十一、肾癌
（一）概述
肾癌是泌尿系统中常见的恶性肿瘤之一，仅次于膀胱肿瘤，据国内外资料统计占全身肿瘤的0.4％-3％，近几年来，其发病率及死亡率均呈逐年上升趋势。
（二）病因病理
肾癌的致病原因尚不十分明确，吸烟是被肯定的一种危险因素，长期高蛋白饮食，大都市环境污染，胶质二氧化钍的污染，病毒感染，多囊肾等被认为与肾癌的发病有关。肾癌的发病年龄以50-60岁多见，偶见于儿童，患者男性多于女性，男女之比约为2：1。肾癌病理镜观分为三型：透明细胞型，颗粒细胞型及未分化型。肾癌以血行播散转移为主，转移顺序依次为肺、对侧肾、肝、脑、胰腺等，较少通过淋巴道转移。
中医古籍文献中有关肾癌的记载或描述很少，这与肾脏位置较深，不易直观，以及中医理论对肾的认识有关，根据肾癌在临床中的表现，多属于中医学中的“腰痛”、“血尿”、“癥瘕”等范畴。中医外科提到的“肾岩”并不是现在西医所指的肾癌，而是指阴茎癌，临床应注意鉴别。
（三）临床表现
由于肾癌的发病年龄较大，有些本已属于肾癌的症状常与其它疾病的症状相混淆，影响了肾癌的诊断。目前，先进的B超、CT及MRI检查可以将无症状期的肾脏恶性肿瘤搜索出来，提高了肾癌的早期诊断率。但要全面认识肾癌，还需进行仔细临床观察和一般体征的收集。
无痛性血尿，腰部或上腹部肿块和腰痛常被认为是肾癌的三大主要症状。但临床大部分患者就诊时只有其中一个或两个症状，也有些患者症状很不典型，如表现为不明原因的发热等。早期肾癌多以无痛性血尿为主，发生疼痛时多已属晚期，多出现腰部钝痛，若有血块或肿瘤组织阻塞输尿管时，则引起肾绞痛。肾癌晚期病人可表现出不明原因的发热、贫血、乏力、消瘦等症状，以及骨痛、自发性骨折、肺部转移等征象。
（四）诊断要点
1、×线检童：是诊断肾癌的较为重要的方法，尿路平片可见患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有10％肾癌肿块周围可见钙化。肾盂造影片常显示肾盂或肾盏受压，变形，拉长或扭转，甚至出现肾不显影。下腔静脉造影检查可发现5％-15%的肾癌患者静脉内有瘤栓，造影可了解下腔静脉，肾静脉内有无瘤栓，下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。
2、实验窒检查：显微镜检查可见镜下血尿，血生化检查可发现一部分病人血沉增快，血钙升高，血磷降低及前列腺素增高，尿脱落细胞学检查可发现尿中癌细胞，对早期诊断有价值，膀胱镜检查对肾癌血尿期的诊断及排除其它疾病最有价值。
3、CT检查：主要用来确诊肾占位性病变，对囊性和实质性肿块的鉴别，准确率迭93％，能对肿瘤的大小、外形、密度、有无出血、液化和坏死，对周围组织有无浸润、转移等给以客观和较为准确的评价。
4、MRI检查：肾癌的MRI检查可以清晰地显示肾实质肿块，与肾囊肿作出鉴别，由于MRI的清晰显像，对肾癌的分期和预后有很大帮助。
5、超声显像检查：B型超声显像具有应用方便、无创伤性的优点，临床该检查能准确鉴别实质性肿块和肾囊肿，其准确率在90％-95％之间。另外，它还能显示肾癌的范围，癌肿有无侵及邻近器官，肝脏或脾脏有无转移，肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大等。
（五）治疗
1、手术治疗：肾癌对放射治疗和化学药物治疗效果都不理想，因此，手术成为肾癌的主要治疗手段。手术方式以根治性肾癌切除术为主，但对于该手术是否须同时进行局部淋巴结清除尚有争论，肾癌早期发现，加上有些对侧无肾脏或肾功能不全者，近年提高了保留肾组织的部分肾切除术，目的是提高病人的生活质量。目前，最大问题是手术后局部复发，复发率6%-9%。肾癌手术疗法总的趋势是保护对侧健肾。病变侧应考虑根治性肾癌切除术，姑息性手术仅适用于直径小于3em，肿瘤位于肾外缘且分化良好的肾癌。肾癌局部实行手术因肾癌有假包膜而容易实行，但近年来已证明肿瘤可以穿透假包膜，所以有人认为要切除肿瘤周围一圈健康组织。
2、介入放射学治疗：自1971年Lang首先报道肾癌采用栓塞疗法取得成功以后，用于介入放射学的肾动脉栓塞术在国内外得到广泛的发展，目前已成为肾癌的治疗中不可缺少的措施之一。
(1)肾动脉灌注化疗：为了提高对肾癌切除的局部控制率和降低远处转移率，无论早、中、晚期肾癌都应该争取肾动脉灌注化疗，对于早期肾包膜内局限性肿瘤，传统认为恶性程度低，极少发生血行和淋巴结转移，似不推荐手术前全身化疗，但术前或术后动脉区域灌注化疗作为提高疗效的措施之一，应推荐应用。对于中晚期外周侵犯的肿瘤，则需并用肾动脉栓塞术才能达到理想的疗效。
(2)肾动脉栓塞治疗：早、中期肿瘤为减少手术出血和肿瘤栓子逸出造成术中转移的机会，在手术前应积极进行肾动脉栓塞。肾瘤大出血严重血尿，对症治疗不能止血者应先行肾动脉栓塞止血，待全身情况好转后，再行手术治疗。中、晚期肿瘤外周广泛浸润粘连失去手术可能时，先行灌注和栓塞治疗。晚期周围侵犯和转移的肿瘤，可行栓塞治疗，以减轻症状和延长生命，并且肿瘤坏死诱发机体的免疫机制，可促使肿瘤和转移病灶消退。
3、激素治疗：由于考虑到肾癌和内分泌系统有关系，以及肾癌对激素的明显依赖性，近年越来越多的将激素治疗应用于肾癌患者，在诸多激素当中以孕激素为多，激素疗法的副作用小，对晚期肾癌患者减轻症状，延长生存期有较好的治疗效果。
4、化学药物治疗：适应证：①临床分期中Ⅲ期病例，采用根治性肾癌切除术，区域淋巴结清扫术，可单纯肾癌切除术后。②Ⅳ期病例采用单纯肾癌切除术后，为控制复发和转移而化疗。③Ⅲ期和Ⅳ期不能手术切除的肾癌患者，以化疗配合免疫治疗和激素治疗。
5、中医治疗：
(1)湿热蕴结型：
症状：腰痛、坠胀不适，尿血，时有低热，腰腹肿块，小便短赤，舌体胖，舌苔白腻或黄腻，脉滑数或濡数。
治法：清热利湿，益肾解毒。
方药：张氏抗癌散(1)号和八正散加减 滑石12g 车前子20g术通10g黄柏10g 栀子10g扁蓄草30g生熟地各10g生黄芪15g土茯苓30g蛇舌草30g瞿麦15g蚤休15g 白茅根20g侧柏叶10g 生苡仁20g 怀牛膝15g 陈皮10g 苍术10g甘草梢6g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分(3)次温服，日1剂。
(2)瘀血内阻型：
症状：面色晦暗，腰痛加剧，多呈刺痛或钝痛，痛处固定，腰部或腹部肿块日渐增大，血尿或伴血块不止，并兼有发热，口渴，纳差等，舌质紫暗或有瘀斑，瘀点，苔薄白，脉弦或涩或结代。
治法：活血化瘀，理气散结。
方药：张氏抗癌散(1)号和桃红四物汤加减 桃仁10g 红花10g赤芍15g丹参3g 川芎10g元胡10g三七粉6g（冲服）紫草10g 白茅根30g 侧柏叶15g 枳壳10g 香附10g 瞿麦20g 马鞭草30g蛇舌草30g蚤休10g生牡蛎30g。
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号2包，再煎5分钟，分3-4次温服，日1剂。
(3)肾虚毒蕴型：
症状：腰痛或腰部肿块，尿血，腹胀，形体消瘦，全身乏力，面白无华，或低热不退，纳差反胃，舌质淡红，苔薄白少津，脉沉无力。
治法：滋肾益气，解毒通淋。
方药：生熟地各15g 山药30g枸杞10g女贞子10g 川牛膝10g龟板胶10g(烊化) 生黄芪30g 当归10g 白术10g 云苓10g太子参10g瞿麦20g土茯苓30g半枝莲30g马鞭草30g白茅根30g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
（六）预防与护理
1、预防：
(1)戒除不良的饮食及生活习惯，如烟酒，食用高脂肪、高胆固醇食物等。
(2)增强体质，积极预防和治疗感染，积极治疗肾疾病。
(3)减少与化学工业品的接触，多呼吸新鲜空气。
(4)饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜和水果，多饮温开水，忌食辛辣，生冷饮食。
(5)注意寒温调节，预防感冒。
2、护理：
(1)对重病人要正确调整体位，减轻肾癌疼痛。如卧位时使病侧在上，并可轻轻揉按腰腹肿块，但不可用硬物来顶。
(2)鼓励病人提高勇气，战胜病魔，并积授配合治疗。
（七）病案举例
例1：李某某，男，70岁，武昌水路街28栋，1997年10月11日初诊。
患者因尿血，1997年6月18日经湖北省人民医院MRI检查，诊断为左肾癌，肾周侵犯，肿块大小12×10×8.5cm，×线胸片提示：转移性肺肿瘤，最大约2×2cm，最小约0.2×0.2cm。经住院化疗，病情未好转。1997年10月10日湖北省人民医院彩超复查：左肾实质性占位性病变，大小约17×10.5CM，×线胸片复查：双肺布满大小不等絮状密度增高影，最大约5×5CM，最小约0.2×O.2CM，患者要求中医治疗。初诊时，患者小便带血，尿频，淋漓不尽，伴头晕，目眩，自汗，口干欲饮，夜寐差，舌体胖大，苔薄黄，中有裂痕，脉弦大有力。证属下焦湿热，阴虚阳亢，治以滋阴潜阳，利水通淋。处方：
白芍15g 天冬10g 玄参15g 龟板10g 代赭石20g 龙骨、牡蛎各10g 麦芽10g 川楝子10g 怀牛膝20g 木瓜15g贝母10g 远志10g 扁蓄10g 瞿麦10g 鸡内金10g 淫羊藿10g 白茅根10g 蛇舌草20g 半枝莲20g 夏枯草20g 枣仁10g麦冬10g 五味子6g 黄芪15g 防风10g 白术10g 砂仁6g化瘀散3g灯芯草3g
张氏抗癌散(1)号、(5)号，每日各1包。
服上方15剂后，患者小便通畅，尿血减轻．头晕，目眩消失。上方加减和张氏抗癌散(1)号、(5)号治疗2个月后复查：左肾肿块缩至12×7cm，肺部肿块最大约1.5×1.5CM，最小约O.lx0.1cm。患者继续治疗5个月而肿块消失。
例2：郭某某，男，28岁，欧联东啤，1999年12月28日初诊 患者1999年9月出现右侧腰痛，小便夹血块，同济医院CT扫描显示：①右肾肿瘤，肾癌可能，伴腹膜后淋巴结肿大。②肝、左肾小囊肿。③脾大。9月27日行右肾癌根治术，病理检验为（右）肾细胞癌伴明显出血坏死及肾内蔓延。术后放疗35次。初诊时，患者精神差，消瘦，进食后胃脘部疼痛，时感腹痛和左侧腰部疼痛，纳差，小便频，大便正常，多梦，舌质淡，苔白厚腻，脉沉细。证属肝郁乘脾，脾失健运，治以健脾化湿，疏肝理气。处方：
党参10g茯苓10g 白术10g 山药10g 砂仁10g 薏仁20g桔梗3g浙贝10g 蛇舌草20g半枝莲20g 夏枯草20g淫羊藿10g 白茅根10g 鸡内金10g建曲10g 山楂10g杜仲10g故纸10g二花藤30g 玄胡10g 川楝子10g 柴胡10g白芍12g枳壳10g米壳6g公英20g化瘀散3g甘草6g枣仁10g合欢皮10g夜交藤10g枸杞10g
张氏抗癌散(1)号，每日1包。
患者服上方1月，精神、食欲均好转，有时感腹部、左腰部隐痛。上方隧证加减和张氏抗癌散继服1月，疼痛消失，睡眠改善。患者服药1年，临床诸症消失，恢复正常工作。
