五、胃癌
（一）概述
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，居各种恶性肿瘤之首。我国是胃癌的高发国家之一，每年死于胃癌的达15-20万之多，几乎占全部肿瘤死亡数的1/4，且每年还有近20万以上新的胃癌患者产生，其危害程度极其严重。据日本的流行病学调查发现，日本人喜食熏、腌食品与胃癌发病有密切关系。
据统计，胃癌可发生于任何年龄，大多数在中年以后，近年来由于生活节奏加快及西方饮食文化的影响，青年人的胃癌发病率有所增加，胃癌的男女之比约2:1。其产生与环境因素、遗传因素、免疫因素、饮食因素、精神因素，以及慢性胃炎、胃息肉、胃粘膜异型增生和肠上皮化生、胃溃疡、术后残胃等有一定的联系。胃癌可发生于胃的任何部位，但多见于幽门区和胃窦部；其次是胃小弯，常分为早期胃癌，中期胃癌和晚期胃癌，组织学分型又分为腺癌，粘液细胞癌，未分化癌等。胃癌的早期可以没有症状或症状轻微，常出现的症状是上腹癌、呕吐、反酸、嗳气、恶心、模糊的上腹不适及上腹胞胀感，甚至有咽下困难。黑便，上腹痛多为隐痛，以饭后为多，无间歇期，有些病人服止痛药无效，但也有部分病人服用止痛药，抗溃疡药或饮食调节后疼痛可以减轻或缓解，因此，往往忽视而未进一步就诊。胃癌引起的全身症状有不明原因的乏力，消瘦和食欲不振，有的出现发热，贫血，水肿，皮肤干燥，毛发脱落，晚期在上腹可触及质地坚硬的包块。也可引起胃出血，穿孔等并发症，若发生转移则可出现被转移器官的相应临床表现。
中医认为胃癌的发生与精神因素，饮食不节，外邪入侵及机体的正气虚弱有密切的关系，常分为肝胃不和型，脾胃虚寒型，瘀毒内阻型，胃热伤阴型，痰湿凝结型，气血双亏型等。
（二）分类
胃癌一般临床分为早期，中期和晚期。早期胃癌是指癌组织局限于胃壁的粘膜层或粘膜下层，而不论病变浸润范围的大小以及有无淋巴结转移，早期胃癌因无明显的临床体征和病灶直征较小，一般很难发现，仅占胃癌确诊率的20％-30％。中期胃癌是指癌肿累及胃的肌层以至浆膜层，晚期胃癌指癌肿浸润透过浆膜下层，浆膜层或浆膜外。通常把中晚期胃癌统称为进展期胃癌。中晚期胃癌病人大多出现较为明显甚至较为严重的临床症状，其临床表现与病变的性质，大小和部位有关，约90％的病人消瘦，80％病人有不同程度的上腹疼痛，腹胀及消化不良等存在。还可出现呕吐、呕血、黑便，晚期出现转移症状及体征，呈现全力衰竭，部分病人还可在上腹部触及质硬及有轻度压痛的包块，淋巴转移时可出现左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬，多不能移动。
组织学分类：①腺癌：为胃癌中最多见的一型。腺癌与其他类型胃癌相比，生长较慢，手术后效果最好，预后较好。②低分化癌：包括髓样癌、单纯癌、硬癌和索状癌等。癌细胞形态不规则，胞浆少，胞核常呈异形核，细胞多呈小巢状及小索状结构，一般不形成腺管，但有形成不规则腺管和腺泡的倾向。结缔组织间质多而癌巢零星散在者为硬癌，间质少而癌细胞多，并有大量淋巴细胞浸润者为髓样癌。低分化腺癌手术效果较腺癌差，但比未分化癌效果好。③粘液癌：癌细胞多呈圆型，胞浆内和细胞外有大量粘液分泌，胞浆内大量粘液可形成印戒样细胞，故又称印戒细胞癌，此型手术后效果欠佳，预后较差。④未分化癌，癌细胞呈圆形，体积小，胞浆少，细胞弥漫成片。本型恶性程度高，预后最差。
（三）临床表现
1、早期信号：①上腹部饱胀不适，有一种说不清的模糊状闷胀感，往往不知是什么原因引起，但不像晚期胃癌所具有的难以缓解的腹胀，活动量大时不显，平静时可感知，饮食调节效果欠佳。②上腹部疼痛：开始为间歇性隐痛，继之逐渐加重且较持久，疼痛虽可忍受，但不易缓解或短时间缓解后卫出现。③食欲不振，反酸。嗳气，消化不良，通常找不出诱因，食欲方面表现为食欲差，继而对自己原属喜爱的食物也无兴趣，更换菜谱后效果仍欠佳，或虽略有改善又出现食欲不振，有的伴嗳酸或消化不良。④大便隐血阳性或黑便：常易误认为溃疡出血，而且出血量小时不易引起注意。⑤乏力，消瘦：患者常感全身乏力，体重逐渐下降，2-3个月内可下降3-5KG。⑥原有胃病的疼痛规律发生改变，如以前空腹痛或进食后痛的规律性明显，近期规律消失，或原来治疗有效的药物现在效果欠佳，此时应提高警惕。
2、中晚期胃癌特征：①消瘦和贫血。有人估计90％以上病人都消瘦，往往消瘦2.5-5KG才引起重视，继之消瘦更为明显，有的可达5-15KG，约有半数的病人伴有贫血，自感乏力，轻度贫血时往往不易察觉。②上腔疼痛：中晚期胃癌病人疼癌多明显且较持久，不易缓解。程度轻重不等，可为胀癌，锐癌，钝癌，气痛等多种多样表现，进食后不缓解，且多加重。③可出现厌食、恶心、饱胀、呕吐、吞咽梗塞，并逐渐加重。④呕血，黑便或大便隐血阳性：多数病人在中晚期有癌肿破溃出血，大出血或有梗阻时可表现为呕血。⑤有些病人可有低热，晚期大多明显消瘦，营养不良，水肿，全身衰竭。⑥转移：可直按蔓延至邻近的胰腺、肝脏，横结肠等，也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，有的在左锁骨上可触及质硬不活动的淋巴结。还可通过血液循环转移肺、大脑、骨骼、皮肤、卵巢等处。而出现相应的症状，如腹水、黄疸、肝大等，癌肿本身增大可引起梗阻，坏死，出血，胃穿孔等。
（四）诊断要点
前面已经介绍了胃癌的有关知识和临床表现。但是仅仅依靠临床表现难以确诊胃癌。还需要进一步检查证实或排除。常有一些病人出现症状需要作进一步检查时，却不知道选择什么检查方法对自己最为合适，有时医生建议做某项检查，又因不了解其特点而疑虑重重，现将检查胃癌的一些较为可靠的方法简要地介绍如下：
1、上消道钡餐检查：由于胃壁和周围软组织的密度差不多，普通透视难以发现胃的病变，一般用钡剂充盈胃腔．再利用×线透过钡剂和胃壁的射线差异显示胃的形态，蠕动及粘膜的大致情况，从而诊断胃癌，同时也可拍或×片。这种方法就是人们熟悉的上消化道钡餐检查。近几年已推广低张气钡双重造影等新的钡餐检查方法，对一些较小的肿瘤也能发现，但有一定的局限性，如对粘膜的小病变显示欠佳，因此，对早期检出率较低。
2、胃镜检查：纤维胃镜子70年代由国外引进，它的最大特点是能够直接观察胃粘膜情况，如粘膜的颜色，有无炎症．有无肿块，有无渍疡等，而且能观看胃的各个部位，没有盲区，并能在直视下取活组织做病理检查，以判断病变性质。还可以应用胃粘膜染色法，激光胃镜，电于胃镜等新方法检出微小胃癌。超声胃镜还能对粘膜下病变进行探测。因此，纤维胃镜检查是目前检查胃癌最准确和可靠的方法。
3、胃液脱落细胞学检查：采取胃液，从胃液中取得新鲜的胃粘膜细胞，在显微镜下寻找有无癌细胞。此方法较为常用，但阳性率不高，也就是说，找到胃癌细胞可确诊，找不到也不能排除。
4、超声检查（B超)：x线钡餐和胃镜难以准确地判断肿瘤深度，但B超可以显示，而且B超检查无辐射等副作用，近2年采用禁食饮水法和检查时体位变换，能发现大多数中晚期胃癌，但对早期胃癌的发现率不如钡餐和胃镜。
5、CT和核磁共振：这两种检查手段只有在一些大城市中能有条件进行，且对早期胃癌的检出率不高，只有在癌肿已有相当大时方可显示。但这两种检查方法对确定癌肿的大小，以及腹腔内有无淋巴转移和有无其他脏器的转移有帮助。
6、血液化验：目前发现有1/2的胃癌病人血液中癌胚抗原(CEA)增高，可作为诊断胃癌的参考依据，由于特异性不强，尚不能作为早期诊断的手段。
7、中医的检查诊断：在经典的中医文献中并无胃癌这一病名。但有胃癌的症状，如反酸、噎膈、反胃、胃脘瘤等，中医对胃癌的分型与西医不同，主要是根据祖国医学的特点，采用辨证分型，现将我们依据临床表现对胃瘤分型介绍如下：
(1)肝胃不和型：胃脘胀满，时时作痛，窜及两胁，嗳气陈腐，呃逆呕吐，气逆不降，舌质淡苔薄白，脉沉或弦细。
(2)脾胃虚寒型：胃脘隐痛，喜按喜温，或朝食暮吐，暮食朝吐，肢冷神疲，便溏浮肿．舌淡而胖，苔白滑润，脉沉缓。
(3)瘀毒内阻型：胃脘刺痛，心下痞硬，压痛，吐血便黑，肌肢甲错，舌质紫暗，脉沉细涩。
(4)胃热伤阴型：胃脘灼热，口干欲饮，胃脘嘈杂，食后剧痛，纳差喜凉，五心烦热，大便干燥，舌红少苔或苔黄少津，脉滑细数。
(5)痰湿凝结型：胸闷膈满，而黄虚胖，呕吐痰涎，腹胀便溏，痰核累累，舌淡，苔滑腻，脉滑或细濡。
(6)气血双亏型：全身乏力，心悸气短，头晕目眩，面黄无华，虚烦不寐，自汗盗汗，甚至阴阳两虚，舌淡少苔，脉沉细无力。
（五）治疗
胃癌治疗方法较多，但要结合每个人的实际情况选择综合性治疗方案。现将常用的治疗方法简要介绍如下：
1、外科治疗：是治疗胃癌的首选方法，也是重要方法，根据病变的情况选择手术方式。如根治性切除，姑息性切除，短路手术等。经过近些年外科医生的努力，手术疗效较以前明显提高，大力推广的治愈性切除方法对占胃癌3/4的Ⅱ、Ⅲ期患者也有较好的效果。
2、化疗：即选用具有抗癌作用的化学药物静脉滴注或口服，如氟尿嘧啶，丝裂霉素，优福定等，临床常采用2种以上药物联合应用。化疗不仅可用于手术前，也用于手术后消灭残存的胃癌细胞和防止胃癌复发，对于不能手术的患者则为主要的治疗方法。此外，近几年来有采用动脉插管将化疗药物直接灌注到胃癌局部，有的还同时栓塞肿瘤血管，达到使癌肿缩小和坏死的目的。
3、放疗：放疗用于胃癌的术前和术中有一定疗效，并可提高手术效果。
4、中医药治疗：祖国医学治疗胃癌是在辨证论治的基础上采用辨证与辨病相结合，扶正与祛邪相结合，并可配合现代各种治疗手段以提高疗效的一种治疗方法，中医药疗法可用于胃癌的各个时期，中草药具有双重调节人体功能作用，大部分治癌中草药，既能抑制杀死癌细胞，又不损伤人体的正常生理功能，既能攻逐，消除肿瘤，又不损伤正气，且安全，经济、无毒副作用，如配合手术后的恢复以及减轻放、化疗的毒副反应也有独到的显著作用。根据多年的临床实践，我们除采用祖传秘方“张氏抗癌散(6)号”治疗胃癌外，还根据病人的临床特征，采用中医的辨证分型施治，以更好的提高疗效。
按中医辨证论治分型论述：
(1)肝胃不和型：
症状：胃脘胀满。时时隐痛，窜及两胁，呃逆呕吐，舌淡红，苔薄白，脉沉或弦细。
治法：舒肝和胃，降逆止痛。
方药：张氏抗癌散(6)号和逍遥散加减 柴胡10g 白芍10g当归10g香附12g木香6g枳壳10g厚朴10g青陈皮各10g川楝子10g降香3g旋复花10g代赭石15g法夏10g 黄连6g木瓜15g沉香3g（冲） 半枝莲30g
上药煎煮2次，药汁混合过滤后放入张氏抗癌散(6)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(2)胃热伤阴型：
症状：胃内灼热，口干欲饮，胃脘嘈杂，食后脘痛，五心烦热，大便干燥，食欲不振，舌红少苔或苔黄少津，脉弦细数。
治法：清热养阴。
方药：张氏抗癌散(6)号和麦门冬汤加减 麦冬10g 沙参15g玉竹10g石斛10g 花粉30g 知母10g 竹叶6g 石膏15g栀子10g
上药煎煮2次，药汁过滤温合后放入张氏抗癌散(6)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(3)瘀毒内阻型：
症状：胃脘刺痛，心下痞硬，吐血便血，肌肤甲错，舌质暗紫或有瘀斑，脉沉细涩。
治法：解毒祛瘀，活血止痛。
方药：张氏抗癌散(6)号和膈下逐瘀汤加减 当归10g 川芎6g赤芍10g挑仁10g 红花10g蒲黄10g五灵脂10g 三七粉3g（冲） 玄胡10g 金铃子10g 白芨10g 仙鹤草15g 半枝莲30g 白花蛇舌草30g 蒲公英30g大黄6g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(6)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(4)痰湿凝结型：
症状：胸闷膈满，面黄虚胖，呕吐痰涎，服胀便溏，痰核累累，舌淡白，苔滑腻，脉滑。
治法：健脾燥湿，化痰散结。
方药：张氏抗癌散(6)号和开郁二陈汤加减 陈皮10g法夏10g莱菔子15g瓜蒌10g 云苓10g浙贝母10g胆南星10g天竺黄10g夏枯球30g生牡蛎30g枳壳12g
上药煎煮2次，药汁过滤温合后放入张氏抗癌散(6)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(5)脾胃虚寒型：
症状：胃脘隐痛，喜温喜按，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色苍白，神疲肢冷，便溏浮肿，舌淡胖，苔白滑润。脉沉缓或沉细。
治法：湿中散寒，健脾和胃。
方药：张氏抗癌散(6)号和理中汤加减 人参10g 炒白术10g 云苓10g干姜10g 附片6g 苡仁30g 法夏10g 陈皮10g砂仁6g竹茹15g代赭石30g旋复花10g
上药煎煮2次，药计过滤温合后放入张氏抗癌散(6)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(6)气血双亏型：
症状：全身乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，虚烦不眠，自汗盗汗，舌淡苔薄，脉沉细无力。
治法：益气补血。
方药：张氏抗癌散(6)号和十全大补汤加减 党参15g 黄芪30g 当归10g 白术1Og茯苓10g生熟地各12g 阿胶15g（烊化） 黄精10g
上药煎煮2次，药汁过滤温合后放入张氏抗癌散(6)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
（六）预防与护理
1、饮食预防：
(1)避免进食粗糙食物，如玉米、高粱和麦等带有较硬外壳的粮食，进食时对上消化道粘膜有机械损伤作用，如同时伴有蛋白质和脂肪摄入不足，则使受损粘膜不能及时修复。
(2)少吃或不吃盐腌食物，咸鱼、火腿、腊肉等含有较多的盐，有损胃粘膜的完整性，如同时有其他致癌物质存在，可促进胃癌的发生。每天进食食盐量一般应低于10g。
(3)多吃新鲜蔬菜和水果，多饮牛奶。这些食物富含维生素，可参与修复机体的天然防癌屏障，阻止化学致癌物质在体内的合成。
(4)少吃烟熏，烘烤、油炸食物。鱼肉和禽类的熏炸和烘烤等工序可使3.4．苯并芘含量增加，因此，要少吃，以清炖，红烧为好。
(5)改进饮食习惯和方式。要按时进食，避免暴饮暴食，食物不能过烫，进食不宜过快，进食时情绪愉快，不饮烈酒，不抽烟。
2、积极正确地治疗胃部疾患：如胃溃疡，萎缩性胃炎，多发性胃息肉，恶性贫血等。
3、积极做到“三早”：
(1)早期发现：加强基层医疗单位的建设是早期发现的关键，应熟悉和掌握胃癌危险人群，尤其对有胃癌家族史，40岁以上胃病久治不愈者，应定期观察。
(2)早期诊断：通过气钡双层造影，纤维胃镜检查和胃粘膜活检对胃粘膜异型增生，不完全型结肠肠化生等高危疾人进行检查，一般胃癌均可获得早期诊断。
(3)早期治疗：胃癌一旦确诊，应及早争取手术治疗，术后根据病情进行恰当的综合治疗。
4、护理：
(1)首先应给胃癌患者一个清静、温馨的生活环境，忌喧哗、躁扰；家属应与患者保持良好的情感思想交流，及时发现和排除患者各种烦恼；帮助病人戒除烟酒及其他不良生活习惯。
(2)患者的饮食应有规律，宜清香可口，富于均衡营养而又易于消化。早晚到户外适当活动身体，还可练书法，听音乐，种花草，养鱼鸟，以使生活更富有情趣。亦可适当练一练气功，但不可学练大运动量气功，不可操之过急以免走火入魔。
(3)积极配合化疗，注意化疗期间的副反应，呕吐，脘腹疼痛者，可按摩，针刺足三里，内关等穴位。午后潮热，应多饮开水，也可用消炎痛栓半粒塞肛，并发呕血时，宜让病人平卧，头侧向一边，可加服云南白药1g或三七粉1.5g，随时注意脉搏、呼吸、血压，皮肤弹性，体温，神志等的变化，及时请医生处理。对大量腹水、恶病质病人，需加强饮食调理，适当增加营养，多吃富含蛋白质、维生素类食品，还可服食甲鱼、胎盘等。长期卧床病人，注意被压部位的褥疮的防治，要帮病人经常翻动身体，受压部位可用气垫或棉垫，保持局部干燥。如褥疮形成，则每天用红外线灯局部照射。
（七）病案举例
例1：张某某，女，29岁，大冶钢厂，1992年2月2日初诊。
患者于1991年11月23日经黄石市某人民医院确诊为胃癌，即收入院治疗，先行胃癌切除术，胃体切除3/5，术后进行化疗，化疗至1992年2月，因白血球过低被迫停止化疗，患者前来我处要求中医中药治疗。初诊时，而色萎黄，头晕乏力，口干，纳差，食入即吐，日进食不足200g，胃脘胀满疼痛牵及腰背部。头发枯槁脱落，舌质紫暗，苔灰白，脉沉细。此乃中阳不足，气阴两伤，予以益气养阴，温中培元。处方：
炙黄芪20g 炒白术10g 党参10g麦冬10g生地12g 当归10g枣皮10g 女贞子10g 枸杞10g 五妹子10g 补骨脂10g云苓10g 川楝子10g 广木香10g 炒山楂10g 炒神曲10g鸡内金10g 柴胡3g升麻5g 甘草5g
张氏抗癌散(6)号，每日1包。
2胃13日复诊：服上方10剂后，病情明显好转，思食，日进食半斤左右，无呕吐，精神较好，胃脘胀痛减轻，守方续服。
原方随证加减和张氏抗痛散(6)号共服80余剂，诸症消失，患者神旺，面色红润，体重增加，能从事一般家务劳动。又服张氏抗癌散(6)号3个月，患者恢复了半日制工作，嘱继续以张氏抗痛散(6)号巩面治疗，跟踪追访4年，患者身体健康，已恢复全日制工作。
例2：李某某，男，59岁，1992年4月18日初诊。
患者1991年10月出现脘腹胀满，暖气吞酸，纳差，1992年2月发现左上腹肿块，质地较硬，经省肿痛医脘胃镜检查，诊断为胃癌，建议手术切除及化疗，病人不愿配合，经人介绍求治于余。初诊：形瘦如柴，眼眶深陷，两目无神，脘腹胀痛牵及两胁，纳呆，食后即吐，性情急躁，手足厥冷，大便干燥，舌质红边有瘀斑，苔薄少津，脉沉细弦。证属肝胃不和。气滞血瘀，治当疏肝调胃，行气化瘀消癥。处方：
北柴胡10g郁金10g杭白芍10g炒枳壳10g旋覆花10g代赭石20g法半夏10g浙贝10g 广陈皮6g 炒山楂10g 炒神曲10g粉丹参15g 石见穿15g 黄药子15g 干蟾皮3g 生水蛭10g川大黄6g麦冬10g甘草6g
张氏抗痛散(6)号，每日1包。
4月29日复诊，上方服4剂，患者脘腹胀满疼痛减轻，腹10剂，诸症状均明显减轻，脘腹胀痛已可忍受，思食，不呕吐，大便通畅，精神较前好转，脉沉细。上方去旋覆花、代赭石、大黄，加蛇舌草20g，半枝莲2Og，生地30g，玄参15g，嘱患者每日饮食除主食外，多饮牛奶，雪梨汁，甘蔗汁，蜂蜜等。
上方随证加减和张氏抗癌散(6)号治疗半年，患者临床症状消失，精神好，面色红润，体重恢复如初，经原检查医院复查，左上腹肿块消失，胃镜复查病灶消失，追访至今，仍健在。
例3：彭某某，男，36岁，武汉市建筑市场．1997年10月23日初诊。
患者2月前自觉左腹部隐痛，食欲不振，到协和医院经胃镜检查，诊断为胃癌淋巴转移。9月19日行胃癌切除术，术后化疗1个疗程，因不能耐受化疗反应，求治于中医药治疗。初诊时见，形体瘦削，面容干枯，低热，时有咳嗽，食欲差，大便干结，舌淡苔薄少津，脉细数。此系毒热内结，胃阴耗伤，治拟健脾益胃，解毒散结。处方：
竹叶10g石膏30g 麦冬12g 党参10g 五味子6g 法夏6g 苡仁20g玄参10g茯苓10g 白术10g川楝子10g延胡索10g五灵脂10g蒲黄10g 白芨10g桃仁10g丹皮10g杏仁10g桔梗6g 夏枯草20g 蛇舌草20g 半枝莲20g 陈皮10g甘草6g。
张氏抗癌散(6)号，每日2包。
二诊：服上方15剂后，患者精神好转，食欲可，大便通畅，仍偶咳白痰，上方去丹皮。桔梗，加前期10g，贝母10g，继服1月。
三诊：患者咳嗽消失，唯觉腹部隐痛，进食后腹胀，初诊方加枳壳10g，行骨风20g，继服1月，张氏抗癌散(6)号减为每日一包。
原方随证加减和张氏抗癌散(6)号治疗8月余，患者临床症状完全消失，面色转荣，体重增加，饮食，睡眠均好。此后多次复查，患者健康如常人。
