周仲英谈中医临床四诊技巧

(一)望诊

包括神色形态几个中心内容，但尤以色诊、舌诊为重点。

初涉临床时往往会强调问诊为四诊的第一位，难以领悟望诊的精义，超越语言表达所提示的信息，久经实践则渐能感悟到“望而知之谓之神”确非诳语，而“五色诊”的启示，尤胜于望神情、形体、动态。

1．色诊

亦称“五色诊”。以观察面部的色泽为主，其它部位也可类推。观察面部色泽的荣枯，可以测知脏腑气血的盛衰，因为十二经脉气血皆上注于面，在病理情况下也有其相应变化。不论五色如何，分辨其善恶的共同基本特点是：善者明亮、含蓄、润泽──表──浮泽；恶者晦暗、暴露、枯槁──里──沉浊。

同时，还当进一步联系八纲辨证，掌握病变的不同性质。例如：

气虚──晄白

  　　　   虚

    　白　　　  血虚──淡白

  　　　　 实──苍白──寒实

 

实──面目红赤

赤

虚──两颧潮红

 

寒──青苍

    　青 

    　　　 热──青赤

 

                 明亮──湿热(阳)

           实

    黄           晦滞──寒湿(阴)

           虚──萎黄

 

                 灰黑暗淡──阳虚

           虚

                 焦黑瘦削──阴虚

    黑

                 黑而带黄

           实                 阴盛寒实

                 青黑相兼

 

《素问·五脏生成篇》根据面色判断病人的吉凶善恶，指出“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鸟羽者生”；“青如草滋者死，黄如枳实者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。颇为具体切实。

在特殊情况下，还可根据脏腑在面部的分属，结合五色的不同，以测知某一脏腑的病变，及其相互之间的生克顺逆，但应以面部整体色泽为主，分部察色为辅，不可机械对号，确有特异表现者可参合辨析。《内经》对面部分候五脏的具体方法有二，《素问·刺热论》以额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。似较《灵抠·五色》分候法为简要可凭。

望目，也是望面时值得重视的一个方面。既要看两目有神、无神，明亮、浑暗，还要注意其病理特征。目胞浮为风邪犯肺或脾虚湿蕴，目胀睛突为肝经火郁、痰瘀阻络，斜视为风火，直视、上视为痰瘀上蒙神窍，两侧瞳孔大小不等为颅脑水瘀，目睛色青而视物转动灵活多属肝旺体质，目赤充血多属心肝火盛，两目深黄多为肝胆湿热，目睛及眼脸淡白少泽多为血虚，目眶暗黑者多属痰瘀、肾虚，目睛内眥见黄色瘤斑者为痰浊瘀结，视歧、目荒荒为肾虚精竭或痰瘀饮逆。

2．舌诊

舌诊主要是观察舌体的舌质、舌苔、形态及其润燥。由于五脏之脉皆络于舌，赖气血津液上输濡养，故通过舌诊可以直觉观察到病变所属脏腑的虚实，气血的盈亏，病邪的性质及浅深。望舌苔要注意苔色和舌质的变化。舌质淡红为平人；淡白为气血亏虚；红绛为热盛伤阴；青紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分，白苔主表、主寒。薄白而润为常人；薄白而干为表证津伤；薄白而滑为寒湿；厚白为湿浊、痰饮、食积；腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里，主热，薄黄为邪热未盛，初传入里；黄腻为湿热内蕴或食积化热；黄而粘腻为湿浊痰热胶结；黄而干燥，甚至焦黄者为燥热伤津；淡黄润滑者，多为湿蕴痰聚。苔灰黑，质干者主里热，质润者主里寒；白腻灰黑，舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮；黄腻灰黑为湿热久蕴，焦黑干燥为热极津枯。

与此同时，还要观察苔质的润燥，以测知体内津液盈亏和输布情况。

临证对舌诊的辨析，还应注意以下几点：

(1)根据外感内伤两类病种，分别掌握其重点。

外感急性热病：重在观察舌苔，以了解病性的寒热，邪正的消长进退。

内伤慢性杂病：重在观察舌质，以了解脏腑气血虚实，证候特征及病机的属性重点。

(2)同一舌苔，在邪正虚实寒热方面，有轻重深浅的差别，例如：舌苔白腻病属寒湿，但白腻的程度悬殊甚大，必须依此判断湿邪的轻重；同一黄腻舌苔，病属湿热，如深黄厚腻者为湿热深蕴，中部聚积成腐者又有夹滞之候，若干燥少津，已有伤阴之机。

(3)判别病机属性真假：同一黑苔，如黑而润滑者为阴寒内盛，有水极似火之势；若黑而燥裂有刺者，又为热极之证。

(4)注意病机的错综夹杂：如舌苔黄白相兼或底白罩黄者多为寒热错杂，或温邪由表初传入里，表里同病之候。舌质光淡少津者，多为正虚气阴两伤之象。

(5)舌面五脏分候法的鉴别：一般以为“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”(《笔花医镜》)。临证虽有参考价值，但不可机械。

概而言之，则与心胃病变关系密切，因舌为心之苗，观舌尖部位的色质，多能显示心经的病候；舌为胃镜，舌苔是由脾胃之气上蒸而生，故观苔之色质，多能显示脾胃的病候。至于肺的分属部位虽无明确界定，如结合《伤寒指掌》胃经分候法，似当界于上脘舌尖与中脘舌中之间，上脘病涉心肺，中脘则关乎肺胃。

他如舌苔因食物染色而改变者，尤须加意了解，慎防由此误诊，导致辨证失当。

观察舌体形态，亦是重要的一环。察老嫩以辨邪实或正虚；视胖瘦以辨是阳虚、水湿或阴血亏虚；舌有裂纹者为精血、阴津亏耗；见点刺舌者为脏腑热盛；舌边齿印为阳气虚衰，水湿内蕴。舌体暴萎为热极阴伤，久萎为气血虚衰；舌强为热盛伤阴，或风痰阻络；歪斜为内风夹痰，瘀阻络脉；舌卷缩为寒凝络绌，或痰阻舌根，或热伤津液；舌下络脉粗胀青紫为血瘀。

观察舌苔、舌质、舌态，虽各有不同的病理重点，但临证必须综合分析，方能提高辨识的准确性。

(二)闻诊

闻诊是通过听觉和嗅觉，审查病人声音和气味，了解病情，提供辨证依据的诊察方法。包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆等；嗅气味包括病体气味，排泄物气味等。

如语声嘶哑，甚则失音，暴病突发者多实，久病积渐加重者多虚，或正虚邪实。谵语、狂言属实，多为痰火瘀闭；郑声、独语多属心气大伤，或气郁痰阻。舌强语謇多因风痰阻络。喘哮病人，喘以气息急迫为主，哮以喉中痰鸣有声为主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮；喘而痰涌声高气粗为实，喘而痰声如鼾、气怯、动则加剧为虚；少气或气少不足以息，声低不足以闻，属虚，不同于短气之气急短促，息数不相接续，而证有虚实之分。咳嗽频剧、阵发、声高气急，多属外感实证；咳嗽轻微间作，声低气怯，多属内伤虚证；久咳致喘者，则夜卧咳剧持续不己，少气不足以息。呕吐应辨食入即吐，朝食暮吐，吐势缓急等以分虚实；呃逆声高而频作属实，声低气怯无力，断续时作多虚。

 嗅气味：如口出酸腐臭气为胃肠积滞；口中腐臭，牙龈糜烂为牙疳；咳吐腥臭脓血浊痰为肺痈；温热病口臭喷人或汗气臭秽为疫毒炽盛；病体有尸臭味为脏气衰竭的危候等。结合辨病而言，如尿毒症的口中尿臭，肝昏迷的肝臭，糖尿病酮中毒的烂苹果味，咳吐血病者的血腥味等。他如对痰涕、呕吐物、大小便、妇女带下等，又须与望、问二诊合参，进行辨析。

当前在临证时还应采取现代相关检测手段和方法为我所用，延伸我们的感官，获取更多的信息。如用听诊器检查心肺病变，听取肠鸣音；用血压计测量血压等。

进而言之，听患者诉述病情，了解其所苦，亦与闻诊密切有关。

(三)问诊

问诊是四诊中最须下功夫的一环，故曰“问而知之谓之工”，也是初涉临床时的基本功。

张景岳创“十问歌”，提出问诊的要领颇具规范性，但临证不可刻板对待。应有目的地重点探问，环绕患者主诉，突出的主要症状、体征，深入查询其特点，及可能发生的兼症，了解病情发展及诊治经过，以提高判断的准确性。

特别要理解中医问诊的目的，主要是为了辨证，不同于西医学的完全辨病。如问寒热，要问清是恶寒发热及寒热的轻重主次，还是但寒不热，但热不寒，或寒热往来，发热是壮热、潮热、身热不扬等，以辨病位、病性。问疼痛要问清是胀痛、走窜痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒热气血虚实，从而为治疗提供重要的依据。

同时还须注重内外环境的关系，了解气候、居住地区、生活及饮食嗜好、形志苦乐、体质类型等与疾病的关系，针对不同对象，如妇女、小儿等，作有关病史方面的询查，以找寻其致病原因。

在问诊时要注意询查方式和对话技巧，切记给病人以暗示和误导，尤其对情志病人的交谈，“诈病”者的假诉，要有所识别取舍。

(四)切诊

切诊主要含脉诊、触诊两部分。

1．脉诊

脉诊在中医学诊查中，具有重要的特色，但切忌夸张到神秘不可捉摸的程度，凭脉即可知病，更不应妄自否定诊脉的客观价值。

脉诊的使用，有其一定的常规。首先应当了解如何调息，如何下指，以及掌握三部、七诊、九候、五十动的基本要求。三部脏腑取诊法，脉与时令、个体、饮食、生活、情志的关系，正常平脉的形态等，然后才能认识辨别有病之脉。

脉象的分类，一般说来有二十八脉(浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、大──一作疾)和十怪脉，为了便于临床掌握，前人也做过不少比类、对举、归类工作，选择主要的若干脉象，作为纲脉，其中如滑伯仁的浮沉迟数滑涩六纲，也有再加虚实或短长而称八纲的。各家所说，虽有出入，但是都能起到提纲挈领的作用，有利于初步从事临床工作者的逐步深入掌握。

脉诊结合临床体会，尚须注意下列几点：

(1)兼脉

临床所见，脉象单见者少，兼见者多，凡属兼见之脉，必须区别主次，综合分析。

(2)脉症合参

根据内经所说“色脉合参”的道理，把脉象与其他症状联系考虑，互相对比，肯定问题，解决疑点，决定顺逆。既要“凭脉辨证”，也要“舍症从脉，舍脉从症”，分别真伪，认清本质。

(3)掌握病机演变

 脉诊不但要求“凭脉辨证”，认清现在症状的病理变化，还应在这个基础上，进一步了解疾病的发生发展、演变转归。例如无病之人，脉见结代者，为“脉病人不病”，真藏之气己伤，将有暴病之变；阴证脉见沉细的病人，忽然暴出虚大，为阳越于外，有脱变的危机；阳证脉来洪数的病人，忽然脉转沉细，有阳病入阴的转变；眩晕患者脉见弦劲搏指者，势将内风上旋，有暴中的可能。

作为一个现代中医，既要掌握诊脉的基本操作规则，基本要求，基本知识，更要在实践中加深体会，逐步提升辨识有病之脉的能力。不能轻率的认为诊脉仅是为问诊提供时间的一种形式。持上述认识者，关键在于陷入诊脉不能辨病的误区，没有把辨证作为立足点，如换位思考，脉的浮沉迟数，对证的表里寒热不是昭然若揭吗?

另一方面，诊脉辨病也还有它的特异性。心主血，生脉，脉为血之府，营行脉中，血液的原动力在心，因此，心血管系统病变，又往往能显示病的特异性，如“脉结代”，十怪脉中的某些脉型，就能直觉反映心脏病所引起的心律失常，高血压病动脉硬化者多见弦滑劲而不和之象等等。至于湿温病初起的濡缓脉，重症病者脉快而弱的濡数脉。薛生白所说“脉无定体，或洪或缓”等，与西医学中伤寒病的相对缓脉，在辨识病的特异性方面又何等的相似。

即使西医在检查脉搏有异常表现时，亦常注意描述其特征。如主动脉瓣关闭不全脉见骤起骤落者，称之为“水冲脉”，这颇与中医所指大失血后的芤脉类似；因左心衰、冠心病而脉见强弱交替者，称之为“交替脉”，与中医脉诊所描述的“乍大乍小”意义类同。由此使我们感悟到，对具有中医诊查特色，自成理论体系的“脉诊”何能轻易言玄?只有进一步应用现代手段和方法，加以研究，才能有所发展提高。

2．触诊

包括胸腹、四肢、皮肤等部位，但在临床上尤以胸腹诊的意义最为重要。

按胸胁：胸膺为心肺之所居。如胸部胀满，甚至隆起，手击音清者多属肺胀；手击音浊者多病痰饮。手触虚里搏动过剧者为宗气外泄，心气衰竭之候。两胁为肝经之分野，肝胆位居右胁，脾胰居左，若肝病癥积，脾患痞块、疟母等则触之质硬，皆有形可征。如两胁连及腰肾区，叩触酸痛不适者，还可与肾有关。

按脘腹：脘在心下、上腹部，属胃所居；大腹当脐，属脾，大小肠所主；小腹在脐下至耻骨，属肾、膀胱、胞宫；小腹两侧为少腹，属肝所主。病则有相应部位的症征。

触查胸腹：一是要了解有无痞满、疼痛、包块、膨胀等，及其所在部位；二是了解其拒按、喜按、怕冷、恶热、固定不移、气窜不定、刺痛、气胀、新病、久病，及与饮食饥饱、二便等相关症状的关系，妇女经带胎产情况，以辨虚实寒热气血，进而识别不同疾病的特异症状。总之，四诊是中医通过医生的感官，直觉地掌握病情，并以中医基本理论作指导，分析判断疾病内在病理变化的重要方法。但从中医现代化的要求来说，还有必要从宏观走向微观，借助一些器械设备，加强诊查手段，提高四诊水平，深化认识，既要把握疾病的普遍规律以及脏腑之间的整体关系，还要进一步认识各个不同病种的特殊表现，为辨证结合辨病提供诊断依据。