舌诊、问诊、脉诊……哪个好学？哪个实用？

四诊的望闻问切，有「神圣工巧」的评断。但如今的中医学习者更关心的问题是，四诊孰难孰易？哪个更实用？哪个学起来最快？来听潘毅老师为我们讲四诊的学与用。

讲到如何高效学习四诊的问题，我们首先给望闻问切内容做一个易学性的排序。注意，这里的易学性排序是从中医初学者的实用性角度来论的。

从易到难的排序为：舌诊，闻诊，望诊，问诊，脉诊。（舌诊从望诊中拿出来独立讨论。）

1.舌诊

既客观又容易观察，其中的舌色、苔色最易，舌形、苔质也不难。舌态的常见度略低，所以相对难些。

2.闻诊

内容不多，大规律易抓。

无非是发出的病理声音如咳、喘、呃逆、嗳气等，声高有力者多属实或热，声低无力者多属虚或寒。其实，以之辨虚实较确定，辨寒热则须参考兼寒或热之证。

气味浓烈的以热居多，腥淡无味的以寒居多。

特殊气味如血腥味、烂苹果味等分辨度亦高（详见音频课《中医文化必修课》）。

3.望诊

除了望舌之外的其他望诊内容。

其中的望神是找大感觉的，也就是这个病好治不好治，这个不算难。

望形、态，比较客观，不难；

望色，就须参考其他兼证，比如面色白，它可以主寒症，主气虚、阳虚与血虚；那么见到一个人面色白，到底是哪个证？其实要看他兼有什么表现，如果有怕冷的感觉，那么主的就是寒证。

当然，这个寒证还得分实寒还是虚寒，实寒证一般是临时性的比较短暂；虚寒证一般是习惯性，时间比较久。

如果面色白兼有神疲乏力、少气懒言，而寒热方面不分明，那么你才可以判断他是气虚证。

而如果一个人除了面色苍白，口唇淡白，舌淡白，指甲淡白，那么就指向血虚居多，当然如果加上头晕眼花、妇女月经量少、色淡，那么血虚的诊断就更肯定了。

所以，面色白只是提供了诊断的某些可能性，你要做出精确判断，还得四诊合参。

4.问诊

不少人看不起问诊，认为它不能像脉诊一样显本事。

其实问诊在四诊中占有重要地位，问诊中获取的病情资料可以做到比较全面，甚至可以做到精细。

比如患者的自觉症状、疾病的发生、发展过程及诊治经过、既往病史、家族史等，只有通过问诊才能获得，其他三诊都不容易取代。

问诊之得，重在会问。不会问的人，东一榔头西一棒，不知所谓；会问的人，可以根据自己圆通无碍的中医理论步步进迫，终获所得。

比如眩晕一症，一些医生一见即上川芎、天麻，这两味药在不少医生眼中就是止「眩晕」的药，走的是套路。

但真有不论其「证」就能止晕的药吗？

我们复习一下之前讲过的几种最常见的「眩晕」可能机制：

头晕眼花或眼黑，多为血虚，或脾虚清气不升；

眩晕而头胀痛，多为肝火上炎、肝阳上亢或肝郁化火；

眩晕而脑空，多为肾精虚；

头晕而昏沉，非痰即湿；

晕而有旋转感，或遇风加剧者，则为头风。

我们再看天麻与川芎的功效：

天麻于眩晕之效主要是平抑肝阳与息风，李时珍虽力主它有补益作用，但现代药书多不以为然。

因此肝阳上亢与头风为其主要适应症，其余的眩晕用天麻似乎意义不大，至少它不是最佳选择。

川芎于眩晕之效当是活血、祛风及上行头部，因此气血虚、肾精虚、痰湿或头风眩晕者均可为其适应症；而肝火上炎或肝阳上亢则当慎用；对头风中的遇风加剧者或有效，但以天旋地转为主者，则非最佳选择。

这例证明，即便是单个症状，只要往下掏细节，一样可知道它的原因、部位、性质以及邪正关系而与「证」的意义相近了。

所以，问诊的关键就是是否会问，或根据原始症状能衍生出多少个问。

问诊应该怎么问？

①先问主症及时间

即患者目前最难受或最想解决的问题，如上文的发热、眩晕。然后是此症的持续时间，时间短者，实证居多；时间长者，虚证居多。

②围绕主症问细节

如上例「眩晕」，假如诉说眩晕而眼黑，就往血虚或脾虚清气不升的方向问（前提是对这两个证的表现及常见兼夹比较熟）。

③问既往病史及家族史

如果觉得这个病跟遗传可能有关，比如年青性高血压，就问问家族史，看看家里人有没有高血压病史，或者是年轻的时候就有高血压病。如果觉得这个病可能跟既往史有关，比如久咳不愈，就要问问既往有没有慢性肺系统疾病史。

④按十问歌顺序来问，以捡遗漏

十问歌也可用于患者主诉不清时来问。如主诉为：浑身不舒服，但又不能明确表达出一个主诉。

十问歌教材一般用张景岳版的，但个人认为卫生部中医司新编十问歌更适于当下：

问诊首当问一般，一般问清问有关。

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因，再将诊疗经过参。

个人家族当问遍，妇女经带病胎产。

小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。

5.脉诊

这是最难把握的内容。书本的脉诊内容是基本知识，即便是基本，初学者也易有「心中了了，指下难明」之感，更不用说经常连「心中了了」也未做到。一到临证，就更是各师各法，五花八门。

各家脉法各有千秋，也各有长短。这个领域水太深，谁也难以言尽或言全。