李可应用附子的经验

李可【1933---】老中医，当代著名的火神派特色医家，以擅长应用大剂量附子而著称，崇尚火神派扶阳理念，精研郑钦安阳主阴从之理，重剂应用以附子为主的方剂治疗奇难杂症，疗效卓著，受到当代众多临床医家的研究与学习。继【李可老中医急危重症疑难杂病经验专辑】出版之后，又有门人弟子整理出版了【跟师李可抄方记。肿瘤篇】，【李可学术经验学步实录】等，现就其应用附子的经验整理归纳如下。
1 ，附子的剂量探讨。
近代由于受教科书的影响，附子的用量一般在10克左右，而且还注明要先煎，这样的方法已经成了当代应用附子的定律，李可认为；为什麽中医救治心衰垂危重症乃生死参半？细究其原因，不外乎两点；一是历代医家用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10克左右。二是考【伤寒论】四逆汤原方，用生附子1枚，按考古已有定论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之20克，假定生附子之毒性与药效为制附子两倍以上，则【伤寒论】原方剂量所用附子，相当于现代制附子40---60克，而历代及近代用四逆汤仅为原方剂量的1/10---1/6。如现代教科书四逆汤剂量常为制附子6---10克【先煎】，干姜10克，炙甘草6克。像这样轻的剂量，李可认为要救生死于顷刻，诚然难矣。
李可老中医为了探索附子的用量，历经9年时间 ，在临床上一步一步地进行摸索，1961年7月，曾治1例60岁垂死老妇，患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸、心跳未停，遂破格重用制附子150克，于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时后终于起死回生。由此之后，李可认为，凡用经方治大症，一是要辨证得当，见机即投，不可犹豫，二是要掌握经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。
经数十年的临床考究，李可以经方原方折量为准【即按张仲景伤寒论 中论述的剂量】，此点又为20世纪80年代考古发现汉代度量衡所证实，即汉代一两，合现代15.625克。不仅是先期上海柯雪帆教授已有专著论述，并经临床验证，合乎实际情况。【经方剂量揭秘】一书证实，考证所得经方剂量，一两折合13,88克，符合经方药物组成配伍及用量比例。而近年来的多次经方学术会议中，都基本认同上述观点，认为一两折合3克的折算方法，背离了经方的原意。用一两折算13.8克【李可认同15克】剂量的附子，李可认为，此量可救重危急症，可收到一剂知，二剂已，有攻无不克之奇效。更为有趣的是，李可运用这样大的剂量附子组方，尤为擅长用破格救心汤抢救濒临病人，使数以千计的垂危病人得以起死回生，真的是一剂知，二剂已，闻名遐迩于当地。
与此同时，李可认为若低于【一辆折算15.6克】这样的剂量【附子】，去治疗这些濒死病人则无效，或缓不应急，贻误病机，误人性命。回顾中医历史，自明代医界流行‘古之一两，即今之一钱’之说，数百年来，已成定律。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了张仲景学术思想中最为优秀的部分 。【经方剂量揭秘】一书中提到，若按一两附子折合13.8克计算与一两附子折合3克剂量，组成大剂量附子四逆汤与小剂量附子四逆汤组进行对比试验，观察其对小动物失血性休克升压的作用，发现大剂量附子四逆汤组有显效，而小剂量附子四逆汤组无效。结果提示；用附子组成的四逆汤作用与其剂量多少相关。这一结果也证实了，李可摸索应用的附子大剂量，不仅有历史依据，同时也有实验依据。因此，李可认为，只由革除这一陋习，走出误区，中医才能治大病、治危病、治重病，而且近些年火神派学术思想的热潮，足以证明了李可的预见性。
2，附子的应用计量。
李可不仅从临床上探索了附子的剂量，张仲景时代的一两折合现代的15克左右，同时以张仲景时代的附子应用剂量为参照，结合不同的病症，形成了自己应用附子的特色剂量。如以他治疗各种心衰的破格救心汤为例 ，其制附子用量在30---200克，经治万例病人以上，垂死病人有24小时用制附子500克以上者。李可认为，当心衰垂危时，病人全身功能衰竭，五脏六腑、表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。况且以附子为主药，附子的剧毒，正是其起死回生药效之所在。关于这点认识，近代的动物实验研究，以附子为主的四逆汤方，大剂量对各种动物休克均有很好的救治作用。进一步论证了李可临床应用大剂量附子的科学论断。
近代动物实验表明，附子的剂量与治疗作用呈明显的量效关系。而李可通过几十年临床观察，也充分证明了附子的剂量与作用疗效有显著的量效关系。但李可认为临床附子的用量不仅要精确的辩证，同时还要兼顾病人的合并兼杂症候 ，才能取得良好的临床效果。
近些年李可诊治其难杂症较多，对附子在临床的应用剂量又有了新的突破，如治疗癌症，制附子起手用量多在100克左右，然后以病人的耐受程度 ，逐渐递增到200克、300克、400克，直至达到最大的临床治疗效果。重症癌症患者，如果对大剂量制附子效果欠佳，常用生附子30---60克，以取得攻毒扶正之双重作用。
李可应用附子治疗重症或癌症病人，常常使用制附子逐渐加量的方法，以达到最大的治疗剂量。一般采用两种方法；一是他用附子成倍增加，如首次用制附子45克，二诊之后加制附子为90克，三诊制附子加之150克，再诊加之300克，直至达到最大疗效。另一种方法是 ，制附子起始量为60--100克，以每天逐渐增加10克的方法，即每服1剂中药，就增加10克的制附子，直至达到最大剂量200---400克，以求临床上最佳疗效。如1例淋巴瘤患者，李可指导学生，其附子由初始剂量100克，逐日叠加10克，至达到300克、800克、900克、1000克，最后改用生附子30克，终于挽回重症，临床治愈。但取得临床疗效之后，制附子或生附子用量应即减为小量，或是原剂量减去30克进行维持治疗。
又如1例多发性骨癌，女，58岁，初治制附子用100克，采用附子逐日增加10克的方法，达到150克、200克、300克，病人疼痛减轻之后 ，立即改制附子100克进行维持治疗，最后为取得最大疗效，又用生附子30克、生川乌30克，进行强化治疗。
李可在治疗内科疑难杂症的时候， 制附子的初始剂量一般用100克左右，然后依据病情，可逐日叠加到200克、300克，取得疗效后，立即减量，用中小剂量进行维持。
至于为什麽李可在治疗疑难杂症之时，要逐日叠加附子的剂量，他认为；应用附子一定要出现‘瞑眩效应 ’后，才能达到临床的最佳疗效。这是因为，人体阳气在与阴邪争斗过程中，如果人体之阳气无法与阴邪抗争，那麽只能眼睁睁的看着自己的病情在一天天的恶化，而也无力回天。要想改变这种阴盛阳衰的局面，只有逐日叠加制附子的用量，以便促进人体阳气的回升，当阳气回升到人体已经能与阴邪相抗争的时候，这时候就会出现‘瞑眩反应’，才是人体强大的阳气在附子的鼓动之下，所能做出的最大排阴邪反应，这时候人体才能由原来的阴盛阳衰状态，逐渐恢复到人体以阳气为主、阳主阴从的生理状态，人体才可以真正走出病魔缠身的境地，恢复到人体‘阴平阳秘’之状态。

6，附子的组方配伍。
李可自学成才，经临床50多年的实践证明，不少以附子为主组方配伍都具有良好的临床疗效。如破格救心汤就是一例，该方在全国众多火神派医家手中重复应用，的确效果肯定而良好，这在中医历史上也是比较罕见的。为此，现就其常用的以附子为主组成的经验方，整理如下。
【1】破格救心汤；制附子30---200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10--30克【另取汁】，山茱萸60---120克，生龙骨、生牡蛎各30克，磁石30克，麝香0.5克【冲服】。用法；病势缓者，加冷水2000ML，文火煮取1000ML，分5次服，二小时一次，日夜连服1--2剂。病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜频频喂服1--3剂。主治各种急慢性心衰。
【2】加味乌头汤；制附子60克，生黄芪240克，当归60克，制川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30克，麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15克，肉桂10克，吴茱萸20克、蜂蜜150克，生姜40克，大枣20枚，麝香1克【冲服】，穿山甲5克，水蛭3克，全蝎30克，蜈蚣2条【后四味研粉冲服】。用法；加冷水2500ML，文火煮取500ML，兑入黄酒500ML，日三服夜一服。主治血栓闭塞型脉管炎证属虚寒者。
【3】乌头汤加方；制川乌30克，制附子30克，生黄芪100克，当归、丹参、乳香、没药、白芍、黑小豆、乌蛇肉各30克，蜂蜜120克，桂枝、防风、全蝎、甘草各15克，蜈蚣30条，豹骨15克。用法；上药共捣粗末，加上白酒1500克入瓶内浸泡7昼夜后，早晚各热服一次，从酒盅起服，逐日渐加，至服药后唇、舌稍麻木为度，即以此量维持至服完。主治类风湿关节炎属寒性者 。
【4】；补阳还五汤加味方；制附子30克，生黄芪120克，葛根90克，炙甘草、当归、桂枝、赤芍、何首乌、白蒺藜、黑木耳各30克·，川芎、桃仁、红花、地龙、芥子、红参【另煎】、生姜各10克，大枣10 枚。后期加肾四味各30克。用法；加水1500ML，每天分二次服。主治颈椎病伴眩晕者。
【 5】消跟骨刺痛方；制附子30克，生黄芪120克，当归、白芍各30克，熟地黄45克，肉桂、川牛膝、木瓜、乳香、没药、通草、细辛、防己、泽泻各10克，吴茱萸、茯苓、炙甘草各15克，褚实子、威灵仙各20克，炮山甲6克，象牙屑4克，生姜10克，大枣10枚。后期加肾四味各30克。用法；加水1500ML，煮取500ML，每天服2次。主治跟骨骨刺引发的跟骨痛。
【6】温氏奔豚汤；制附子10--15--30--100--200克，红参10--30克【另煎】，山药30克，山茱萸90--120克，炙甘草10--60克，肉桂3--10克，沉香、砂仁各3--5克。用法；小剂加冷水1500ML，文火煮取600ML分3次服。大剂加冷水2500ML，文火煮取750ML，日3服夜1服。上有假热，热药冷服，‘偷渡上焦’。主治肝脾肾三阴寒证，以‘厥气上逆’为主症，此外还治寒霍乱，脘腹绞痛，气上冲逆，上吐下泻，四肢厥逆，甚则痛厥，寒疝水肿鼓胀，阳虚高血压、肥胖症等。
【 7】肝癌基本方；制附子45克，高丽参15克【另煎】，海藻、炙甘草、熟地黄、五灵脂【包煎】各30克，全蝎12只，蜈蚣3条，芥子、生南星、肉桂各10克，鹿角霜、姜炭、茯苓、细辛、木瓜各45克，大浙贝120克。用法；上方药加水3000ML，文火煮取400ML，分3次服，连服2个月。主治肝癌。
【8】胃癌的基本方；制附子90克，海藻、生甘草、生姜、两头尖、牡蛎、玄参各45克，木鳖子、吴茱萸、生晒参【另煎】、五灵脂【包煎】、生南星各30克，大贝母120克。用法；加水3000ML，文火煮取1500ML，日分三服。同时配用散剂，磠砂10克，火硝10克，冰片1克，雄黄10克，儿茶10克。制粉，每次1克，每天二次，蜂蜜水调匀后缓缓咽下。主治食管癌及胃癌。
【9】肺癌基本方；制附子45--90--120克，高丽参15克【另煎】，生半夏、两头尖、海藻、细辛、鹿角霜各45克，生南星、熟地黄、干姜、炙甘草各30克，芥子、肉桂、姜炭各0克，麻黄5克，山茱萸60克，生姜90克，全蝎3克【冲服】蜈蚣3条【冲服】。用法；加水2500ML，文火煮取600ML 日分三服。30天为1个疗程。主治肺癌。
【10】风湿性心脏病方；制附子45克，生黄芪250克，当归、干姜、桂枝、白芍、党参、细辛、生姜各45克，制川乌、黑小豆、防风各30克，麻黄10--45克【得汗后则小量】，炙甘草、山茱萸各60克，全蝎6克蜈蚣3条，大枣12枚，蜂蜜150ML。用法；加冷水2500ML ，文火煮取500ML，日分三次服。主治风湿性心脏病。
【11】肺源性心脏病方；制附子45克，高丽参15克【另煎】，麻黄5--10克，干姜、桂枝、生半夏、白芍、生姜各45克，五味子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿、菟丝子各30克，炙紫苑、制款冬花各15克，炙甘草、山茱萸各60克，白果20克，核桃6枚，大枣12枚。用法；加冷水2500ML，文火煮取500ML，日分三次服。主治肺源性心脏病。
【12】冠心病方；制附子100克，炙甘草、干姜90克 ，高丽参15克【另煎】，山茱萸60克，桃仁、五灵脂、生龙骨、生牡蛎、磁石各30克，丹参120克，檀香、降香、沉香、砂仁各10克，桂枝45克，麝香0.5克【冲】。苏合香丸2丸。用法；加冷水2500ML文火煮取500ML，日分三次服。主治冠心病。
【 13】脾胃虚寒证方；加味理中汤；制附子12克，干姜、白术各12克，炙甘草24克，高丽参15克【另煎】，砂仁、肉桂、藿香、佩兰各10克，炒麦芽60克。用法；加水1000ML文火煮取150ML，兑入人参汁，日分四次服。主治脾胃虚寒证。
【14】国民性鼻炎方；制附子30克，麻黄、石菖蒲各10克，干姜、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂各30克，茯苓、生姜各45克，白芷、辛夷、苍耳子、防风各20克，苍术、佩兰各15克，炙甘草60克。用法；加水2500ML，文火煮取350ML，日分三次服。主治过敏性鼻炎。
【15】加味桂附地黄汤；制附子100克，熟地黄100克，山药60克，茯苓45克，牡丹皮、泽泻、肉桂各10克，怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、磁石各30克。用法；加水3000ML，文火煮取600ML，日分三次服，30天为一个疗程。主治高血压阳虚证。
【16】参芪桂附理中汤；制附子100克，生黄芪120克，干姜、白术、熟地黄各90克，乌梅40克，砂仁30克，红参25克【另煎】，炙甘草60克。用法，加水2500ML，文火煮取350ML，日分三次温服。30天为一个疗程。主治糖尿病。
【 17】加味桂附理中汤；制附子45克【逐日叠加10克，以200克为度，出现瞑眩反应，停药三天，制附子减去30克】，干姜、熟地黄、白术各45克，高丽参【另煎】、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子各30克，山茱萸90克，肉桂10克。用法；加水3500ML，文火煮取350ML，日分三次服，42天为一个疗程，每旬服7服，休息三天。主治二型糖尿病。
7 ，结语；李可因其比较独特的成长经历和行医经验，使其成为火神派善用附子并有独到之处的特色临床医家，笔者曽撰文称其为‘火神派创新者’，就是以其应用附子个性特色说起。李可行医50余年来，仍然在探索以附子为主组方的扶阳思路，治疗临床上诸多疑难杂病，取得了令人注目的成就，从他的弟子们的著述医案中，我们就可以感触到其风格犹存，并且探索出不少扶阳方法治疗奇难杂症。特别是李可的弟子们应用附子的方法，一脉相称地延续了李可的经验与优秀方法，如其采用附子宽水久煎，附子逐日加量方法，以至病人出现瞑眩反应后减量的方法，为治疗诸多肿瘤患者，提供了有益尝试与探索，为我们学习与借鉴提供了重要的参考。
综观李可的经验方药，均是以经验方为基础，大都在破格救心汤的基础上灵活化裁。有学生收集了李可2006---2007年的470张处方，进行用药规律分析，使用频率超过50%的处方用药是；制附子【含川乌】占84.32%，姜【干姜、生姜、炮姜】占91.68%，桂【桂枝、肉桂】占56%，参【生晒参、红参、党参】占75.11%，炙甘草占78%。从这些药物组成来看，这就是典型的附桂理中汤【去白术】，这恰恰证明了李可扶阳理路，是放在理中汤的框架里，加桂附而成为桂附理中汤的原形。火神派扶阳理念，其重点始终是放在脾肾上，这对于我们治疗诸多的疑难杂症是一个很好的指引与启迪。