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药品不良反应的分类与合理用药

2013-03-30  sN飞雪
 随着医药科技的飞速发展,新药研发的步伐亦日益加快,新药品源源不断面市。据世界卫生组织统计,当今全球上市药品约2万种,但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”仅316种,绝大部分药品成分相似,重复用药比比皆是。药品对人类而言是一把双刃剑,可以防治疾病,同时也可因为不良反应危害人类健康。世界卫生组织统计资料显示,各国住院患者药物不良反应发生率为10%~20%,5%因用药不当死亡,在全世界死亡人口中有1/3死于用药不当。在美国,因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后,排名第四。在我国不合理用药占用药总数的11%~26%。我国每年有5000多万人次住院,其中因药物不良反应住院的有250多万人,因此死亡者近20万人。还有因滥用抗菌药引起的中毒性耳聋者上百万人,药物瘾癖、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达30%!

    药品不良反应

    提到药品安全问题,不得不先讲一下药品不良反应。药品不良反应指药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下,出现的有害的和意料以外的反应。它已成为全球公共卫生问题,正严重地危害着人类的健康,是用药安全的大敌。正确认识药品不良反应,是指导日常合理选择药品,保障用药安全的前提。主要不良反应包括副作用、毒性反应、后遗反应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等。现简单介绍几种主要的不良反应:

    副作用 一种药物常具有多种作用,在正常的用法和用药剂量时出现与用药目的无关的反应为副作用。一般较轻微,多为可逆性的机能变化,停药后很快消失。例如阿托品作为术前用药(麻醉前),目的是抑制腺体分泌,但术后的肠胀气、尿潴留则成为副作用;注射后心悸、口干也是副作用。

    毒性反应 是药物引起机体发生较严重的生理、生化机能异常或结构的病理变化的反应。毒性反应可发生在人体各组织、器官。毒性反应严重程度与药物剂量有关,剂量越大,毒性反应越强。药品毒性反应造成的机能障碍和器质性病变在停药后恢复较慢,有的终身不愈。例如氨基糖苷类抗生素对第八对颅神经的损害所致的听力减退或永久性耳聋。

    变态反应 是患者对药物的特殊反应。当药物或药物在体内的代谢产物成为抗原,引起人体内产生特异性抗体而发生的反应,可造成组织损伤、功能紊乱。主要表现为用药后出现皮疹、红斑、血管神经性水肿、哮喘、血清病综合征,甚至出现过敏性休克。例如青霉素过敏反应。

    药物依赖性 是因反复使用一种药品引起的人体生理或心理对药品的依赖状态,表现为强迫性需要连续或定期用药的反应或行为。因反复用某药品后机体达到了一种适应的状态,停药后原有症状出现并出现戒断症状——不安、痛苦,甚至危及生命,麻醉药品用于镇痛时可发生。

    继发性反应 不是药品本身的效应,而是间接结果。例如大量或长期使用广谱抗菌药物造成正常菌群失调而发生的二重感染(伪膜性肠炎、真菌感染)。

    特异质反应 是个体对某些药物特有的异常敏感性引起,与药品的药理作用无关,但和遗传有关。

    根据药物不良反应特点,可以分为以下三型:

    A型——与剂量相关的不良反应,剂量越大,不良反应越严重。停药后可减轻、消失。发生率高,死亡率低。

    B型——与剂量不相关型不良反应,难以预测,发生率低,死亡率高。如青霉素过敏反应。

    C型——一般是在长期使用某些药物后出现,潜伏期长,没有明确的时间关系,难预测。例如致畸、致癌。

    合理用药概述

    所谓“是药三分毒”,药物具有治疗作用的同时又不可避免地具有不同程度的毒性作用。因此在实际用药过程中,如何合理选择药物,合理用药,不仅是全体医药工作者的责任,也是我们每个人都应该了解的。

    合理用药的概念,从词义上讲,合理是一种以客观实际和科学知识为基础、与经验论相对的更高层次的思维过程。用药的含义十分丰富,可以具体到个人使用药物防治疾病、维护健康,也可以宏观到一个国家整体意义上的药物利用情况。用药首先必须合法,人类的合法用药主要为达到广义的医学目的,包括:

    预防、诊断和治疗疾病;调节机体生理机能;增强体质,增进身体和心理健康;有计划地繁衍后代。

    药物还在非医学的领域得到广泛应用,有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。

    内罗毕国际合理用药专家研讨会曾提出“合理用药”要求:对症开药,供药适时,价格低廉,配药准确,以及剂量、用药间隔和时间均正确无误,药品必须有效,质量合格,安全无害。20世纪90年代以来,国际上药学界同仁已就合理用药这个概念达成共识,给合理用药赋予了更科学完整的定义:合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济、适当地使用药物。这就是合理用药。

    合理用药观念的发展过程

    合理用药思想是人类在接受惨痛教训,认真反思之后,为控制自己创制的“魔鬼”能够正确反应,体现了人类新的医学和药学观念。从药师的角度,对合理用药的理解和做法经历了三个发展阶段:

    临床用药管理阶段 自20世纪60年代起,随着几起严重的药物不良反应事件的爆发,药师开始认识到,仅仅调配制备出质量合格的药品,并不能保证发挥预期的药物作用,药师必须将临床用药管理作为药房业务工作的主流。在临床用药管理阶段,药师开始突破单纯供应药品制剂的传统职能的限制,积极参与到临床用药过程之中,关注用药过程的合理化,而且明确了安全性是首要的。

    临床药学阶段 到了20世纪70年代,随着临床药学的兴起和发展,药师逐渐涉足临床用药领域。临床药师的主要任务包括参加查房和会诊;对一些药物进行治疗药物监测;向医护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务;直接对患者进行用药指导;监测和报告药物不良反应和药物相互作用;培训药房在职人员和实习学生等。由于药动学理论和技术的成熟,可以采用先进的方法和手段监测用药过程,以实际检测到的血药浓度等数据作为评价用药合理与否的指标,进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段,合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。

    药学保健阶段 20世纪80年代末萌芽、90年代开始崭露头角的“药学保健”,使药师的工作模式发生根本性的转变,由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变为以患者为中心的模式,强化了药师在临床医疗实践和用药中的地位和作用。在药学保健阶段,药师作为直接面对患者和社会用药者的医疗保健人员,参与到药物治疗的设计、实施、观察、调整和结果评价之中,因此,合理用药将不仅是对处方医生的要求,也将成为考核药师工作质量的关键技术指标。(上) (赵春杰)

    

    合理用药原则

    世界卫生组织强调,合理用药有五个正确:正确的药品、正确的剂量、正确的给药时间、正确的给药途径、给予正确的患者。合理用药应从用药过程和用药结果两方面进行考虑。

    用药过程是合理用药的一个重要方面,要想达到合理用药的目的,就要考虑用药的适当性。最基本的要求是:“五个适当”。

    适当的药物 选择的药物最适合治疗某一患者的这种疾病。正确选药是合理用药的首要环节,在治疗过程中至关重要:

    根据疾病与患者的机体条件,选出最适当的药物,使药物的药效效应和药动学特点都能满足治疗的需要。

    要注意药物与机体及药物之间的相互作用,最大限度地发挥其作用。

    多种药物联用时,选择适当的合并用药的品种和方式。

    对于小儿、老年人等特殊人群,应对患者生理、病理情况结合药物综合考虑,审慎选药。

    适当的剂量 剂量恰当是指药物治疗时,使其在最小的毒副作用下发挥最佳疗效。要求我们必须强调个体化给药原则。对于儿童、肝肾功能不全者,应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量,密切观察患者的用药反应,及时调整给药剂量。

    适当的时间 药动学研究动态地揭示出,药物进入人体后存在着显著的“时——效”或“时——量”关系。因此,制定合理的给药方案,必须设计适当的给药时间和间隔时间,以保证血药浓度的坪值上限不高于出现毒性的浓度水平,下限不低于有效浓度水平,在最佳时间发生预期的作用,尽快控制病情。

    有这样一个实例,一个婴儿腹泻,伴有脓血便,经化验和细菌培养证实是细菌性痢疾,医生给予磺胺等药物治疗,同时使用乳酶生和复合维生素B。从诊断和治疗用药看,并没有什么明显的错误,但由于在给药时,没有告诉患者家属,磺胺与乳酶生应间隔一定时间服用,结果因乳酶生被磺胺杀灭,而未能发挥正常的药理作用。而磺胺也因耗损在杀灭乳酶生上,降低了它自身的药物浓度,使一个本来很快可以控制的婴儿腹泻迁延达40天之久。要不是后来发现并加以纠正,还可能导致更为严重的后果。

    适当的途径 正确的给药途径是合理用药的一个重要组成部分,直接关系到患者用药的依从性。不同的药物具有不同的药效学和药代学的特点,不同的用药途径也各有利弊,用药方式的简便对于一些特殊病人群来说尤其重要。同一药物的不同制剂和不同给药途径,会引起不同的药物效应。比如,硫酸镁注射给药产生镇静作用,而口服给药则导泻。由此可见,给药途径与药物治疗效果有很密切的关系。

    适当的患者 强调用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况,首先遵循对症用药的原则,区别对待。对特殊患者,如老人、儿童、妊娠和哺乳期妇女、肝肾功能不良、过敏性体质和遗传缺陷患者,要充分考虑其用药禁忌。对一般患者,也要考虑其个体差异,不能按一种治疗方案实施。

    合理用药的另一方面考虑因素是用药结果,从安全性、有效性、经济性三个方面进行考虑。

    安全性是合理用药的前提 发生在20世纪60年代的“反应停”事件,是典型的药物导致胎儿畸形的例子;2006年5月,黑龙江省齐齐哈尔市第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液” 事件;2006年8月,安徽华源药业的九个批号的“欣弗”克林霉素注射液使患者发生不良反应,同样造成患者死亡。

    这些事件都提示我们,保证安全性是合理用药的基本前提。一般情况下,应按照规定的剂量严格用药,特别是对于毒、麻、精神药品都有其极量限定。对于一些毒副作用大,治疗指数小的药物,必须强调因人而异的个体化给药方案。特殊情况和特殊患者还要特别考虑。

    有效性是用药的首要目标 人们使用药物,就是要通过药物的作用达到预期的目的。不同的药物用于不同的目的,其有效性的外在表现不尽相同。判断药物有效性的指标有多种,临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等,预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。

    经济性强调以尽可能低的治疗成本取得较高的治疗效果 应避免浪费,合理控制有限的医疗资源,以减轻患者及社会的负担。

    不合理用药的表现

    不合理用药是相对于合理用药而言的,现实中,不合理用药现象屡见不鲜,轻者给患者带来不适,严重者甚至酿成药疗事故,为了更好地实现合理给药,要对不合理给药的情况加以了解。

    滥用或盲目应用抗菌药 人们在很多无指征使用抗菌药的情况下,滥用抗菌药,或在术后等情况下长期使用抗菌药,这样造成了耐药菌大量繁殖和各种不良反应。“超级细菌”等的出现,已经使人们在与细菌的斗争中面临窘境。

    选用药物不当 指患者存在用药病症,但选用的药物不对症,对特殊患者有用药禁忌或者合并用药配伍失当等。

    用药量不足 包括剂量太小和疗程不足,多发生在因畏惧药物不良反应,预防用药,或以为病情减轻过早停药的情况下。如阿莫西林胶囊,成人3次/天,一次0.25克,药物浓度达不到有效血药浓度,从而起不到治疗的效果。

    用药过量或过分 给患者使用了对症的药物,但剂量过大或者时间过长;给轻症患者用重药、联合用药过多等。医生在使用药物时不知道其药物剂量,或者是在用药时未对患者的生理、病理情况具体化(儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇)。老年人一般用药以成人的2/3~3/4为宜;儿童则应根据体质量、体表面积使用。

    不合理的药理配伍 药物的理化性质不同,配伍后会影响药物的稳定性和疗效。例如维生素C与核黄素配伍,维生素C具有较强的还原性,核黄素为两性化合物,其氧化性大于还原性。二者同服产生氧化——还原反应。维生素C使核黄素因被破坏而失效。稀释液选择不合理:有的医生用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释,属于不合理用药。此类药物在近中性溶媒中稳定性好,所以注射用水或0.9%氯化钠是理想的溶媒,在偏酸性或偏碱性溶媒中均不稳定。特殊情况例外,如某些心功能不全患者,为避免诱发心衰,可用葡萄糖做溶媒,须在2小时内滴注完毕。

    不适当的合并用药,会发生不良的药物相互作用 不是根据治疗需要和药物特性设计合理给药方案,无必要或不适当地合并使用多种药物,致使发生不良反应或药源性疾病。

    速效杀菌药物与速效抑菌药联用,如β-内酰胺+大环内酯类药物,β-内酰胺属繁殖期杀菌药,作用机制在于干扰细菌粘肽的合成,使细菌细胞壁缺失,细胞液泄出而死亡,对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用。大环内酯类药物、氯霉素、林可霉素,为速效抑菌药,可抑制细菌蛋白的合成,使细菌由繁殖期进入静止期,从而减弱β-内酰胺的杀菌作用。但近来有报道,β-内酰胺+大环内酯类药物二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用,在这种情况下,建议如果确实要联用,首先使用杀菌药,然后使用抑菌药,即在输液的前后顺序上要注意。

    中、西药的不合理应用 通常认为中药没有副作用,其实中药与西药配伍禁忌的情况很多,如洋地黄类药物不宜与麻黄联用,因麻黄的主要成分麻黄碱具有兴奋心脏的α受体和β受体的作用,可增强洋地黄强心苷的作用和毒性等。中药与西药配伍在化学方面可能发生中和反应、络舍反应等。

    

     特殊人群合理用药

    老年人的合理用药 老年人的生理功能在逐渐衰退,适应和耐受能力也差,影响了对药物的吸收、分布、代谢和排泄,而且老年人用药比其他年龄段要多,并且经常服用多种药物,药品不良反应的发生率会相对增加。平时用药大部分是口服的,但老年人胃酸分泌减少,胃黏膜萎缩,小肠吸收面积比青年人减少30%,肠道血流量减少50%;又由于血浆蛋白的减少,使游离药物增多,药物毒性也就增加;65岁以上老年人肝肾血流量都比年轻人减少50%左右,因此肝脏代谢与肾脏消除的能力都减慢。

    这就提示我们,老年人用药时要特别慎重。尤其在多药联用时,尽量先服主要药物,防止相互作用的发生,必要时请医生调整剂量(一般可用成人量的3/4),或延长服药的间隔时间,以保证用药安全。

    儿童合理用药 儿童处于生长发育的动态变化之中,机体的各组织器官尚未成熟,功能也不完善,与成人相比,更容易发生用药的不良反应。因此,用药时要注意以下几点:

    要正确计算小儿用药剂量,绝不能“差不多”、“大概齐”,用药剂量不准,不是难以奏效,就是可能引起中毒反应。婴幼儿用药更要考虑其生理特点,慎重用药。

    不能贪图方便、省钱,把成人的药给小儿服用。因为有些药物对儿童是禁用的,如处方药中的喹诺酮类药物,小儿禁用;OTC药中的盐酸雷尼替丁,16岁以下不推荐使用。

    不要太依赖药物。很多家长过分依赖退烧药,小儿热度不退,解热药频频服用,这种做法是不妥的,其实在体温不超过38℃时,只要多喂开水即可。体温再升高时可采取物理降温,如枕冰袋、酒精擦浴等。在降温的同时应去医院查找发热的原因。

    不宜过分依赖维生素。很多父母误认为维生素类是营养剂而不是药物。其实维生素过量服用也会对儿童身体造成不良影响,尤其是脂溶性维生素(如维生素A、维生素D、维生素E及维生素K等),服用过量会蓄积体内,引致慢性中毒,服量过大,还会引致急性中毒。

    妊娠期合理用药 妊娠期的妇女要注意,不要随意使用药品,需要服药时,应向医生咨询适当使用。由于生理的敏感性,在妊娠初期会出现妊娠反应,如恶心、呕吐、食欲不佳等,此时最好不要吃药,因为用药常会危及胎儿,特别是在妊娠的前3个月(也叫胚胎期),药物引起畸形大都发生在此期,可出现胚胎外形及体内器官的损害,如兔唇及先天性心脏病,而造成终生遗憾。

    但是,需要提醒的是,怀孕期间,如果发生不舒服或患病的情况,要及时听取医生的诊断和治疗建议,避免因病情延误给自身和胎儿造成的危害。

    如何实现合理用药及其意义

    确定诊断,明确用药目的 明确诊断是合理用药的前提。应该尽量认清患者疾病的性质和病情的严重程度,并据此确定当前用药所要解决的问题,从而选择有针对性的药物和合适的剂量,制订适当的用药方案。

    制订详细的用药方案 要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识,全面考虑可能影响该药作用的一些因素,扬长避短,仔细制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短,以及是否联合用药等内容的用药方案,并认真执行。

    另外,要实现合理用药,还要注意少而精和个体化给药。

    综上所述,合理用药的直接目标是保护患者和药品使用者的切身利益,体现了“以人为本”的现代药物治疗学思想,也是医药行业进步的重要标志。(下)

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