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中医四诊---切

2018-06-13  疙瘩木头1...

        望、闻、问、切”四诊为诊断疾病的方法,切诊是中医四诊之一,它包括两个部分,即切脉和按诊,因脉诊有独特的中医特色,故有人也将脉诊称为切诊。但在临床上,脉诊和按诊均有重要的指导意义,不可偏颇侧重,需合参诊病。

中医应用

一、脉诊

脉诊即切脉,是医生用手指切按患者的脉搏,感知脉动应指的形象,以了解病情、判断病证的诊察方法。中医脉学理论渊深博奥,中医脉诊操作简便易行,是中医诊断学中独具特色的一种诊断方法。

传统脉诊是凭借医生手指的灵敏触觉来体会分辨。因此,学习脉诊既要掌握脉学的基本理论、基本知识,又要掌握切脉的基本技能,勤于实践,悉心体会,才能做到心里明了,指下易辨。

1、脉象形成的原理

脉象是脉动应指的形象。脉象的形成与心脏的搏动、脉道的通利和气血的盈亏直接相关。人体的血脉贯通全身,内连脏腑,外达肌表,运行气血,周流不休,故脉象能反映全身脏腑和精气神的整体状况。

(1)心脏搏动是形成脉象的动力

心主血脉,心脏搏动以推动血液在脉管内正常运行,从而形成脉的搏动。因此,心脏搏动是形成脉象的动力。而心脏的搏动和血液在血管中的运行均由心气所主宰,并为宗气所推动。《灵枢·邪客》说:“宗气积于胸中,出于喉咙以贯心脉而行呼吸焉。”此“贯”字,即贯通、推动之意。

(2)气血运行是形成脉象的物质基础

脉管是气血运行的通道。心脏搏动的强弱、节律赖气的调节,血液的运行赖气的推动;而血为气的载体,脉管自身亦需要血液的润养才能维持其功能。因此,气血在脉管内运行是脉象形成的物质基础,反过来,脉象可在一定程度上反映气血的状况。例如,气血充足,则脉象和缓有力;气血不足,则脉象细弱无力;气滞血瘀,则脉象迟涩不畅。

(3)五脏协同是脉象正常的保证

血液能在脉管中运行不息,流布全身,除了心脏的主宰、推动作用外,还必须有其他四脏的协调、配合。肺主气,司呼吸,肺脏通过“肺朝百脉”参与宗气的生成而调节全身气血的运行,即具有助心行血的功能。脾胃受纳、运化水谷精微,为气血生化之源,决定着脉象“胃气”的多少;脾主统血,保障血液在脉管内循行而不溢于脉外。肝藏血,主疏泄,既能调节循环血量,又可促使气血运行畅通无阻。肾藏精,为元阴、元阳之根,也是脉象之根;而肾精可以化血,又是血液的重要来源。可见,正常脉象的形成,有赖于五脏功能的协同、配合。

2、诊脉的部位和方法

诊脉的部位切脉可按部位分为遍诊法、三部诊法和寸口诊法。自晋代以来主要用寸口诊法,遍诊法和三部诊法已较少采用,只在危急的病证及两手寸口无脉时,才配合使用。

(1)遍诊法:遍诊法即《内经》三部九候诊法。切脉的部位有头、手、足三部,每部又各分天、地、人三候,合而为九,故称为三部九候诊法。《素问·三部九候论》曰:“人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。”这是一种古老的诊脉方法。

(2)三部诊法:三部诊法首见于汉代张仲景《伤寒论》,即诊人迎、寸口、趺阳三脉。其中,以寸口候十二经,以人迎、趺阳分候胃气。也有去趺阳,加太溪脉,以候肾气者。

(3)寸口诊法:寸口又称气口或脉口,其位置在腕后高骨(桡骨茎突)内侧桡动脉所在部位。寸口诊法,始见于《内经》,详于《难经》,推广于晋代王叔和的《脉经》。诊脉独取寸口的原理,一是寸口脉为手太阴肺经原穴太渊所在之处,十二经脉之气汇聚于此,故称为“脉之大会”,因而寸口脉气能够反映五脏六腑的气血状况;二是手太阴肺经起于中焦,与脾胃之气相通,因此在寸口可以观察胃气的强弱,进而推测全身脏腑气血之盛衰;三是寸口在腕后,此处肌肤薄嫩,脉易暴露,切按方便。

每侧寸口又分寸关尺三部,两手合而为六部脉。《难经》将寸口的寸关尺三部,各又分浮中沉三候,这就是寸口诊法的三部九候,与遍诊法的三部九候名同而实异。寸关尺分候脏腑首见于《内经》,所叙述的内容为:左寸外以候心,内以候膻中;右寸外以候肺,内以候胸中。左关外以候肝,内以候膈;右关外以候胃,内以候脾。左尺外以候肾,内以候腹中;右尺外以候肾,内以候腹中。

必须指出,寸口部寸关尺分配脏腑,其所候的是五脏六腑之气,而不是脏腑之脉出于何部。

3、诊脉的方法和注意事项

(1)时间:《内经》认为清晨是诊脉的最佳时间,因为清晨尚未饮食及活动,阴阳未动,气血未乱,经络调匀,故容易诊得患者的真实脉象。说明诊脉时要求患者要处于平静的内外环境之中。

切脉的操作时间,每手不少于1min,以3min左右为宜。诊脉时,医生的呼吸要自然均匀,用自己一呼一吸的时间去计算患者脉搏的次数,此即平息。此外,医生必须全神贯注,仔细体会,才能识别指下的脉象。

(2)体位:患者取坐位或正卧位,手臂放平与心脏近于同一水平,直腕,手心向上,并在腕关节背部垫上脉枕,以便于切脉。

(3)指法:医生面对患者,一般来说,以左手切按患者的右手,以右手切按患者的左手。

①定位:诊脉下指时,首先用中指定关,即医生用中指按在患者掌后高骨内侧关脉部位,接着用示指按关前的寸脉部位,无名指按关后的尺脉部位。小儿寸口部位甚短,一般多用一指定关法诊脉,即用拇指统按寸关尺三部脉。

②布指:三指呈弓形,指端平齐,以指尖与指腹交界处的指目按触脉体,因指目感觉较灵敏。布指疏密合适,要和患者的身长相适应,身高臂长者,布指宜疏,身矮臂短者,布指宜密。

③单按与总按:三指平布,同时用力按脉,称为总按。目的是总体体会三部九候脉象。分别用一指单按其中一部脉象,重点体会某一部脉象特征,称为单按。临床上总按、单按常配合使用。

④举按寻:这是诊脉时运用指力的轻重和挪移手指,以探索、辨别脉象的指法。用指轻按在皮肤上称举,又称浮取或轻取;用指重按在筋骨间,称按,又称沉取或重取;指力从轻到重,从重到轻,左右前后推寻,以寻找脉动最明显的特征,称为寻。诊脉时应细心体会举、按、寻之间的脉象变化。

4、正常脉象

平脉,就是正常人的脉象。《素问·平人气象论》说:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人。平人者,不病也。”

(1)平脉形态特征

平脉形态是三部有脉,一息四至(闰以太息五至,相当于每分钟60~90次),不浮不沉,不大不小,从容和缓,柔和有力,节律一致,尺脉沉取有一定力量,并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化。

(2)平脉特点

平脉的特点是:有胃、有神、有根。

①脉有胃气

《素问·平人气象论》曰:“人以水谷为本,故人绝水谷则死。脉无胃气也死。”胃为水谷之海,后天之本。人有胃气则生,少胃气则病,无胃气则死;脉亦以胃气为本,充则健,少则病,无则亡。张介宾《类经·素问平人气象论》释:“无太过,无不及,自有一种雍容和缓之状者,便是胃气之脉。”综合古人论述,脉象从容、和缓、流利,是有胃气的基本特征。即使是病脉,不论浮沉迟数,但有徐和之象,便是有胃气。

②脉贵有神

心主血而藏神,脉为血之府,血、脉为神之基,神为血、脉之用,因此,健康人的脉象必然有神。陈士铎《脉诀阐微·辨脉论》曰:“按指之下,若有条理,先后秩然不乱者,此有神之至也;若按指而充然有力者,有神之次也;其余按指而微微鼓动者,亦谓有神。”可见脉象有神的主要表现是柔和有力,节律整齐。即使微弱的脉,不至于散乱而完全无力为有神;弦实的脉,弦实之中仍带有柔和之象的为有神。神以精气为物质基础,故诊神之有无,可察精气之盛衰。

③脉贵有根

肾为先天之本,元阴、元阳之所藏,是人体脏腑组织功能活动的原动力。肾气充足,反映于脉象必根基坚实。《难经·十四难》曰:“人之有尺,树之有根,枝叶虽枯槁,根本将自生,脉有根本,人有元气,故知不死。”诊脉根之有无,可察肾气之盛败,亦知疾病之预后。脉象有根主要表现为沉取应指有力,尺部尤显。病虽重,尺脉尚滑实有力,提示肾气犹存,还有生机。因此,诊察脉象根之有无,可测知肾精的盈亏和肾气的盛衰。

总之,脉象之有胃、有神、有根是正常脉象所必备的要素。由于生理上的联系,脉之有胃、有神、有根是不可分割,相互包含的。无论何种脉象,只要有力之中不失柔和,和缓之中不失有力,节律整齐,尺部应指,就是有胃、有神、有根的表现,脉属正常,或虽患病,精气未败,生机犹存,预后尚好。

5、平脉的生理变异

平脉随人体内外因素的影响而有相应的生理性变化。《医宗必读·脉法心参》说:“酒后之脉常数,饮后之脉常洪,远行之脉常疾,久饥之脉常空,室女尼姑多濡弱,婴儿之脉常七至。”可见不同的生理状态对脉象的影响是很显著的,切脉时应考虑这一点。

(1)四季气候

外界环境的变化时时影响着机体的生理活动。人体适应这种变化的生理性调节又可以反映在脉象上。故平人应四时,而有春微弦、夏微洪、秋微浮、冬微沉的脉象变化。因为春季阳气初升,寒未尽除,气机有约束之象,故脉稍弦。夏天阳气隆盛,脉气来势盛而去势衰,故脉稍洪。秋天阳气欲敛,脉象洪盛已减,轻浮如毛,故脉稍浮。冬天阳气潜藏,脉气沉而搏指。此为应时之脉,属无病,反此则病。

(2)地理环境

地理环境也能影响脉象。南方地势低下,气候温热、潮湿,人体肌腠疏松,故脉多细软或略数;北方地势高峻,空气干燥,气候偏寒,人体肌腠紧缩,故脉多沉实。

(3)性别

性别不同,则体质有差异,脉象亦不同。妇女脉象较男子濡弱而略快,妊娠期脉常见滑数而冲和。

(4)年龄

年龄越小,脉搏越快,婴儿每分钟脉搏120次;五六岁的幼儿,每分钟脉搏90~110次;年龄渐长则脉象渐和缓。青年体壮脉搏有力;老人气血虚弱,精力渐衰,脉搏较弱。儿童脉象较软,老人脉多兼弦。

(5)体格

身躯高大的人,脉的显现部位较长;矮小的人,脉的显现部位较短。瘦人肌肉薄,脉常浮;肥胖的人,皮下脂肪厚,脉常沉。运动员脉多缓而有力。凡常见六脉沉细等同,而无病象的,称为六阴脉;六脉常见洪大等同,而无病象的,称为六阳脉。

(6)情志

一时性的精神刺激,也可引起脉象变化。如喜则伤心而脉缓,怒则伤肝而脉急,惊则气乱而脉动等,当情志恢复平静之后,脉象也恢复正常。

(7)劳逸

剧烈运动和远行之后,脉多急疾;入睡之后,脉多迟缓;脑力劳动之人,脉多弱于体力劳动者。

(8)饮食

饭后、酒后脉多数而有力;饥饿时脉象稍缓而少力。

此外,少数人脉不见于寸口,而从尺部斜向手背,名叫斜飞脉;若脉出现在寸口的背侧,名叫反关脉;还有出现于腕部其他位置的,都是生理变异的脉位,即桡动脉解剖位置的变异,不属病脉。

6、常见脉象及其临床意义

在脉学发展过程中,由于医生对脉象的体会不同,而且对脉象命名也不一致,以致脉象的名称繁多。《内经》记载脉象21种,我国最早的脉学专书《脉经》提出24种脉象,《濒湖脉学》提出27种,李士材的《诊家正眼》又增加疾脉,故近代多从28种脉论述。脉象的辨别是通过位、数、形、势等四方面来体察的,具体地说,是通过脉象的部位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度、均匀度八方面来辨识的。如浮沉是脉位的不同,迟数是至数的不同,虚实是力量强弱(气势)的不同。有些脉象,又是几个方面相结合的,如洪、细则是形态和气势的不同。28脉分别为浮脉、散脉、芤脉、沉脉、伏脉、牢脉、迟脉、缓脉、数脉、疾脉、洪脉、细脉、长脉、短脉、虚脉、弱脉、微脉、实脉、滑脉、动脉、涩脉、弦脉、紧脉、革脉、濡脉、促脉、结脉、代脉。各脉象均有着其不同的临床意义。

7、脉诊的临床意义

诊脉是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要,是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息,是窥视体内功能变化的窗口,可为诊断疾病提供重要依据。脉诊在临床中的意义,可归纳为以下四个方面。

(1)辨别病位

疾病部位有表里之分,外感病大多病位表浅,脉象多浮;内伤杂病多伤及气血阴阳,病变部位相对在里,故脉象大多不浮;若病在气,气虚为虚脉,气滞为短脉;病在血,则血虚为细脉,血瘀为涩脉,血寒为沉迟或弦紧,血热为滑数;病在五脏,脾虚多濡脉,肝病多弦脉,肺虚多虚脉,肾虚多细弱脉,心病多结、代、促、迟、数等脉。

(2)阐述病性

病证复杂多变,但病性无外乎寒热虚实。脉象能较客观地反映疾病性质。寒病脉多迟、紧、弦;热病脉多数、滑、洪;虚证脉多虚弱无力,如细、弱、濡、缓、微、散等;实证脉多应指力强,如洪、弦、滑、长、紧等。

(3)推测病因病机

从脉象推测病因病机在许多古医籍中都有记载,如《金匮要略·水气病脉证治》曰:“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。”又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“脉阳微阴弦,即胸痹而痛。”阳微阴弦是指关前(寸部)脉微弱,关后(尺部)脉弦急,阳微为胸阳不足,阴弦为阴邪内盛,两者结合,说明上焦阳虚,下焦阴邪乘虚冲逆于上,导致胸痹而痛。

(4)推断预后

在疾病发生发展过程中,脉象随之会出现相应的变化。及时准确地辨清脉象,对预测疾病的进退,有一定的临床意义。如外感病脉象由浮转沉,病证由表入里,病情加重;若实热证热势渐退,脉象和缓,是热退将愈之候,反之脉急数,烦躁不安,则病情加重;若久病、重病,虽精神不振,但脉渐和缓有力,是胃气渐复,疾病向愈之佳兆。

8、脉症从舍

脉象的从舍是指脉象与病证的属性出现不一致,辨证时的从脉舍症或从症舍脉。

脉象是机体生理病理变化在寸口的反映,是疾病在发生、发展、演变过程中的体征之一,较客观地反映了机体的生理病理状态。脉象的真假可以预测疾病的顺逆,脉症相应者为顺,不相应者为逆。一般情况,脉象与病证、症状属性是一致的,但由于病情复杂多变,往往出现与病证不相符的情况,此时必有“一真一假”,无论脉症孰“真”孰“假”,都从不同的角度反映了病情的真实一面。例如:外感表实证脉浮而有力为脉真,反映邪盛正实,正气与邪气交争剧烈,是脉症相应的顺证;若表实证出现细、微、虚、弱等虚脉,提示正气已虚或正气被邪郁闭,脉象先于症状出现,为脉症相反的逆证。久病脉来沉、细、微、虚、弱者,提示正气虽不足而邪气亦不盛,脉象反映了病证的真实属性,为顺证;若久病见浮、洪、实、数脉,提示病情加重,为逆证。

(1)舍脉从症:在症真脉假的情况下,必须舍脉从症。例如:症见腹胀满,疼痛拒按,大便燥结,舌红苔黄厚焦躁,而脉迟,此症属实热内结肠胃是真,而脉迟主寒,与病证的实热病机不相符,为假象,是热邪阻滞血脉运行所致,应当舍脉从症。

(2)舍症从脉:在症假脉真的情况下,必须舍症从脉。例如:形瘦纳少,腹部胀满,脉见微弱,结合四诊,此症属于脾胃虚弱所致的虚胀,脉虚弱则反映的是真虚,故当舍症从脉。又如:热邪郁闭于里,症见胸腹灼热,渴喜冷饮,心烦尿黄,四肢厥冷,舌红苔黄,脉滑数。症状中四肢厥冷的寒象与病因病机不相符,而舌脉真实地反映了疾病的本质,故舍症从脉。

总之,脉与症的从舍应四诊合参,仔细辨别,综合分析病情后才能取舍得宜,作出正确判断。

二、按诊

按诊是医生用手直接触摸或按压患者的某些部位,以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化,从而推断出疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病方法。

按诊是切诊的重要组成部分,是诊法中不容忽视的一环。按诊不仅可以进一步确定望诊之所见,补充望诊之不足,而且亦可为问诊提示重点,特别是对脘腹部疾病如鼓胀、肠痈、症瘕等,通过按诊则可进一步探明疾病的部位、性质和程度,成为诊断和治疗疾病的重要依据。

1、按诊的方法

根据按诊的目的和准备检查的部位不同,应采取不同的体位和手法。诊前首先需选择好体位,然后充分暴露按诊部位。一般患者应采取坐位或仰卧位。患者取坐位时,医生可面对患者而坐或站立进行。用左手稍扶病体,右手触摸按压某一局部,多用于皮肤、手足、腧穴的按诊。按胸腹时,患者须采取仰卧位,全身放松,两腿自然伸直,两手臂放在身旁。医生站在患者右侧,用右手或双手对患者胸腹某些部位进行按诊。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时,可让患者屈起双膝,使腹肌松弛或做深呼吸,以便于按诊。

按诊的手法主要有触、摸、按、叩四法。

(1)触法:以手指或手掌轻轻接触患者局部皮肤,如额头、四肢及胸腹部的皮肤,以了解肌肤的凉热、润燥等情况,用于分辨病属外感还是内伤,是否汗出,以及阳气阴津之盈亏。

(2)摸法:以手指稍用力寻抚局部,如胸腹、腧穴、肿胀部位等,来探明局部的感觉情况,有无疼痛以及肿物的形态、大小等,以辨病位及病性的虚实。

(3)按法:以重手按压或推寻局部,如胸腹、肿物部位,以了解深部有无压痛或肿块,肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等,以辨脏腑虚实和邪气的痼结情况。

按诊的顺序一般是先触摸,后按压,由轻而重,由浅入深,从健康部位开始逐渐移向病变区域,先远后近,先上后下地进行诊察,这里所讲先上后下是对患者诊察的整体部位而言,就病变的某一局部的按诊来说,有时是从下而上的逐步寻摸,如肝、脾按诊,寻按方向要根据病证的需要来确定。

(4)叩法:叩法亦称叩击法,是医生用手叩击患者身体某部,使之震动产生叩击音、波动感或震动感,以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。叩击法有直接叩击法和间接叩击法两种。

①直接叩击法:是医生用手指中指指尖或并拢的示指、中指、环指和小指的掌面轻轻地直接叩击或拍打被检查部位的检查方法。例如,对鼓胀患者可直接叩击,若叩之产生鼓音者为气鼓,产生浊音者为水鼓。将两手分别放在患者腹部两侧对称部位,用一侧手叩击,若对侧手有波动感者,为腹腔积水的表现。

②间接叩击法:是医生用左手掌平贴在患者受检部位体表,右手握成空拳叩击左手背,边叩边询问患者叩击部位的感觉,有无局部掣痛,以推测病变部位和程度。如腰部有叩击痛,除考虑局部腰椎病变外,还要考虑肾脏疾病。

医生在进行按诊时应注意以下事项:①按诊的体位及触、摸、按、叩四种手法的选择应具有针对性。临诊时,必须根据不同疾病要求的诊察目的和部位,选择适当的体位和方法。②医生举止要稳重大方,态度要严肃认真,手法要轻巧柔和,避免突然暴力或冷手按诊。③注意争取患者的主动配合,使患者能准确的反映病位的感觉。④要边检查边注意观察患者的反应及表情变化,注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较,以了解病痛所在的准确部位及程度。⑤要边询问是否有压痛及疼痛程度,边通过谈话了解病情,以转移患者的注意力,减少患者因紧张而出现的假象反应,保证按诊检查结果的准确性。

2、按诊的临床意义

按诊为切诊的重要组成部分,在辨证中起着重要的作用。通过按诊不仅可以进一步探明疾病的部位、性质和程度,同时也使一些病证表现进一步客观化,它是对望、闻、问诊所获资料的补充和完善,为全面分析病情、判断疾病提供重要的指征和依据。因此至今按诊仍是临床诊断疾病不可缺少的一环,应给以足够的重视。

1.皮肤切诊:辨别温凉润燥及肿胀等。   

  皮肤的温凉,一般可以反映体温的高低,但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热,甚至皮肤欠温,皮肤的润燥,可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤,如皮肤湿润,多属津液未伤,皮肤干燥而皱缩,是伤津脱液,气阴大伤,久病皮肤十分干燥,触之刺手,称为肌肤甲错,为阴血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑,不能即起的是水肿,皮肤臃肿,按之应手而起者,为气肿,虚胖。  

  2.四肢切诊:四肢欠温是阳虚的一种表现,四肢厥冷,是亡阳或热邪内闭,身发热而指尖独冷,可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆,手足心热是阴虚发热的一种表现,此外,四肢切诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。

 3.胸部切诊:诊虚里,可辨疾病的轻重。虚里的跳动(即心尖搏动),在胸部左乳下第四、五肋间,内藏心脏,为诸脉之本。凡按之应手,动而不紧,不缓不急,是宗气积于胸中,为无病之征。其动微而不显的,为宗气内虚。若动而应衣,为宗气外泄之象。若动甚仅是一时性的,不久即复原,则多见于惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱,瘦人跳动较强,不表示病态。    按心下,即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否,心下按之硬而痛的,是结胸,属实;按之濡软而不痛的,多是痞证,属虚。     

 4.腹部切诊:辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性质。   

  病变在脘腹(中上腹)属胃、在两胁下(左右侧腹)属肝胆,在脐周围属胃或大小肠,在小腹属肝、膀胱或肾。  

 按压后疼痛减轻的(喜按),多属虚痛,按压后疼痛加剧的(拒按),多属实痛、热痛。   

  腹部有块物,按之软,甚至能散的,称之为瘕或聚,多属气滞,部位固定,按之较坚,不能消失的称为瘕积,多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。  

   5.按俞穴:脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反应,通过在经络俞穴上进行触诊,发现结节、条索状物、痛点或反应过敏点,可以作为某些疾病的辅助诊断。如肝炎病人在期门和肝俞穴有压痛;胆囊疾病的患者在胆俞穴有压痛,胃及十二指肠溃疡的患者在足三里穴有压痛,急性阑尾炎的患者在阑尾穴

(足三里下一寸)有明显压痛等等。














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