|
第二单元 问诊
要点：问诊的内容
问诊的内容即住院病历所要求的内容，一般包括：
一、一般项目
一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠性。若病史陈述者不是患者本人，则应注明陈述者与患者的关系。
二、主诉
主诉是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。
三、现病史 采集现病史时可按下列程序进行。
1.起病情况与患病时间 包括病因或诱因。
2.主要症状的特点 主要症状基本上就是主诉的症状。其特点包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素等，是诊断疾病的主要依据。
3.病情的发展与演变 症状的变化或新症状的出现，都是病情的发展与演变。
4.伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，称为伴随症状。伴随症状常是鉴别诊断的依据。
5.诊治经过 本次就诊前已接受过其他医疗单位诊治时，应当询问重要诊断检查、主要治疗措施及用药情况，以便在制订本次诊断治疗方案时参考。
6.一般情况 包括精神状态、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便、体重变化等。
四、既往史
既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史等。
五、个人史
①社会经历：出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好。
②职业和工作条件，污染物及工业毒物的接触情况。
③习惯与嗜好，尤其烟酒嗜好与摄入量，以及异嗜癖和麻醉毒品等。
④冶游史及性病史。
六、月经及生育史
月经史包括行经时间与情况，经血的量和颜色，经期症状等。记录格式如下：
生育史包括妊娠与生育情况，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。
七、家族史
家族史的内容包括询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况，特别应询问有无患同样疾病者，有无与遗传有关的疾病以及传染病。
习题
1.下列除哪项外，均是采用“既往史”所要求的内容
A.过去健康情况
B.预防接种情况
C.传染病史
D.过敏史
E.是否到过传染病的流行地区
[答疑编号501074020101]
『正确答案』E
2.下列除哪项外，均是采录“主诉”所要求的内容
A.主诉是追使病人就医的最主要的症状
B.一般不超过20个字
C.确切的主诉常可作为诊断的向导
D.主诉的记录，尽量使用诊断术语
E.症状不突出者，可把就医的主要目的作为主诉
[答疑编号501074020102]
『正确答案』D
3.下列除哪项外，均符合“问诊”的要求
A.态度和蔼，言语亲切
B.要将病人陈述的内容去粗取精，去伪存真
C.交谈时避免使用特定意义的医学术语
D.医生要多提出诱导性的问题
E.对危重病人只扼要询问，待病情缓和后再补充
[答疑编号501074020103]
『正确答案』D
|
