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第五章 诊法 《内经》的诊法学说，是以藏象、经络等理论为基础，运用阴阳、五行学说的辩证法思想来分析各种疾病征象，充分发挥人的感官功能和思辨能力而形成的，是在长期临床实践基础上，通过对各种疾病无数次观察积累起来的经验总结。后世医家在继承的基础上进一步发展和完善，，形成了独具中医特色，而又切合临床实际的诊法理论，构建了中医临床基础的专门学科分支——中医诊断学。 第一节 切诊 一、"切脉常以平旦"和四诊合参 【原文】 《素问·脉要精微论》∶黄帝问曰∶诊法【1】何如? 岐伯对曰;诊法常以平曰，阴 气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。 切脉动静，而视精明【2】，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍3，决死生之分。 【注释】 【1】诊法;即诊察疾病的方法，泛指望、闻、问、切四诊而言。「27精明∶指两目的神气。张景岳注;"视目之精明，诊神气也。" 【37参伍;即四诊合参之意。李念莪∶"不齐之谓参，剖其异而分之也;相类之谓伍，比其同而合之也。" 【语译】 黄帝问;诊脉的方法都有哪些呢? 岐伯回答说;诊察脉象，原则上应当在清晨进行。因为此时人们没有活动，阴气未被扰动，阳气也未耗散;加之还没有进用饮食，经脉之气不盛，络脉之气调匀，气血未受到其他因素的扰乱，而处于平和的状态，所以就能比较容易诊知异于正常的有病之脉。 切脉时既要注意诊察患者脉搏的动静变化，又要审视患者双眼的神气，观察面部气色的变化，了解五脏之气的盈亏、六腑之气的强弱与身体机能的盛衰。同时，还要将这些诊察所得的资料结合起来，相互参证，综合分析，才能诊断疾病，判断疾病预后的吉凶。 【经文分析】 1.诊法常以平旦 本篇指出，诊察疾病的时间以"平旦"为最佳。因平旦时患者未劳于事，阴气未动，阳气未散;未进饮食，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱。机体内环境处于相对的稳定状态，阴阳气血.脏 腑经络，经过一夜的休息之后，还未受到来自体外各种|因素的干扰。因而能比较准确地表现疾病的真实情况，故"平旦"是诊察疾病最理想的时间。但从"诊法常以平旦"的精神实质而言，在-干时诊病心以排非除外界大素对患者的景响。L患者在安静的状态下接学诊香。才能1保训与加平和，使得所收集的资料比较真实。为此，医生不必拘于"平旦"，只要注意在诊察患者之前，让其有所休息即可，正如汪机所言∶"若遇有病，皆随时可以诊，不必以平旦为拘也。" 2.四诊合参 在确定诊察疾病的最佳时间后，原文提出"切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰"，从切脉、望神、察色、观察形体强弱方面，指出要全面检查、广泛收集临床资料。所谓"以此参伍"，就是要比较、分析各种诊察方法所收集的资料，才能四诊合参，准确诊断疾病，故曰"决死生之分。" 【临床运用】四诊合参的临床意义 四诊合参是将四诊面得的全部临床资料，以中医的整体观，进行综合分析，由表及里，辨别疑似，去伪存真，洞察本质，理清关系，从而做出正确的诊断。有些疾病病情复杂，会出现脉证不合，如阴盛格阳、阳盛格阴、真寒假热、真热假寒、真实假虚、真虚假实诸证，往往脉象与病候互有真假，临床时需四诊合参，仔细分析，或舍症从脉，或舍脉从症，以去伪存真，抓住疾病本质。后世医家对此多有心得，清·徐大椿日;"盖脉之变迁无定，或有卒中之邪，未即通于经络，而脉一时未变者;或病轻而不能现于脉者;或有沉痼之疾，久而与气血相并，一时难辨其轻重者;或有依经传变，流动无常，不可执一时之脉而定其是非者。况病之名有万，血脉之象不过数十种。目—病而数十种之脉，无不可见，何能诊脉而即知其何病' 此皆推测偶中。以此欺人也。若夫真脏之脉，临死而终不现者，则何以决之· 是必以望、闻、问三者合而参观之，亦百不失一矣。"（《医学源流论·脉》）清·李文荣《知医必辨》亦云∶"诊病之法，无过干望、闻、问、切。所谓四诊也。此四字无人不知，果得其法，病无不治。而医多差误者，口能言之，而心不能得，手不能应也。其中奥妙，本难尽言，然初学诊病，果能得其大略，，临证留心久之。纯熟，自然触手成春。""凡诊病之法，固莫妙于脉。然有病脉相符者，有脉病相左者，此中大有玄理。故凡值疑似难明处，必须用四诊之法。详问其病由，兼辨其声色，但于本末先后中，正之以理，斯得其真。若不察此，而但谓一诊可凭，信手乱治，亦岂知脉证最多真假，见有不确，安能无误? 目常诊者知之犹易，初诊者决之甚难。此四诊之所以不可忽也。"【《景岳全书·脉神章（中）》
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