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方中生附子、干姜、炙甘草及其剂量即四逆汤原方，附子生用回阳救逆，干姜温中散寒，炙甘草既益气补中，又可缓解附子的毒性，这是历代医家所共同认识的。
对方中之人参、茯苓二味，历代却有很多争论。成无已云:“茯苓人参以养阴”；柯韵伯认为“茯苓以滋阴”；程郊倩云:“茯苓清热除烦”；尤在径曰:“茯苓人参甘草之甘所以养正”；南京中医学院《伤寒论语释》认为茯苓“安神烦除”；四版高等教材《伤寒论选读》认为“茯苓用量较大，在于养心宁神”。只有《医宗金鉴》认为“四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓抑阴邪”，又说茯苓“伐水邪”最为正确，此说得到日人丹波元坚和近人陆渊雷的赞同。王占玺先生认为该方茯苓“淡渗利水”，非常正确。愿加佐证如次。
笔者对《伤寒论》用茯苓的规律进行了统计，含茯苓的方剂共11首，条文20条。11首方分别是茯苓四逆汤、苓桂草枣汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、附子汤、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤、麻黄升麻汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。20条条文中见“小便不利”症者6条5方；分别是：第28条表邪未解，水气内停用桂枝去桂加茯苓白术汤，第316条脾胃阳虚水气不化用真武汤，第110条少阳不解，邪热内陷，热盛伤气用柴胡加龙骨牡蛎汤，第226条阴虚有热水气不利用猪苓汤，第71条蓄水证、第161条蓄水证致心下痞用五苓散。见“悸”证者3方；即第65条心阳虚水停下焦的苓桂草枣汤证“脐下悸”，第84条阳虚水泛真武汤证“心下悸”，第355条水停心下的茯苓甘草汤证“心下悸”。见“眩”者2方：即第84条真武汤证，第67条脾虚水停之等桂术甘汤证。再观《伤寒论》方加减法第40条小青龙汤下“若小便不利……加茯苓”，第96条小柴胡汤下“心下悸，小便不利者加茯苓”，385条理中丸方下“悸者加茯苓二两”，318条四逆散方下“小便不利者加茯苓”，第316条真武汤下“若小便利者去茯苓”。这些条文中的小便不利非属津源不足而是水邪内阻、膀胱气化不利所致。“悸”是水邪内阻、水气上逆所致。“眩”是水邪蒙蔽清阳所致，附子汤主寒湿痹阻之身痛，以茯苓利湿，麻黄升麻汤唾脓血泄利证以茯苓渗湿以达止泻。惟柴胡加龙牡汤治误下后烦惊谵语，但也有小便不利一症，已见前述。且已用龙骨牡蛎重镇宁神，而非茯苓之宁神。
再看《金匮》用茯苓的规律，除与《伤寒论》重复的方剂外有23个方含茯苓，惟酸枣仁汤之茯苓可解为宁心安神，却已用枣仁为主药，其余双方均与水、湿、痰、饮有关。
考历代本草对茯苓的记载，总括其功效有三，即利水(或者渗湿、除湿)、健脾、宁心。笔者以为茯苓的健脾作用是以渗湿为基础的，而白术之利湿却以健脾为基础，此二药之别也。茯苓的宁心作用也是以渗利为基础的，水气上凌之心神不宁最宜茯苓，然欲单纯宁心安神宜枣仁、远志、牡蛎、龙骨更优。可见健脾、宁心非茯苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益阴养阴者，更非茯苓直接功效。丹波元坚氏指出:“余谓渗利之品恐无其功”。
茯苓四逆汤证原文指出：“病仍不解，烦燥”。历代医家认为已经汗下伤阳伤阴而认为烦躁乃阴阳两虚，从而推断茯苓四逆汤纯属阴阳两救之剂。其实，对仲景条文的理解，除弄通文义，更应于文外求其深义，而主要方法是以方测证，不能将茯苓四逆汤仅用于烦躁，更不能一见烦躁便投该方。那么我们何不以方测证而不拘于汗下之词，认为茯苓四逆汤证是阴阳两虚，抑或湿邪内阻？就如通过对苓桂草枣汤的分析知其“脐下悸、欲作奔豚”，是水寒之气上冲而非肝气上冲。 再观方中之人参。笔者认为，《伤寒论》之参皆系生品，取其养阴益津之功。观仲景用人参规律，第26, 173条白虎加人参汤证“大烦渴不解”，“大渴、舌上干燥而烦，欲饮水数升者”是白虎汤证所不具，此因阴液大伤故加人参于白虎汤中。384条四逆加人参汤主“利止亡血”(血属阴液、汗血同源)；62条发汗后营阴受损，筋脉失养“身疼痛、脉沉迟”，用桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两之新加汤；317条通脉四逆汤下“利止脉不出者，去桔梗加人参二两”是阴血大虚，脉道不充，故加人参。
《本经》谓人参“味甘微寒”，《唐本草》、《千金翼方》却谓“味甘微寒微温”，同一药之药性兼有寒温？读《本草备要》可知人参“生，甘苦微凉；熟，甘温”。可见经过特定的炮制后人参由性微寒变成微温，而这种所谓的“熟”人参始于宋朝，汉时未知这种炮制。《重修政和经史证类备要本草》有“柴桑火烧令烟绝，用盏子合研为末”，《小儿卫生总微论方》始有“微炒”。故汉时人参皆用生品，性微寒。大凡养阴之品性多寒凉，补气之品性多偏温，故人参生用重在养阴， “熟”用重在补气。另外，需要指出的是，汉时党参、人参未分，清《本草从新》始得从识。
从上述可见，《伤寒论》中茯苓四逆汤中之茯苓仍取渗湿利水之功，人参系生用，功能救阴补津。方中茯苓得附子壮阳利水；附子得人参阴阳两救，刚柔相济；人参、甘草之甘，缓生附子药性之烈。配伍填密，共成回阳、救阴、利水三顾之剂。
或言茯苓四逆汤何以与真武汤、附子汤、苓桂术甘汤、苓桂草枣汤区别呢？真武汤也含附子和茯苓，但其附子炮用，姜生用，方中有白芍，功能温阳化气行水，主水饮内阻、阳虚，病属渐成者；而茯苓四逆汤附子生用，更配干姜，取回阳救逆，且用人参，故阴阳两救兼除水湿，力宏效捷，此其别也。附子汤也用炮附，取其温通经络扶助阳气，以除湿止痛，方中人参、白芍养营血以通血痹，主“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”之证。而苓桂术甘汤无姜附回阳，取桂枝通阳，主心肾阳气未虚，仅水停脾虚之证。茯桂草枣汤则心肾不交，水停下焦，欲作奔豚，故以桂枝温通心阳，茯苓利水渗湿，此皆其别也。
（作者：程志文）
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