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鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤之一，原发于鼻咽部，可上及颅底颅内，下转移至颈淋巴结或经血行转移至骨、肝、肺等组织器官。临床症状复杂多变，以鼻塞、涕中带血、耳鸣、头痛，颈部恶核和颅神经损害为主。最常发于鼻咽腔顶后壁，其次为侧壁，前壁和底壁极少，鼻咽镜(或鼻咽纤维镜)检、X线片、CT及活组织检查是本病确诊的主要依据。 鼻咽癌属于中医颃颡岩、鼻疽、鼻渊、鼻衄等范畴。其病因病机一般多从以下几个方面考虑，即“毒”(热毒)、“虚”(阴虚、气虚)、“痰”(痰湿)、“瘀”(气滞血瘀)四个方面。另外本病的发生还和遗传倾向及环境因素有关。本病多以气阴不足为本，痰瘀热毒互结为标。 【临床验案】 病案1.逢某某 男 52岁 2007年12月出现流涕，头颅CT发现鼻咽部肿物，2007年12月行手术治疗，术后病理示：低分化鳞癌。明确诊断为：鼻咽癌Ⅲ期（T4N2M0）。术后行放射治疗。 初诊：2008年1月24日 症状：鼻流清涕，量多，耳鸣，听力重度下降，口干，头晕，眼胀，纳眠可，二便正常。舌暗红，苔黄腻，脉细。 辨证：气阴两虚，瘀热互结。 治法：益气养阴，化瘀解毒。 处方：鳖甲30g 夏枯草15g 鸡血藤15g 川芎15g 白芷15g 守宫6g 石斛30g 生黄芪30g 生首乌15g 砂仁6g 仙鹤草30g 山萸肉30g 苍耳子15g 地骨皮15g 夜交藤15g 辨治要点：鼻为肺窍，咽为入咽之门道，鼻咽为肺胃之门户，肺经有热或热邪犯肺，上焦积热，肺气失宣，鼻窍不通，聚津为痰，气血瘀滞，痰热淤血蕴结，日久发为本病。因此鼻咽癌多以气阴不足为本，痰瘀热毒互结为标。临床治疗时应始终注重益气养阴。该患者鼻咽癌虽属晚期，但一般情况尚可，且经手术及化疗等积极治疗，故而仍以软坚散结为主，在补益气血的基础上适当加以益气养阴之药。方中鳖甲主入肝经，能活血化瘀、软坚散结；夏枯草疏肝清火，散结消肿，两者共为君药；鸡血藤行血养血、舒经活络，夜交藤养血祛风、通经活络，川芎辛温升散，为血中之气药，具通达气血功效，三者相伍，共奏养血通络之效；白芷宣利肺气，与苍耳子一起通鼻窍，是鼻咽癌临床常用的引经之药；守宫散结解毒，具有较好的抗癌活性；再配合生首乌、山萸肉、仙鹤草益精血、补肝肾，生黄芪益气；石斛益胃生津，清热滋阴，砂仁理气；地骨皮清热凉血。全方补从肺、胃、肝、肾入手，补肺气、益胃阴、滋养肝肾；泻从瘀热入手，散结、活血、清热，整方攻不伤正，补而不滞。 二诊：2010年1月27日（患者在此后两年时间内，一直坚持服用中药，期间根据病情变化，适当调整方药，但总体仍以益气养阴，活血化淤散结为大法，症状大为改善，鼻流清涕明显减少，头晕、眼胀、耳鸣等症状基本消失，听力明显改善。） 症状：背部皮疹，鼻流少量清涕，咳嗽，无头晕、耳鸣、眼胀等，听力改善，食欲佳，睡眠可，二便正常。舌淡暗、苔白，脉濡。 辨证：气血亏虚，风邪外侵。 治法：益气养血祛风。 处方：柴胡15g 防风12g 乌梅15g 姜黄10g 僵蚕15g 制首乌15g 白蒺藜15g 鸡血藤30g 生黄芪30g 炙黄芪30g 浙贝母15g 川芎15g 藳本10g 炒枣仁10g 天冬15g 淫羊藿30g 苍术15g 荷叶10g 升麻6g 炮姜15g 紫苑15g 佛手6g 苍耳子10g 白花蛇舌草15g 辨治要点：放疗是目前鼻咽癌最有效的治疗手段，但放疗后机体正气已大伤。气血不足，血虚生风，气虚卫外不固，风邪乘虚侵袭，而致皮疹、瘙痒。患者此期乃为肺、脾、肾虚，复感外邪的本虚标实之证，治宜益气养血祛风，方选过敏煎加减。同时再配合滋阴养血，化痰散结，从而使方药相合于病情，标本兼治，相得益彰。纵观本方，有收有散，有补有泄，有升有降，阴阳并调。现代药理研究同时证明，乌梅能抗过敏，可以因为非特异性刺激，产生更多游离抗体，中和侵入体内的过敏原。 患者目前仍继续服用中药，食欲佳，睡眠可，听力明显改善，已正式上班1年余。 【中医辨证用药思路分析】 鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,属中医“鼻渊”、“失荣”、“控脑砂”等范畴。其主要病因病机为上焦积热，肺气失宣，鼻窍不通，津聚为痰，气血瘀滞，痰热瘀血蕴结发为鼻咽肿物。结合多年的临床研究，笔者认为鼻咽癌临床辨证用药思路可概括为以下几点：①抓住证候和病机的主要特征，仔细辨明虚实。鼻咽癌早期以实邪为主，往往表现为肺热蕴结、肝胆毒热等证，如鼻塞、耳鸣、血涕，若不治，热毒与痰相搏结，聚于颈部胆少阳经循行之处而成痰核；若热毒损伤血络，瘀血内阻，则可见头痛、面赤等症。随着病情发展，邪毒久留不去，耗伤气血，正虚愈渐突出，多见虚实夹杂之证，可见形体消瘦，面色晄白，颈部癌核累累或头痛如刀劈。若经放射治疗，阴津为射线热毒所伤，可出现肺胃阴伤之证，如口干喜饮、耳鸣等；如病情进一步恶化，可见肝肾阴虚之证。若经化疗，则多见恶心、纳差、疲倦、乏力等脾胃受损、气血不足之证。②辨舌脉。鼻咽癌脉弦滑数者多实证，为痰、郁、毒、瘀较盛；脉细弱无力，多虚，为阴精不足，气血双亏。舌红，或暗红，有瘀斑，苔白或黄、或腻，多实；舌红绛或淡，苔薄或少苔，多虚。③辨病与辩证相结合。对鼻咽癌的辨治，需根据热、痰、瘀、虚的孰轻孰重，病情轻重，病势强弱辩证用药；另外，还需选用有效的抗癌药物进行辨病治疗，如野菊花、苍耳子、仙鹤草、硇砂、白芷、斑蝥、壁虎等。④局部与整体配合治疗。鼻咽癌为机体在致病因素作用在局部的病理反应，根据整体观念，治疗时应强调局部与全身配合用药。鼻咽属肺气所主，但与肝、脾二脏关系密切，因此，用药时往往将理气开郁、化痰祛瘀、滋阴清热等法综合运用，灵活化裁。⑤重视放化疗期间的特殊性。放射治疗为鼻咽癌的主要治疗手段，放射线属“火邪”、“热毒”，在放疗中配合中药可以减少放疗毒副反应，提高放疗敏感性。放疗过程中出现阴津亏虚者，治以养阴生津、清热凉血，可选百合固金汤和犀角地黄汤；出现脾胃不调者，治以健脾益气、养胃生津，可选保元汤；出现气血两亏者，治以补气养血、滋阴固本，可选补中益气汤合归脾汤。化疗为鼻咽癌放的辅助治疗手段，主要用于复发或晚期患者。化疗中局部热毒较甚者，可选银翘散和犀角地黄汤；恶心呕吐等胃肠反应明显者，可选益胃汤和旋覆代赭汤；血象低下者，可选二至丸合当归四物汤。 笔者根据鼻咽癌临床辨证思路，结合鼻咽癌的临床特点，认为本病大致可分为四型论治。①热毒蕴结证：症见涕血或回吸性血丝痰，鼻涕黄稠，口苦咽干，鼻塞，耳聋，或颈部肿块，尿黄便秘，舌质红苔薄黄而干，脉滑或数。治以清热解毒，软坚散结。方选五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减（蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，仙鹤草30 g，金银花15 g，野菊花15 g，紫花地丁15 g，夏枯草15 g，山豆根15 g，辛夷花10 g，紫背天葵10 g，山慈姑10 g，法半夏10 g，苍耳子10 g，石菖蒲10 g，生甘草5 g）。②痰凝血瘀证：症见头痛头晕，精神抑郁，视物模糊或复视，面麻舌歪，颈部肿块，或有涕血、鼻塞、耳聋，舌质暗红或有瘀斑瘀点，苔薄黄或薄白，脉沉弦或弦滑或涩。治以化痰散结，活血化瘀。方选消瘰丸（《许履和外科医案医话集》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加减（生牡蛎30 g（先煎），夏枯草30 g，玄参15 g，土贝母15 g，莪术15 g，三棱15 g，僵蚕10 g，柴胡10 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，土鳖虫10 g，蚤休20 g，白花蛇舌草30g）。③气阴两虚证：症见口干咽燥，咽喉不适，间有涕血，耳鸣耳聋，气短乏力，口渴喜饮，或目干涩，午后潮热，五心烦热。舌质红或绛红，苔少或无苔、或有裂纹，脉细或细数。治以：益气养阴。方选生脉散（《脾胃论》）合增液汤（《温病条辨》）加减（生晒参或西洋参（另炖）3～5g ，玄参15g，麦冬15g，生地15g，女贞子15g ，石斛20g，天花粉20g ，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，甘草5g）。④气血两亏证：症见面色萎黄，头晕气短，形体消瘦，颈部肿块，或有头痛，面麻，涕血，舌质淡，脉沉细。治以益气养血，健脾补肾。方选八珍汤（《正体类要》）合左归丸（《景岳全书》）加减（生晒参（另炖）3～5 g，黄芪30 g，熟地20g，茯苓20 g，山药20 g，山茱萸15 g，菟丝子15 g，补骨脂15 g，枸杞子15 g，当归15 g，白芍15 g，陈皮12 g，龟板胶（烊化）10 g，鹿角胶（烊化）5 g，炙草5 g，川芎8 g，夏枯草15 g，女贞子15 g，旱莲草20 g，甘草5g）。临床用药时，各型则又根据患者症状，适当加减。如鼻塞者加苍耳子、辛夷花；涕血者加仙鹤草、旱莲草、侧柏叶、白茅根；头痛者加白芷、羌活、蔓荆子；面麻、舌歪、复视者加蜈蚣、僵蚕、钩藤；咽喉肿痛加射干、牛蒡子、山豆根、胖大海；咽干者加天花粉、玄参；咳嗽无痰加北沙参、百合、川贝母、桔梗；发热者可加黄芩、青蒿、连翘、石膏；食欲不振者加麦芽、山楂、建曲、鸡内金、芡实；便秘者加瓜蒌仁、麻仁、大黄；失眠烦躁者加五味子、酸枣仁、珍珠母；气血亏虚加何首乌、黄精、党参、补骨脂、鸡血藤、黄芪；颈淋巴结肿大较严重者加生牡蛎、夏枯草、生南星、生半夏，但需注意生南星、生半夏为化痰散结之品，但有一定毒性，故宜久煎2小时以上，并宜在餐后服用。 笔者临床通过对大量的鼻咽癌患病例研究发现，患者中以气阴不足、痰瘀热毒互结者最为常见。因此提出，鼻咽癌的辨治总以益气养阴、化痰解毒为大法，病程中须兼顾清热活血，疏肝理气，益气养血，调护脾胃。笔者认为，中西医结合治疗鼻咽癌较单纯西医治疗能明显增加放疗的敏感性，减轻放疗的毒副反应，提高鼻咽癌放疗后生存率和生存质量。 |
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