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赵进喜医话 中医临床思维，并不是仅仅体现在辨证治疗等环节，而是应该贯穿于整个中医临床诊疗活动从四诊资料搜集，到辨病辨证、选方用药、制定调护措施的全过程，可以说是在临床工作中突出中医药特色，提高中医药临床疗效的基础。因此，重视中医临床思维训练，对保证临床工作中，能够依据中医的基本理论，采用中医临床思维方法，从事临床诊疗活动，认识不同病证病因病机，明确诊断与辨证，制定针对性的治疗与预防、调护措施，提高中医师临床诊疗水平，都具有重要意义。 诊法即诊察疾病的方法，具体包括望、闻、问、切四诊，是中医从事治疗活动中，搜集临床资料的过程。实际上，与现代医学通过望、触、叩、听，搜集临床资料，并不完全一样。 中医不仅有独特的脉诊，而望诊，望的内容也不一样，问诊，问诊的重点也不完全相同。因四诊所得为正确辨证的基础，所以基于中医学“由外揣内”的思路，把中医临床思维落实到四诊过程之中，具有重要意义。 望诊，包括“望神”、“望形体”、“望面色”、“望舌”等。其中，望面色，古称五色诊，古人认为观五色可以辨病情吉凶，并不单单看看脸色好不好。《灵枢·五色篇》指出：“明堂高骨以起，平以直，五脏次于中央，六腑挟其两侧，首面上于阙庭，王宫在于下极，五脏安于胸中……面王以下，膀胱子处也”，正如一个人形爬在一个人的面部。强调五脏六腑在人体面部各有分部。《素问·脉要精微论》指出：“赤如白裹朱，不欲如赭”，则认为五色以光彩润泽为妙。临床上，面色萎黄，则提示脾胃虚弱，面色黧黑，则提示肾虚；面色无华，则提示气血不足，尤其是血虚；颜面虚浮，则提示存在心肾阳虚，或有水气不化。面色不同，主病各异。而“望舌”更包括望舌体、舌质、舌苔、舌下脉络等，舌面不同部位舌质、舌苔表现，则能提示不同脏腑的不同病变。一般说来，舌尖提示心肺病变，风热犯肺咽痛、咳嗽，心火上扰致心烦失眠，就常表现为舌尖红。另外，以心脉系于胞，女子月经期，气血奔涌于胞宫，也可表现为舌尖红。舌边提示肝胆病变，舌边有浊沫，则提示肝气郁结；若舌边有瘀斑，则提示血瘀内结。若兼见舌苔黄或黄腻，就提示肝胆郁热或湿热。舌中心对应脾胃，如舌苔中心厚腻，多食滞脾胃；若中心苔少，甚至无苔表现为“鸡心舌”，则提示胃热伤阴，胃阴不足。舌根对应下焦肾与膀胱，舌根苔腻尤其是黄腻，常提示湿热下注证，可表现为腰腿酸困疼痛，大便不爽，小便黄赤，或妇女白带多，外阴湿痒，脚趾痛风，脚气糜烂等。 闻诊包括听声音和嗅气味，亦“司外揣内”之法。《素问·脉要精微论》指出：“五脏者，中之守也。中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日而复言者，此夺气也”。指出声音窒闷，如从室中言，多脾为湿困，可见于暑夏季节感冒；而声音低微，终日重复，提示气虚，可见于慢性虚损性疾病。另外，《素问·五脏生成论》还有所谓“五藏相音，可以意识”的说法，临床上可以通过五音、五声发生异常，早期发现相应的五脏病变。至于嗅气味，包括体气以及呕吐物、便、尿气味等，也很有临床价值。如大便味臭、小便臊者，多热，大便无味、小便清长者，多寒，即为中医所特有。 问诊之法，与西医所问内容，实际上也是同中有异。一般说来，参照“十问歌”，并询问患者形、神、纳（饮、食）、眠、便（大小便）情况，就可以全面了解病情。《素问·疏五过论》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”，即强调问饮食、七情病因和患者的生活状态的变动等，认为这些因素都可直接会影响疾病。《灵枢·师传篇》指出：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便，”此所谓“所便”，就是指病人之相宜，如胃虚寒痛，必喜温喜按，得热食则减，胃实热痛，必不喜温按，或按之痛甚，或食后加重，问其“所便”，实际上对判断疾病寒热虚实具有重要意义。而针对胁痛，包括胁痛主症特点，是胀痛、隐痛、刺痛，还是灼热而痛，还有可以诱发胁痛发作或减轻的因素，如随情绪波动而加重，还是遇冷加重，或夜间加重，还是遇热加重，进食油腻食物加重等等，旨在为分辨胁痛“寒热虚实”、“在气在血”提供依据。针对头痛，除了需要问头痛主症特点、诱发因素外还要重点问部位，太阳穴痛，偏头痛，还是巅顶痛，或是前额痛，或是后头痛，牵及颈项，目的是在分辨是何经受邪，为进一步分经用药提供依据。当然，兼症或伴随症以及饮食、睡眠、大小便等情况，也是辨证的重要参考。至于《素问·征四失论》所谓“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”，则强调问诊与四诊合参的重要，批评了持脉炫技的不良医风。 切诊，包括切脉、按胸腹、切尺肤、切虚里等。其中，切脉与西医相比，是中医最有特色的诊法，所以万万不可等闲视之。脉诊决不仅限于脉率快慢、节律是否规整，而是要通过脉位、脉率、脉形、脉势等，判断五脏六腑气血盛衰，病势顺逆吉凶。至于五脏六腑在左右手寸口脉的具体分部，《素问·脉要精微论》指出：“尺外以候肾，尺里以候腹中，附上左，外以候肝，内以候膈；右，外以候胃，内以候脾；上附上右，外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，厚衣候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”，体现了“上以候上，下以候下”的精神，实践证明很有临床价值。如中年妇女左关脉弦，常见胁痛，月经不调，乳房胀痛，多为肝郁。而绝经期妇女，六脉俱沉，则常见烘热汗出、腰膝酸冷，多为肾虚。再如关脉浮，为胃热，可见于热痞证；右关脉弦，多肝气犯胃，可见于气滞胃痛。临床上必须详加体察。而高年肝炎眩晕患者，脉象弦大而长，若少柔和之象，则可能厥逆、中风之变。而鼓胀患者，常见脉弦，若脉象弦大而数者，则可能有呕血之变。临床上必须详加体察。一般说，先辨浮沉、迟数、虚实六纲脉，分辨表里、寒热、虚实，然后再体验弦滑缓涩、促疾结代等，即能得其要领。初学者既不要怀疑脉证的临床意义，也不可过分盲目夸大其作用。 至于按胸腹，《伤寒杂病论》论之甚详，其临证选方，常常以腹证为依据。如桂枝加芍药汤腹证“时腹自痛”，桂枝加大黄汤腹证“大实痛”；小建中汤腹诊“时腹痛，烦而悸”，大建中汤腹证“心胸中大寒痛，出见有头足，上下痛不可触近”；小柴胡汤腹证“胸胁苦满”，大柴胡汤腹证“心下满而痛”；半夏泻心汤腹证“心下痞，按之濡”，旋覆代赭汤腹证“心下痞硬”；大承气汤腹证“腹满痛”、“绕脐腹痛”，“胃中必有燥屎五六枚”，小承气汤腹证“腹胀满”、“腹大满不通”，大黄附子汤腹证“胁下偏痛”；小陷胸汤证腹证为“正在心下，按之则痛”，大陷胸汤腹证是“心下痛，按之石硬”，甚或“从心下至少腹皆硬满，痛不可触近”；桃核承气汤腹证“少腹急结”，抵挡汤腹证“少腹当硬满”等等，实为张仲景选方用药的重要依据。唯因我国几千年拘于“男女授受不亲”，未能很好传承，而日本学者反而将其发扬光大，成为应用经方的重要指征。值得深思。因腹诊较之脉诊“心中易了，指下难明”，相对更客观，也比较容易掌握，所以应该给予重视。实际上，腹诊在《内经》也有论及。如《素问·平人气象论》指出：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至曰死。乳之下，其动应衣，宗气泄也”。认为虚里，即心尖搏动，是有宗气所主。临床上如果出现大喘、虚里跳动数急，则提示病生于中，可见于心衰等。符合临床实际。赵进喜医话 |
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