陈瑞春先生谈如何临证

1 临证学艺，首重诊察操作
1.1 望面色很重要
1.1.1 望面色 面色关乎预后，五轮八廓，有时可以见微知著。如面色阴沉晦暗，预示肾水不足，两颊发青为肝色外露，虽然与现代医学肝功能指标不一定相应，但与病势轻重缓急甚为相关，肝硬化患者面色的黄与青很重要，关乎预后之好坏，肾病、高血压等都有特殊的面容，如肾性高血压面容青紫、青铜色，是脾肾不足，肾水泛滥;尤其是五官反应，如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等，直接反映五脏之病，五脏真象，多从面出。
1.1.2 看眼神 眼神能反映病情的轻重深浅，很有临床价值，尤其是慢性病、衰老深重者其反映五脏精气之目会显失神。如目色发木，瞳孔呆滞，预示肝肾衰败。
1.1.3 最重舌象 舌象直观可靠，常要审视二三。观舌，舌质舌苔宜分开看，舌质往往一眼可辨，而舌苔则需多花时间。个人望舌经验是，苔腻如豆腐渣，则非苍术、草果苦温燥湿不能化，但若舌红、舌体不胖为阴虚体质，则要有所顾忌;肝硬化者，舌质决不宜红，脉也宜软缓不宜弦急，否则，为肝阴受伤之象，病势易于突发危症;舌现癖斑，未必都是血疲，也有因气滞、水阻所致者，若兼苔滑者更是如此。另外，血小板减少也会疲现于舌，多属脾不统血，自然要用黄茂或归脾丸之类。
1.1.4 望咽喉 现在虽然值得普遍重视，但其诊断意义不宜用之太滥，平时抽烟、渴酒者，也常会刺激咽喉发红，犹如常人也多少有些胃粘膜充血一样，未必就要清热治疗，一般可以有无痛感为度，而有些咽红不肿的还需用桂附八味之类。因此，对咽喉红，要从多个侧面加以综合判断。
1.2 问诊有技巧
1.2.1 分主次 首先要分清主诉症状，以便抓住诊治的主要矛盾。主诉多在一般问询患者何处不适的第一句回答中出现，这往往是患者希望你解决的首要问题，也通常是疾病的主要矛盾所在。诊治不对准主要矛盾，临床疗效则不易令患者满意。
1.2.2 细鉴别 注意围绕主诉展开，迅速找出鉴别要点。问诊时抓住这一点，围绕其主诉展开鉴别，就能够迅速找到鉴别要点，并省去许多无关或不重要的枝节内容，提高诊断速度。如主诉咳嗽，首先要围绕其属表属里，展开相关的问话。
1.2.3 多合参 注意问诊与他诊交替，多诊合参。闻诊往往不会专门操作，常随他诊而作，如在问诊中听声音，有时非常直接，如感冒的咽痒咳嗽(某些慢性咽炎也会咽痒而咳，是素体毛病，我常以开音汤或略加辛温辛凉加以疏散也可)，哮喘的胸闷喘促，都是相伴而行的。再如在望诊中嗅气味，近身局部望诊、按诊时，即可嗅及胃火重的口臭，或子宫癌的阴臭等。
1.2.4 懂排除 问诊要懂得用排除法。要注意通过排除一些症状，得出除外诊断。如无寒热、无饱胀、无汗出等，在《伤寒论》中，这类鉴别诊断及排除方法非常多，有的也是一锤定音的重要鉴别点。
1.3脉诊不可玄 中医脉诊是个特色，几乎成为诊察常规。但脉诊在多数情况下，是用于支持诊断或作诊断参考。因为，凭脉辨证有一脉主多病，一病有多脉的情况，切脉断病要结合全身情况，因此，脉诊同样讲究灵活性，有时诊断依据充分时，脉诊也可以忽略。这就是古人所提到的舍脉从症、舍症从脉的关系。
2 临床诊断，重在证候鉴别
2.1首辫寒热虚实 中医辨证方法很多，而无论哪种方法，都必须分辨寒热虚实，以此确定病性之大概，比较易得要领，也首先能保证治疗大法不会弄错。如《伤寒论》中“发汗后，恶寒者，虚故也”之类，要言不繁。
2.2 落实表里脏腑 中医辨证，定性之后，再明定位，基本就能论治处方了。如疮疹属脾虚生风的定位，色淡、得温则舒、见凉风则剧，但肤色不变，或体质瘦弱、食欲差，或下口唇干肿(脾开窍于口)等，用五味异功散有效。
2.3重视经络导向 经络为中医之特色，不可忽视，结合针灸，简便有效。
2.4 结合方证鉴别 以方类证，从中比较选优，可谓简捷适用。临床往往需要先初步给出若干个相关方剂，再从中细致比较加以优选，我管这叫做方证比较法。从初学时即用此法，我以为这不失为初学者的临证巧学之门。如治痰饮者，可在荃桂术甘汤、二陈汤、半夏白术天麻汤、荃甘五味姜辛半夏汤之间选择，比较哪一个方更切合患者的实际，即投是方。