、莪术15克；胸胁苦满者加柴胡15克、黄芩12克；食后腹胀者加莱菔子30克、神曲12克、炒麦芽12克。
    4、痰浊内蕴证
    症状：鼻中分泌物量多，涕中带血，通气不畅、头晕头痛，胸腹满闷，颈部肿块，舌体胖大，有齿痕，苔白腻，脉滑。
    治则：健脾燥湿，化痰散结。
    方药：涤痰汤加减。
    陈皮12克、姜半夏15克、茯芩15克、枳实12克、天麻12克，白术12克、白芷10克，山慈菇15克、葵树子30克、石菖蒲15克。方中白术、茯芩，陈皮健脾燥湿为主药；天麻祛痰通窍，半夏燥湿祛疲，助主药之力为辅药；枳实理气畅中，白芷通窍止痛，山慈菇，葵树子解毒散结共为为佐药；石菖蒲为使，醒脑开窍。诸药合用，具有健脾燥湿，化痰散结之功效。若鼻衄量多者加三七参3克、棕榈炭15克、血余炭15克；鼻塞甚者加辛荑15克，苍耳子15克；纳呆、腹胀加焦三仙各12克，鸡内金15克。

    （三）鼻咽癌痛中成药选
    1、鼻咽放毒冲剂  方中野菊花、茅莓、两面针清热解毒为主药；重楼，龙胆草，凉血散结为辅药；夏枯草祛痰散结，苍耳子上通脑窍，引药入鼻为佐药；党参益气健中，防苦寒药伤胃为使药。诸药合用，具有清热解毒，消炎止痛之功效。对于毒热壅盛，或放疗后鼻咽癌痛颇为适宜。表现为鼻塞不通，涕中带血，头痛，发热口苦，口渴，舌质红、苔黄，脉弦数。本药为冲剂，每袋20克。每次1袋，母日2次，30天为1疗程。服药期间，禁烟酒，忌辛辣，保持心情舒畅，避免情志刺激。
    2、玉枢丹  方中麝香开窍辟秽，冰片清热散瘀为主药；山慈菇清热解毒，雄黄辟秽燥湿，千金子霜、红大戟逐痰消肿为辅药；朱砂、五倍子安湿燥湿为佐使药。诸药合用，具有化痰开窍，辟秽解毒，消肿止痛之功效。对于痰热壅盛的鼻咽癌痛颇为适宜。表现为鼻塞、涕黄稠，量多，臭秽难闻，头痛面痛，头晕昏闷，心烦口渴，面部肿胀，胸腹饱满，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本药为小水丸。每瓶装60克，每次服1.5克，每日2次，温开水进服。
    3、一粒止痛丹  方中披麻草活血散瘀，通络止痛为主药；独丁子散瘀消肿，没药活血止痛为辅药；麝香辛香走窜与活淤药同用可增加活血止痛的作用。诸药相合，具有活血化瘀，行气镇痛之效。对于以瘀血阻滞为主的鼻咽癌痛效果较好。本药为水丸。每10粒重1.6克。每次服1粒，每日3次。或痛时服l粒(但2次服药间隔必须4小时以上)。孕妇患用。
    4、犀黄丸  方中以牛黄清心、退热，化痰，通窍，散结消肿为主药；麝香通经络，散结滞，辟恶毒，除秽浊为辅药；乳香、没药活血散瘀，消肿定痛为佐药；黄米饭为使调胃和中，防诸药攻邪太过而伤胃。全方配用，清热解毒，活血消肿，用于郁火痰浊互结的鼻咽癌痛颇为适宜。本药为糊丸。每瓶装3克，约10粒。每次服3克，每日2次，温开水或黄酒送服。

    （四）鼻咽癌痛中草药选
    对于鼻咽癌痛有效的中草药为山豆根，乳香、没药、石上柏、露蜂房、七叶一枝花，野菊花、土贝母、土茯芩，山慈菇、龙葵、葵树子、木芙蓉、雷公藤、仙鹤草、鹅不食草，白花蛇舌草、夏枯草、紫草根、茅莓、入地金牛、五灵脂、蒲黄、拔葜、辛荑、苍耳子，川芎，白芷、细辛，藁本。

    （五）鼻咽癌痛验方选
    1、清鼻利咽止痛汤 两面针30克、白茅根30克、蛇退30克、徐长卿15克、怀山药15克，川芎15克、葵树干90克、生地24克、茅莓60克。水煎服，每日1剂。
    2、养阴解毒汤 白茅根12克，党参12克、天冬，麦冬各12克，沙参，生地、茯苓各10克，元参、银花、玉竹各9克，白花蛇舌草30克、白毛藤30克，丹参15克，甘草3克，水煎服，每日一剂，代茶饮用。
    3、龙菊清鼻汤 龙胆草、野菊花、苍耳子、元参，孩儿参各15克，两面针、七叶一枝花、茅莓各30克，水煎服，每日1剂。

    五、鼻咽癌痛护理
    （一）保持鼻腔清洁  鼻咽癌病人害怕污染和干燥的空气。因此，居室布置要清洁，简单，相对湿度最好保持在60-70℃之间，室温在25-31℃为宜。及时清除鼻腔内的分泌物，使引流通畅，预防继发感染。若患者鼻咽干燥，可戴湿口罩。
    （二）注意口腔护理  睡前饭后要漱口刷牙，可用温盐水或朵贝氏溶液漱口。若鼻咽粘膜充血水肿有白膜形成时，可用1%甘草水含漱。若口咽粘膜溃疡疼痛较重时，用0.5%普鲁卡因或0.5-1％的明矾溶液含漱。因痛而不能进食时，饭前用1％昀地卡因溶液喷洒口腔咽部疼痛处。若病人鼻咽干燥严重时，可用清鱼肝油或石腊油滴鼻。
    （三）注意饮食护理饮食宜清淡，富营养，易消化，禁食生葱，生蒜，韭菜，辣椒，芥末及油炸食物。必须戒烟禁酒。
    （四）对于中、重度鼻咽癌痛患者，睡前给予一次足量的止痛药，配用镇静剂以增强止痛效果。