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李可应用附子的经验

 学中医书馆 2013-03-30

李可【1933---】老中医,当代著名的火神派特色医家,以擅长应用大剂量附子而著称,崇尚火神派扶阳理念,精研郑钦安阳主阴从之理,重剂应用以附子为主的方剂治疗奇难杂症,疗效卓著,受到当代众多临床医家的研究与学习。继【李可老中医急危重症疑难杂病经验专辑】出版之后,又有门人弟子整理出版了【跟师李可抄方记。肿瘤篇】,【李可学术经验学步实录】等,现就其应用附子的经验整理归纳如下。
1 ,附子的剂量探讨。
近代由于受教科书的影响,附子的用量一般在10克左右,而且还注明要先煎,这样的方法已经成了当代应用附子的定律,李可认为;为什麽中医救治心衰垂危重症乃生死参半?细究其原因,不外乎两点;一是历代医家用伤寒方,剂量过轻,主药附子,仅10克左右。二是考【伤寒论】四逆汤原方,用生附子1枚,按考古已有定论的汉代度量衡折算,附子1枚,约合今之20克,假定生附子之毒性与药效为制附子两倍以上,则【伤寒论】原方剂量所用附子,相当于现代制附子40---60克,而历代及近代用四逆汤仅为原方剂量的1/10---1/6。如现代教科书四逆汤剂量常为制附子6---10克【先煎】,干姜10克,炙甘草6克。像这样轻的剂量,李可认为要救生死于顷刻,诚然难矣。
李可老中医为了探索附子的用量,历经9年时间 ,在临床上一步一步地进行摸索,1961年7月,曾治1例60岁垂死老妇,患者四肢冰冷,测不到血压,摸不到脉搏,仅心口微温,呼吸、心跳未停,遂破格重用制附子150克,于四逆加人参汤中,武火急煎,随煎随喂,1小时后终于起死回生。由此之后,李可认为,凡用经方治大症,一是要辨证得当,见机即投,不可犹豫,二是要掌握经方的基础有效剂量,一次用足,大剂频投,日夜连服,方能阻断病势,解救危亡。
经数十年的临床考究,李可以经方原方折量为准【即按张仲景伤寒论 中论述的剂量】,此点又为20世纪80年代考古发现汉代度量衡所证实,即汉代一两,合现代15.625克。不仅是先期上海柯雪帆教授已有专著论述,并经临床验证,合乎实际情况。【经方剂量揭秘】一书证实,考证所得经方剂量,一两折合13,88克,符合经方药物组成配伍及用量比例。而近年来的多次经方学术会议中,都基本认同上述观点,认为一两折合3克的折算方法,背离了经方的原意。用一两折算13.8克【李可认同15克】剂量的附子,李可认为,此量可救重危急症,可收到一剂知,二剂已,有攻无不克之奇效。更为有趣的是,李可运用这样大的剂量附子组方,尤为擅长用破格救心汤抢救濒临病人,使数以千计的垂危病人得以起死回生,真的是一剂知,二剂已,闻名遐迩于当地。
与此同时,李可认为若低于【一辆折算15.6克】这样的剂量【附子】,去治疗这些濒死病人则无效,或缓不应急,贻误病机,误人性命。回顾中医历史,自明代医界流行‘古之一两,即今之一钱’之说,数百年来,已成定律。习用轻剂,固然可以四平八稳,但却阉割了张仲景学术思想中最为优秀的部分 。【经方剂量揭秘】一书中提到,若按一两附子折合13.8克计算与一两附子折合3克剂量,组成大剂量附子四逆汤与小剂量附子四逆汤组进行对比试验,观察其对小动物失血性休克升压的作用,发现大剂量附子四逆汤组有显效,而小剂量附子四逆汤组无效。结果提示;用附子组成的四逆汤作用与其剂量多少相关。这一结果也证实了,李可摸索应用的附子大剂量,不仅有历史依据,同时也有实验依据。因此,李可认为,只由革除这一陋习,走出误区,中医才能治大病、治危病、治重病,而且近些年火神派学术思想的热潮,足以证明了李可的预见性。
2,附子的应用计量。
李可不仅从临床上探索了附子的剂量,张仲景时代的一两折合现代的15克左右,同时以张仲景时代的附子应用剂量为参照,结合不同的病症,形成了自己应用附子的特色剂量。如以他治疗各种心衰的破格救心汤为例 ,其制附子用量在30---200克,经治万例病人以上,垂死病人有24小时用制附子500克以上者。李可认为,当心衰垂危时,病人全身功能衰竭,五脏六腑、表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际,阳回则生,阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性,不以雷霆万钧之力,不能斩关夺门,破阴回阳,而挽垂绝之生命。况且以附子为主药,附子的剧毒,正是其起死回生药效之所在。关于这点认识,近代的动物实验研究,以附子为主的四逆汤方,大剂量对各种动物休克均有很好的救治作用。进一步论证了李可临床应用大剂量附子的科学论断。
近代动物实验表明,附子的剂量与治疗作用呈明显的量效关系。而李可通过几十年临床观察,也充分证明了附子的剂量与作用疗效有显著的量效关系。但李可认为临床附子的用量不仅要精确的辩证,同时还要兼顾病人的合并兼杂症候 ,才能取得良好的临床效果。
近些年李可诊治其难杂症较多,对附子在临床的应用剂量又有了新的突破,如治疗癌症,制附子起手用量多在100克左右,然后以病人的耐受程度 ,逐渐递增到200克、300克、400克,直至达到最大的临床治疗效果。重症癌症患者,如果对大剂量制附子效果欠佳,常用生附子30---60克,以取得攻毒扶正之双重作用。
李可应用附子治疗重症或癌症病人,常常使用制附子逐渐加量的方法,以达到最大的治疗剂量。一般采用两种方法;一是他用附子成倍增加,如首次用制附子45克,二诊之后加制附子为90克,三诊制附子加之150克,再诊加之300克,直至达到最大疗效。另一种方法是 ,制附子起始量为60--100克,以每天逐渐增加10克的方法,即每服1剂中药,就增加10克的制附子,直至达到最大剂量200---400克,以求临床上最佳疗效。如1例淋巴瘤患者,李可指导学生,其附子由初始剂量100克,逐日叠加10克,至达到300克、800克、900克、1000克,最后改用生附子30克,终于挽回重症,临床治愈。但取得临床疗效之后,制附子或生附子用量应即减为小量,或是原剂量减去30克进行维持治疗。
又如1例多发性骨癌,女,58岁,初治制附子用100克,采用附子逐日增加10克的方法,达到150克、200克、300克,病人疼痛减轻之后 ,立即改制附子100克进行维持治疗,最后为取得最大疗效,又用生附子30克、生川乌30克,进行强化治疗。
李可在治疗内科疑难杂症的时候, 制附子的初始剂量一般用100克左右,然后依据病情,可逐日叠加到200克、300克,取得疗效后,立即减量,用中小剂量进行维持。
至于为什麽李可在治疗疑难杂症之时,要逐日叠加附子的剂量,他认为;应用附子一定要出现‘瞑眩效应 ’后,才能达到临床的最佳疗效。这是因为,人体阳气在与阴邪争斗过程中,如果人体之阳气无法与阴邪抗争,那麽只能眼睁睁的看着自己的病情在一天天的恶化,而也无力回天。要想改变这种阴盛阳衰的局面,只有逐日叠加制附子的用量,以便促进人体阳气的回升,当阳气回升到人体已经能与阴邪相抗争的时候,这时候就会出现‘瞑眩反应’,才是人体强大的阳气在附子的鼓动之下,所能做出的最大排阴邪反应,这时候人体才能由原来的阴盛阳衰状态,逐渐恢复到人体以阳气为主、阳主阴从的生理状态,人体才可以真正走出病魔缠身的境地,恢复到人体‘阴平阳秘’之状态。

6,附子的组方配伍。
李可自学成才,经临床50多年的实践证明,不少以附子为主组方配伍都具有良好的临床疗效。如破格救心汤就是一例,该方在全国众多火神派医家手中重复应用,的确效果肯定而良好,这在中医历史上也是比较罕见的。为此,现就其常用的以附子为主组成的经验方,整理如下。
【1】破格救心汤;制附子30---200克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10--30克【另取汁】,山茱萸60---120克,生龙骨、生牡蛎各30克,磁石30克,麝香0.5克【冲服】。用法;病势缓者,加冷水2000ML,文火煮取1000ML,分5次服,二小时一次,日夜连服1--2剂。病势危急者,开水武火急煎,随煎随喂,或鼻饲给药,24小时内,不分昼夜频频喂服1--3剂。主治各种急慢性心衰。
【2】加味乌头汤;制附子60克,生黄芪240克,当归60克,制川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30克,麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15克,肉桂10克,吴茱萸20克、蜂蜜150克,生姜40克,大枣20枚,麝香1克【冲服】,穿山甲5克,水蛭3克,全蝎30克,蜈蚣2条【后四味研粉冲服】。用法;加冷水2500ML,文火煮取500ML,兑入黄酒500ML,日三服夜一服。主治血栓闭塞型脉管炎证属虚寒者。
【3】乌头汤加方;制川乌30克,制附子30克,生黄芪100克,当归、丹参、乳香、没药、白芍、黑小豆、乌蛇肉各30克,蜂蜜120克,桂枝、防风、全蝎、甘草各15克,蜈蚣30条,豹骨15克。用法;上药共捣粗末,加上白酒1500克入瓶内浸泡7昼夜后,早晚各热服一次,从酒盅起服,逐日渐加,至服药后唇、舌稍麻木为度,即以此量维持至服完。主治类风湿关节炎属寒性者 。
【4】;补阳还五汤加味方;制附子30克,生黄芪120克,葛根90克,炙甘草、当归、桂枝、赤芍、何首乌、白蒺藜、黑木耳各30克·,川芎、桃仁、红花、地龙、芥子、红参【另煎】、生姜各10克,大枣10 枚。后期加肾四味各30克。用法;加水1500ML,每天分二次服。主治颈椎病伴眩晕者。
【 5】消跟骨刺痛方;制附子30克,生黄芪120克,当归、白芍各30克,熟地黄45克,肉桂、川牛膝、木瓜、乳香、没药、通草、细辛、防己、泽泻各10克,吴茱萸、茯苓、炙甘草各15克,褚实子、威灵仙各20克,炮山甲6克,象牙屑4克,生姜10克,大枣10枚。后期加肾四味各30克。用法;加水1500ML,煮取500ML,每天服2次。主治跟骨骨刺引发的跟骨痛。
【6】温氏奔豚汤;制附子10--15--30--100--200克,红参10--30克【另煎】,山药30克,山茱萸90--120克,炙甘草10--60克,肉桂3--10克,沉香、砂仁各3--5克。用法;小剂加冷水1500ML,文火煮取600ML分3次服。大剂加冷水2500ML,文火煮取750ML,日3服夜1服。上有假热,热药冷服,‘偷渡上焦’。主治肝脾肾三阴寒证,以‘厥气上逆’为主症,此外还治寒霍乱,脘腹绞痛,气上冲逆,上吐下泻,四肢厥逆,甚则痛厥,寒疝水肿鼓胀,阳虚高血压、肥胖症等。
【 7】肝癌基本方;制附子45克,高丽参15克【另煎】,海藻、炙甘草、熟地黄、五灵脂【包煎】各30克,全蝎12只,蜈蚣3条,芥子、生南星、肉桂各10克,鹿角霜、姜炭、茯苓、细辛、木瓜各45克,大浙贝120克。用法;上方药加水3000ML,文火煮取400ML,分3次服,连服2个月。主治肝癌。
【8】胃癌的基本方;制附子90克,海藻、生甘草、生姜、两头尖、牡蛎、玄参各45克,木鳖子、吴茱萸、生晒参【另煎】、五灵脂【包煎】、生南星各30克,大贝母120克。用法;加水3000ML,文火煮取1500ML,日分三服。同时配用散剂,磠砂10克,火硝10克,冰片1克,雄黄10克,儿茶10克。制粉,每次1克,每天二次,蜂蜜水调匀后缓缓咽下。主治食管癌及胃癌。
【9】肺癌基本方;制附子45--90--120克,高丽参15克【另煎】,生半夏、两头尖、海藻、细辛、鹿角霜各45克,生南星、熟地黄、干姜、炙甘草各30克,芥子、肉桂、姜炭各0克,麻黄5克,山茱萸60克,生姜90克,全蝎3克【冲服】蜈蚣3条【冲服】。用法;加水2500ML,文火煮取600ML 日分三服。30天为1个疗程。主治肺癌。
【10】风湿性心脏病方;制附子45克,生黄芪250克,当归、干姜、桂枝、白芍、党参、细辛、生姜各45克,制川乌、黑小豆、防风各30克,麻黄10--45克【得汗后则小量】,炙甘草、山茱萸各60克,全蝎6克蜈蚣3条,大枣12枚,蜂蜜150ML。用法;加冷水2500ML ,文火煮取500ML,日分三次服。主治风湿性心脏病。
【11】肺源性心脏病方;制附子45克,高丽参15克【另煎】,麻黄5--10克,干姜、桂枝、生半夏、白芍、生姜各45克,五味子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿、菟丝子各30克,炙紫苑、制款冬花各15克,炙甘草、山茱萸各60克,白果20克,核桃6枚,大枣12枚。用法;加冷水2500ML,文火煮取500ML,日分三次服。主治肺源性心脏病。
【12】冠心病方;制附子100克,炙甘草、干姜90克 ,高丽参15克【另煎】,山茱萸60克,桃仁、五灵脂、生龙骨、生牡蛎、磁石各30克,丹参120克,檀香、降香、沉香、砂仁各10克,桂枝45克,麝香0.5克【冲】。苏合香丸2丸。用法;加冷水2500ML文火煮取500ML,日分三次服。主治冠心病。
【 13】脾胃虚寒证方;加味理中汤;制附子12克,干姜、白术各12克,炙甘草24克,高丽参15克【另煎】,砂仁、肉桂、藿香、佩兰各10克,炒麦芽60克。用法;加水1000ML文火煮取150ML,兑入人参汁,日分四次服。主治脾胃虚寒证。
【14】国民性鼻炎方;制附子30克,麻黄、石菖蒲各10克,干姜、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂各30克,茯苓、生姜各45克,白芷、辛夷、苍耳子、防风各20克,苍术、佩兰各15克,炙甘草60克。用法;加水2500ML,文火煮取350ML,日分三次服。主治过敏性鼻炎。
【15】加味桂附地黄汤;制附子100克,熟地黄100克,山药60克,茯苓45克,牡丹皮、泽泻、肉桂各10克,怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、磁石各30克。用法;加水3000ML,文火煮取600ML,日分三次服,30天为一个疗程。主治高血压阳虚证。
【16】参芪桂附理中汤;制附子100克,生黄芪120克,干姜、白术、熟地黄各90克,乌梅40克,砂仁30克,红参25克【另煎】,炙甘草60克。用法,加水2500ML,文火煮取350ML,日分三次温服。30天为一个疗程。主治糖尿病。
【 17】加味桂附理中汤;制附子45克【逐日叠加10克,以200克为度,出现瞑眩反应,停药三天,制附子减去30克】,干姜、熟地黄、白术各45克,高丽参【另煎】、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子各30克,山茱萸90克,肉桂10克。用法;加水3500ML,文火煮取350ML,日分三次服,42天为一个疗程,每旬服7服,休息三天。主治二型糖尿病。
7 ,结语;李可因其比较独特的成长经历和行医经验,使其成为火神派善用附子并有独到之处的特色临床医家,笔者曽撰文称其为‘火神派创新者’,就是以其应用附子个性特色说起。李可行医50余年来,仍然在探索以附子为主组方的扶阳思路,治疗临床上诸多疑难杂病,取得了令人注目的成就,从他的弟子们的著述医案中,我们就可以感触到其风格犹存,并且探索出不少扶阳方法治疗奇难杂症。特别是李可的弟子们应用附子的方法,一脉相称地延续了李可的经验与优秀方法,如其采用附子宽水久煎,附子逐日加量方法,以至病人出现瞑眩反应后减量的方法,为治疗诸多肿瘤患者,提供了有益尝试与探索,为我们学习与借鉴提供了重要的参考。
综观李可的经验方药,均是以经验方为基础,大都在破格救心汤的基础上灵活化裁。有学生收集了李可2006---2007年的470张处方,进行用药规律分析,使用频率超过50%的处方用药是;制附子【含川乌】占84.32%,姜【干姜、生姜、炮姜】占91.68%,桂【桂枝、肉桂】占56%,参【生晒参、红参、党参】占75.11%,炙甘草占78%。从这些药物组成来看,这就是典型的附桂理中汤【去白术】,这恰恰证明了李可扶阳理路,是放在理中汤的框架里,加桂附而成为桂附理中汤的原形。火神派扶阳理念,其重点始终是放在脾肾上,这对于我们治疗诸多的疑难杂症是一个很好的指引与启迪。

 

 

 

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