摘 要
肺结核为临床常见疾病，中医命名为“肺痨”。目前在我国呈现高感染率、高患病率、高耐药率、高死亡率等流行病学特点。中医药广泛应用于肺痨各阶段的治疗中，目前主要采用以辨证论治为核心的综合治疗方案，在内科基础治疗同时，根据病程的不同阶段及证型特点选用单纯中药治疗、中西医结合治疗或中成药、针灸等多种治疗措施，其中滋阴清热、“培土生金”、培元固本等治法在临床运用广泛。
临床研究证实（1-6），辨证论治综合治疗方案能有效提高肺痨患者的体质和抗病能力，能有效弥补单纯化学药物治疗的不足，降低发病率和病死率，减少复发。
早期干预能降低感染率，减少并发症，改善肺功能，防止病情加重；中期和后期治疗能调节机体免疫失衡状态、有效缓解抗结核药物长期应用带来的毒副作用，改善患者治疗质量；恢复期能提高肺结核患者的体质和抗病能力，促进病灶的吸收和钙化，减少复发；目前中医药广泛应用于肺结核的治疗中，尤其中药汤剂更为普遍。
为进一步提高中医药治疗肺结核的疗效，亟需针对中医药治疗的某些优势环节组织攻关研究，如中医药对治抗结核化学药物肝肾损伤和副作用；中医药治疗耐多药（MDR-TB）结核病患者的研究；“培土生金”法治疗肺结核；中医药治疗肺结核合并糖尿病的研究；历代有关肺痨病证文献的收集与整理等。
一、概 述
肺痨是由于痨虫侵蚀肺叶引起的一种具有传染性的慢性疾病。肺痨包括西医的肺结核病。肺结核主要分为原发性肺结核、血型播散性肺结核、继发性肺结核三类。我国年结核分支杆菌感染率为0.27%；2000年活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核患病率和结核分支杆菌阳型肺结核患病率分别为367/10万、122/10万和160/10万。每年约有15万人死于肺结核（1）。
二、临床治疗现状分析
（一）中医临床疗效分析
1．初期（肺阴亏虚、阴虚肺热） 以肺阴虚和阴虚肺热症状为主要表现，而见潮热、盗汗、干咳、皮肤干灼、唇红咽干、口燥鼻干，舌尖薄，边尖质红，脉细数等症。主要采取滋阴杀虫，润肺清热法拟订方药辨证论治。本型患者多为肺结核发病的初期阶段，是肺结核的基本证型，我们用月华丸治疗肺结核阴虚肺热型患者78例，能明显改善干咳、痰少、手足心热、夜间盗汗等症状，总有效率83.33%。用自拟肺宁方治疗辨证为阴虚火旺型患者37例，发现改善盗汗、五心烦热等症状效果明显。
2．中期（气阴亏耗、肺肾阴虚） 以阴虚气耗、肺脾同病或肺病及肾、肺肾阴虚、水亏火旺为病机特点。症见咳嗽无力、盗汗、自汗、食少、腹胀。舌质淡，边有齿印，苔薄白，脉细弱而数。或骨蒸潮热、腰膝酸软、头晕耳鸣、男子遗精、女子经闭、舌质红，苔薄黄少津、脉细数无力。主要采取“培土生金、健脾补肺”及“肺肾同治、培元固本”法则辨证施方。内蒙古巴彦淖尔市中医院在治疗中发现中医药治疗可以有效减轻肺结核患者的咳嗽症状，缓解抗结核药的副作用，如：恶心、呕吐、食欲不振等。益气养阴扶正治疗耐多药肺结核往往也有一定效果，浙江省中管局课题“扶土抑木法预防抗结核药所致肝损害的临床研究”初步表明，补气健脾药物能有效预防抗结核药所致肝损害。亦有应用芪甲利肺胶囊治疗气阴两虚型肺痨，可改善无力、气短、盗汗、恶心呕吐、食欲不振等症状。
3．加重期（阴阳两虚） 本期的病机特点为阴损及阳，阴阳两虚。主要表现为肺脾肾三脏同病，阴阳俱虚。临床症候既可见“阴虚生内热”如潮热、盗汗、口糜等虚热见症，又可见“阳虚生内寒”如形寒肢冷、面浮肢肿等虚寒见症。此时中医治疗必须配合现代医学的抢救措施。
4．恢复期 在服用抗结核药物和控制危险因素基础上，采用中药、针灸、导引等方法以促进患者体质的恢复及控制结核病灶的恶化，即本期以中西医结合治疗为主。
以上分型分期主要是以“阴阳为纲，五脏为目，着眼于虚”。亦可以西医对肺结核临床分类为参考，应用中医进行辨证论治，如原发型肺结核辨证主型为痰热疫邪犯肺；血型播散性肺结核辨证主型为热壅气营等；此种辨证方法往往针对性强，能够有效的改善局部症状。
5．其他 在结核病的病程中常见证型及兼证的治疗。
（1）阴虚挟瘀型（7-8） 此型以阴虚与血瘀并见为病机特点，病变脏腑可涉及肝、肺、心。临床常见五心烦热、口干咽燥、午后低热、局部刺痛，或出血挟块、舌紫暗，或舌有斑点、脉细涩等症。由于瘀血诊断的标准不好统一，故治疗标准亦难统一，但中医药治疗改善症状明显。用结核方治疗阴虚血瘀型肺结核112例，随机分为治疗组56例和对照组56例，两组均采用相同的抗结核西药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素治疗。治疗组加用结核方。结果表明结核方能显著提高肺结核肺阴亏损瘀血阻络证患者疗效和T淋巴细胞亚群水平，其疗效明显优于对照组。
（2）咯血 咯血是肺结核的常见症状，临床采取湖北中医学院张梦侬老先生经验用方辨证治疗，主要辨脉象与血色。脉洪大，血色紫暗者属火盛血热。治以咳血一方；脉细数，血色鲜红者属阴虚血热，治以咳血二方。上二方为上二方为中医药对治肺结核咳血的初步探索，其临床疗效有待于进一步的研究总结。
（3）消渴（糖尿病）（9） 阴津亏损，燥热内生是消渴（糖尿病）的基本病机，临床消渴（糖尿病）与肺痨多先后或同时出现，互为因果，症状可见干咳、潮热、盗汗、消瘦、以及 “三多一少”（多饮、多食、多尿、消瘦）。多从整体着眼肺脾肾同调，方常用消渴方或白虎加人参汤、玉女煎或增液承气汤、六味地黄丸或肾气丸。中医药具有较好的疗效。
（二）中医治疗方法评价分析
本专科协作组诊疗方案中，诊断参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》以及2001中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》进行诊断。目前采用的中医药治疗方法相对规范，各期的治疗法则各有侧重。
1．初期 主要证型为肺阴亏虚和阴虚肺热，滋阴润肺清热法是本专科协作组针对该证候选用的共同治疗方法。
2. 中期 主要证型为气阴亏耗和肺肾阴虚，根据中医五行相生原理拟定“培土生金”及 “肺肾母子同治”法是本期证候的主要治疗法则。协作组的多家单位对比，此期的辨证分型方法和表达及具体用药虽略有不同，但总体来说，着眼于具体兼证或病证进行灵活变通，能不同程度的改善临床症状。
3．加重期（阴阳两虚） 本期患者主要表现为肺脾肾三脏同病阴阳俱虚，病情复杂，为肺结病病情的加重期。主要以中医复法复方配合西医化学治疗。
4．恢复期 本期为结核病灶的恢复阶段。主要采取中医汤剂以及中成药、针灸推拿、导引等方法促进患者体质的恢复及结核病灶的钙化。
中医辨证治疗肺痨（肺结核）具有整体调节和个体化治疗的两大特色。能有弥补西医化学药物治疗之不足，缓解肺结核的一些常见症状，并能有效提高结核病恢复期病人体质及抗病能力。目前病证结合疗效评价标准的研究工作正在逐步深入，基于病人报告的临床结局的评价方法引入肺结核的疗效评价中，将有利于更加全面、客观、准确地评价中医药的临床疗效，明确中医药的疗效优势。
（三）中西医治疗优势比较
肺结核病程各阶段中西医治疗具有不同的优势和特点：
1．初期（肺阴亏虚、阴虚肺热） 本期为肺痨的初期阶段，患者往往属于初治阶段，主要表现为肺阴亏虚及虚火灼津的症状，中医主要采取滋阴杀虫，润肺清热类方药治疗。在西医基础治疗的同时，配合中医药治疗能从整体层面调动人体的抗病能力，除患于轻浅阶段，防止病情恶化。
2．中期（气阴亏耗、肺肾阴虚） 本期患者主要表现为肺脾同病及肺肾阴伤。以益气养阴、补益肺肾类方药运用广泛，“培土生金”及“肺肾母子同治”为本期的主要治疗思路。本期中药配合西医化学药物中西医结合治疗能更好的发挥解毒增效的作用，能明显缓解化疗药物带来的诸如肝功能异常、胃肠道反应等不良效应，提高治疗效率。
3．加重期（阴阳两虚） 本期的病机特点为阴损及阳，阴阳两虚。主要表现为肺脾肾三脏同病，主要表现为“阴虚生内热”及“阳虚生内寒”症状。此时以现代医学治疗为主，中医治疗为辅，可以延长患者生存期。
4．常见证型及症状的中医药治疗
（1）阴虚挟瘀型 此型以阴虚与血瘀并见为病机特点，病变脏腑可涉及肝、肺、心。由于瘀血诊断的标准不好统一，故治疗标准亦难统一，但中医药治疗改善症状效果明显。
（2）咯血 咯血是肺结核的常见症状，肺痨见咯血病情紧急时，采用西医治疗为主。对于病情缠绵反复、难治性肺结核咯血，中医辨证施用止血类方药止血有一定效果。
（3）消渴（糖尿病） 临床消渴（糖尿病）与肺痨多先后或同时出现，互为因果，中医配合西医类降糖药物，着眼整体、分清标本缓急辨证论治，其治疗效果优于单纯西药治疗。
5．恢复期 在服用抗结核药物和控制危险因素基础上，采用中药、针灸、导引等方法以促进患者体质的恢复及控制结核病灶的恶化，即本期以中西医结合治疗为主。
中医药在肺结核整个病程中应用广泛，优势明显：
（1）中医综合治疗方案能促进患者抗病能力的恢复，缓解并发症，能有效解决单纯化学药物治疗面临的难点问题，尤其辨证论治口服中药和中西医结合治疗方案已基本达成了共识。
（2）中药汤剂的应用，不易引起病菌耐药性，对于我国肺结核的防治具有很大的潜力和特色。
三、治疗难点分析
（一）难点分析
1．病人依从性差 肺结核病人往往病程比较长，病情复杂，配合中医治疗的依从性差，如肺结核合并结核性脑膜炎患者处于昏迷状态不能口服中药，又如某些老年体弱患者常需插胃管以营养支持，又如一些经济条件差的患者常因经济问题不愿在西医治疗的基础上再加服中药，又如有些远道而来的病人，不能长期服药，随访困难。这些都给治疗带来一定困难。
2．目前肺结核缺乏统一的辨证分型和诊疗标准 如个别报道中无规范的对照研究和远期疗效观察，致使疗效无法相互比较，影响了对药物的正确评价。这给治疗的规范化、标准化带来一定的难度。
3．中西医配合治疗肺痨方案有待优化 中医药治疗肺结核着眼于人体正气，通过扶助人体正气，提高机体免疫力，调节全身状态，驱除病邪，改善症状，以达到治疗目的，具有减毒、增效的作用。但目前研究表明：中草药对结核杆菌只能抑制其生长，杀菌作用不明确。必须在正规、足量、足疗称使用西药抗结核药础上，运用中药治疗，而这样中药的使用，有时会增加患者经济负担。怎样在不停用西医抗结核药物和抗结核方案的基础上，有效的运用中医药治疗，中西医结合，优化治疗方案，提高治疗效率和经济效益，成为目前难点之一。
4．既往治疗经验散在 在中医治疗肺结核上千年的过程中，有许多有效的方法和方剂，但疏于整理，有待于验证、认定、提高。
（二）应对策略与思路
1．改革中药剂型，开发出易于携带、便于服用的丸剂、散剂、膏剂、冲剂、片剂、注射剂、胶囊等剂型，药味宜精，用量宜少，价格低廉、疗效确切，副作用小，根据病情轻重缓急，采取多途径给药，使中医药在结核病的防治中发挥应有的作用。
2．加强肺痨病人卫生宣教，普及中医药治疗肺痨理念，提高病人服用中药依从性，使病人树立战胜结核病信心。
3．多家单位联合，聘请名老中医做顾问，尽快制定肺结核中医药辨证分型标准及治疗指导原则，在全国范围内推广实行。
4．加大科研开发力度，在发扬中医特色的基础上，吸取现代医学的成果；应着眼于经得起重复验证的方药观察上，对疗效肯定的方药，进行药理、药化等分析，进而筛选出高效、速效、长效的理想方药；努力寻找有杀菌作用的中药，为中医辨证组方提供可靠的药理基础。
（三）本病种的主攻方向
1．中医药对治抗结核化学药物肝毒性作用的研究
2．中医药治疗多重耐药结核病患者的研究
3．“培土生金、健脾补肺”法治疗肺结核
4．中医药治疗肺结核合并糖尿病方案
5．历代有关肺痨病证文献的收集与整理
参考文献
1．全国结核病流行病学抽样调查技术指导组. 2000年全国结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志，2002，2（24）：65
2．黄文东. 实用中医内科学. 上海科学技术出版社，1999
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4．武竹年. 肺结核的中医分型辨证论治——附200例疗效分析. 中医杂志，1980，21（9）：40
5．王常民，张文海. 百合固金汤对抗痨药物引起药物性肝损害的影响. 湖北中医杂志，2004，7：26
6．邱德泽. 略论肺痨从脾治. 江西中医药，1982，1：7
7．刘艳科. 结核方对阴虚血瘀型肺结核病患者T淋巴细胞亚群的影响. 湖南中医杂志，2005，3：21
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9．陈子昂，邓曼霞. 糖尿病合并肺结核的临床辨证施治的探讨. 光明中医，2006，8 ：25
聂广审阅意见
1．红色标志为增加字符，蓝色标志为需减字符。
2．对症治疗似乎还应该增加一些内容，如“咯血”、“盗汗”等等，一些中成药比较有效。
3．中医理论探讨仍然必要。许司长要实效的想法不错，但是，一是实效的确定并不简单，二是没有理论思维的实效等于自毁体系，三是具有理论指导的方案才更加具有说服力。
4．既往治疗经验散在，有些文献真实性很差，如果让我们去比较两种方案的优劣不仅花时，往往被误导。
