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以肩关节周围炎为例说明治疗点选择的思路和方法 肩关节周围炎是临床上常见而比较棘手的一种疾患，往往缠棉疼痛、久治不愈，常令医患苦恼不堪。 释义 肩关节周围炎，并非单独一种疾病，而是多种疾病均可引起的，以肩肱关节周围软组织疼痛和肩肱关节活动受限为主要临床表现的一种临床症候群，是肩关节周围多种软组织病理改变的总称。 主要的病理改变是：附着在肱骨大结节上的软组织损害，附着在喙突上的软组织损害，三角肌损害，肱三头肌长头损害，肱二头肌长头腱鞘炎及喙肱韧带损害等。 临床上还有关节内组织（关节盂唇，关节软骨等）损害，及内脏性牵涉痛所致的肩肱关节周围软组织疼痛和活动受限，暂不在本节范围讨论。 （二）病因病机 1．外伤：关节内、外软组织损伤后，比较长期不活动，以致机化粘连，出现疼痛和/或功能障碍。 2．劳损：关节内、外软组织劳损，导致动、静态平衡失调，出现疼痛和/或功能障碍。 3．内分泌紊乱：内分泌紊乱尤其是更年期，体内激素的变化激惹原有的软组织劳损，出现疼痛和/或功能障碍。在这个时期，原有软组织劳损重的症状就严重，而原有软组织劳损轻的症状就轻微。 4．关节外软组织发生的损害 （1）肌肉的慢性无菌性炎症 是指肌肉使用过度或使用不当，造成肌肉内压力增高，使新鲜的血液和氧不得进入，代谢产物集聚形成“不通”，也就是局部微循环障碍，出现疼痛、压痛、异常改变和活动受限。用刃针切刺减压，使“不通”变“通”消除局部微循环障碍，起到治疗作用。 （2）肌肉的紧缩 是指肌肉使用过度或使用不当，使构成肌纤维的肌小节变短，形成“紧带区”，造成肌肉紧缩不能拉长，出现疼痛、压痛、异常改变和活动受限。用刃针切刺“紧带区”，通过肌蛋白快速组装合成而恢复正常长度，消除紧缩。 5．气血循行障碍 （1）五脏功能失调： 五脏功能失调，气血不能正常供给全身，造成局部的经络、经筋气血不通，产生疼痛，也更容易受到外邪的侵袭加重病情。 （2）外邪侵袭机体：外邪侵袭机体，导致经络、经筋气血不通，直接导致或加重五脏的气血不和，产生疼痛。 （3）经络不通：经络不通气血就循行不畅，经络“通则不痛，痛则不通”，因而产生疼痛。 根据病情的虚或实，用刃针切刺补或泻，起到“以通止痛”的作用。 （三）诊断 1．辩证：造成肩肱关节周围软组织疼痛和/或肩肱关节活动受限的原因（也就是病理改变）多种多样，我们不能一概而论，而是需要进行鉴别，这就是辩证。 造成的原因（也就是病理改变），主要分肩肱关节外软组织损害、肩肱关节内组织病变、其它部位软组织损害和内脏病变四类（其中关节内组织损害及内脏病变所致的不在本节范围讨论）。可以用下表来概括： 病理改变 损害的组织 诊断要点 备注 关节外软组织损害 关节前、后、内、外的软组织损伤 1、 关节外软组织可以触到压痛和异常改变 2、 两个实验(+) 根据活动受限方向，可以判断损害的软组织 关节内组织病变 关节囊、关节盂缘、关节液病变 关节外软组织触不到压痛和异常改变 躯体性牵涉痛 颈椎、胸椎软组织损害 其它部位可以触到，肩肱关节外触不到压痛和软组织异常改变 属“躯体牵涉性痛” 其他部位软组织损害是原发病灶，肩关节痛是继发痛 内脏性牵涉痛 心脏、消化系统、肿瘤转移 关节外软组织触不到压痛和异常改变，但有内脏病变的表现 属“内脏牵涉性痛” 1．心脏病变多是左肩和左下颌痛 2．消化系统病变多是右肩和右背痛 3．肿瘤转移有慢性消耗性病容 2．诊断 （1）疼痛：患者自己感觉肩肱关节周围疼痛，活动时更加严重。 （2）压痛：医生和患者自己按压时特别疼痛的部位。 （3）异常改变：医生可以触到的硬结或索条，也叫纤维性结节或阳性反应物。大多异常改变处都有压痛。 （4）活动受限：患者因为疼痛，而达不到关节正常的活动角度。 （5）切经络、切穴位： 是判断经穴虚实的方法，“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下。”（《灵枢·刺节真邪第七十五》）。也就是在病变部位的上、下、左、右或沿着经络循行径路，应用切、循、按、弹等方法，诊察有无疼痛、结节或条索状物以及疲软、凹陷等异常改变，这些改变出现在哪条经络上，就是哪条经络的病。 虚实判断的方法，除了根据症状和脉象、舌诊外，有疼痛的结节或条索状物，是实证；有酸痛、疲软或凹陷的，是虚证。 （6）喙肱挤压试验阳性：方法是患肢向前平举起至水平位，用患手摸对侧肩胛骨，如果喙突与肱骨头之间有挤压痛或因疼痛而不能完成此动作，均被视为阳性结果。 （四）治疗 1．刃针微创治疗术 （1）按肌肉的解剖选择治疗点，可以用下面的表概括： 受限的方向 损害的肌肉 常用治疗点 备注 上举 1．肱三头肌 2．三角肌后部 1．肩关节盂背面 2．肩胛冈下缘外端 1．朝前内方刺入 2．沿肩胛冈下缘切刺 摸对侧肩 1．冈下肌 2．小圆肌 1．冈下窝、肱骨大结节 2．冈下窝、肱骨大结节 1．之间的肌腹也可切刺 2．之间的肌腹也可切刺 翻手摸背 1．喙肱肌 2．三角肌前部 1．喙突外下部 2．锁骨下缘外端 1．不要在喙突内侧过于深入 2．沿锁骨下缘切刺 外展 1．冈下肌 2．小圆肌 3．喙肱肌 4．三角肌前部 1．冈下窝、肱骨大结节 2．冈下窝、肱骨大结节 3．喙突外下部 4．锁骨下缘外端 1．之间的肌腹也可切刺 2．之间的肌腹也可切刺 3．不要在喙突内侧过于深入 4．沿锁骨下缘切刺 旋动 肱二头肌长头腱 肱骨大、小结节之间 是结节间沟，切刺腱鞘 刃针操作要点： 以“两结合”为判定，达到筋膜、肌肉或骨面，常规在病灶纵行切刺、横行切刺，必要时十字切刺。 （2）按疼痛部位所经过的经络选穴，可以用下面的表概括： 疼痛部位 所过经络 选取穴位 肩前内方 手太阴肺经 中府、云门、天府、尺泽、列缺、鱼际 肩前中部 手少阴心经 少海、极泉（手法拨筋） 肩前下至胸部 手厥阴心包经 曲泽、天泉 肩后内方 手太阳小肠经 肩贞、臑俞、天宗、秉风、曲垣、肩外俞、肩中俞 肩前外方 手阳明大肠经 三间、手三里、曲池、臂臑、肩髃 肩后前方 手少阳三焦经 臑会、肩髎、天髎 刃针操作要点： 以上各经的腧穴分成两类： 有压痛和异常改变；刺到肌肉层，纵行切刺或横形切刺，患者酸胀感就出针。根据虚或实进行补法或泻法。 没有压痛和异常改变：刺到肌肉层，小幅度提插，患者酸胀感就出针。根据虚或实进行补法或泻法。 （3）按特效选穴，可以用下面的表概括： 穴名 定位 主治 备注 阳陵泉 小腿外侧，腓骨头前下方凹陷处 各类肩周炎均适宜 阳陵泉是八会穴之一，筋会阳陵 泉，所以统治一切筋病 条口 小腿前外侧，当犊鼻穴下 8寸，距胫骨前缘一横指 肩隐痛无力 隐痛无力属阳气虚衰表现，条口 可以补益 鱼肩 鱼际穴向远端约0. 5寸赤白肉际处 肩前侧疼痛、牵涉上肢痛麻 属“手太阴之筋……其病，当所过 者，支转筋痛” 三间 第二掌指关节近端桡侧凹陷处 肩前侧疼痛、抬起受限 属“手阳明之筋……其病，当所过 者，支痛及转筋，肩不举……” 后溪 手尺侧，微握拳，第五掌指关节近端的掌指横纹头赤白肉际处 肩后侧疼痛、牵涉肩胛和项部 属“小肠手太阳之脉……肩臑肘 臂外后廉痛。” 属“手太阳之筋……绕肩胛引 颈而痛。” 束骨 足外侧，第五跖趾关节近端的赤白肉际处 肩后外侧疼痛、抬起受限 属“足太阳之筋……其病…… 肩不举，腋支痛” 刃针操作要点： 以上各经的腧穴分成两类： 有压痛和异常改变；刺到肌肉层，纵行切刺或横形切刺，患者酸胀感就出针。根据虚或实进行补法或泻法。 没有压痛和异常改变：刺到肌肉层，小幅度提插，患者酸胀感就出针。根据虚或实进行补法或泻法。 （4）按“八虚”理论选穴： 八虚，是指人体两侧肩、肘、髋、膝八个关节，它们分别与肝，肺、心，脾和肾相关联。这八个关节都是外邪容易侵袭的部位，外邪侵入就会疼痛并影响相关五脏。此时，治疗相关五脏在体表的反应穴位，就能对相关关节起到治疗作用。 肩关节与肝有关，肝又与胆相表里，所以切刺他们在背部足太阳膀胱经内侧线上的反应穴位“肝俞”（第9胸椎棘突下旁1·5寸）和“胆俞”（第10胸椎棘突下旁1·5寸），就可以起到治疗肩关节周围炎的作用，同时切刺本经和相表里经上的腧穴也可起到治疗作用。 “八虚论”（灵枢·邪客篇） 关节 与内脏的关系 选用的穴位 肩 肝 肝腧、胆腧 肝经穴位、胆经穴位 肘 肺、心 肺腧、大肠腧、心腧、小肠腧 肺经穴位、大肠经穴位、心经穴位、小肠经穴位 髋 脾 脾腧、胃腧 脾经穴位、胃经穴位 膝 肾 肾腧 肾经穴位 刃针操作要点： 以上各经的腧穴分成两类： 有压痛和异常改变；刺到肌肉层，纵行切刺或横形切刺，患者酸胀感就出针。根据虚或实进行补法或泻法。 没有压痛和异常改变：刺到肌肉层，小幅度提插，患者酸胀感就出针。根据虚或实进行补法或泻法。 （5）肱骨大结节刃针微创治疗术 患姿 侧卧位，患肢在上，自然放在体侧。 定位 在肱骨大结节上，压痛和/或软组织异常改变处。 层次 皮肤――皮下组织――深筋膜――三角肌――腱膜――骨面。 方向 针刃与三肌肌纤维走行方向一致 针体与局部体表垂直刺入 深度 达骨面 操作 纵行切刺，横行切刺，横行摆动。 手法 术后立即行坐位被动活动肩关节手法。 注意 1． 触到骨面稍2． 提起1－3． 2mm，4． 在骨膜外软组织层内操作，5． 切6． 勿切7． 割骨膜！ 8． 应常规检查三肌起点和肌腹有否病变，9． 发现有一并治疗。 （6）肱二头肌头腱鞘刃针微创治疗术 患姿 仰卧位，患肢平放体侧略外展 或侧卧位，患肢在上，自然放在体侧。 定位 在肱骨大结节与肱骨小结节间，压痛和/或软组织异常改变处。 层次 皮肤――皮下组织――深筋膜――三角肌――结节间韧带――腱鞘浅层――鞘与腱间隙。 方向 针刃与肱二头肌长头腱鞘方向一致 针体与局部体表垂直刺入。 深度 穿过腱鞘浅层，达鞘与腱间隙。 操作 纵行切刺，十字切刺。 手法 术后立即行坐位被动活动肩关节手法。 注意 1. 穿过腱鞘浅层，2. 达鞘与腱间隙即可，3. 严禁穿过肌腱！ 4. 应常规检查肱骨大、小结节上的结节间韧带附着处有否病变，5. 如有一并治疗。 （7）喙肱韧带刃针微创治疗术 患姿 仰卧位，患肩略外展、外旋。 定位 在肱骨大结节与喙突之间，压痛、软组织异常改变及喙肱挤压试验疼痛处。 层次 皮肤――皮下组织――深筋膜――三角肌――喙肱韧带――关节襄――关节腔。 方向 针刃与喙肱韧带纵轴方向一致 针体与局部体表垂直刺入。 深度 穿过关节襄，入关节腔少许。 操作 纵行切刺，十字切刺。 手法 术后立即行坐位被动活动肩关节手法。 注意 1. 穿过关节襄，2. 入关节腔少许即可，3. 切4. 勿过于深入。 5. 应常规检查肱骨小结及喙突上的喙肱韧带附着处有否病变，6. 如有一并治疗。 (8)按激痛点—关联痛—系统障碍选择治疗点 关联痛 激痛点 肩前痛 冈下肌、三角肌（前部）、斜角肌、冈上肌、胸大肌、胸小肌、肱二头肌、背阔肌、喙肱肌上的压痛和异常改变处。 肩后痛 斜角肌、肩胛提肌、三角肌（后部）、冈上肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌、上后锯肌、背阔肌、肱三头肌、斜方肌、骶棘肌上的压痛和异常改变处。 肩外侧痛 冈下肌、斜角肌、三角肌（中部）、冈上肌上的压痛和异常改变处。 2．手法治疗 相应的按压、牵拉、被动活动和矫正的手法。如有肱二头腱滑脱（多是向肱骨小结节方向），需手法复位，术者一手拇指按在滑脱肌腱内侧，另手握患腕，将屈肘90度的患肢前后摆动数次，当摆动向前、开始向后的瞬间，拇指用力推滑脱的肌腱向外，觉移动感表示已复位，最后，再沿肌腱方向压推（理筋），使之更加吻合。 3．中药外用治疗 上肢的外用方。 （四）讨论 肩关节周围炎，是指中年以上，原因不明的，可能与心血管疾病、风湿性关节炎、退行性颈椎病、内分泌失调等有关的一种慢性炎症。它导致关节襄萎缩，并继而密集地粘着于肱骨头、肩峰、肩腱袖、肱二头肌，以及滑襄消失，代之以瘢痕的一系列病理改变，并可使其他肩部无菌性炎症病理改变复杂化。 据临床观察，以下三类病理改变多见： 1．肩肱关节周围软组织损害，主要是附着在肱骨大结节上的冈上，冈下和小圆肌，附着在喙突上的胸小肌，喙肱肌和肱二头肌短头，附着在肩胛骨肩关节盂下粗隆的肱三头肌长头起点，以及三角肌，这类病理改变最适于刃针微创治疗术治疗。 2．肩肱关节内病变，主要是关节囊皱襞粘连，关节软骨与关节盂唇粘连，关节液变化等，这类病理改变多适于注射疗法治疗。 3．内脏病变牵涉至肩部疼痛和活动受限，属“内脏性牵涉痛”范畴，常见的有心脏病牵涉左肩及下颔痛；消化系统疾病牵涉右肩及肩胛缝痛等，这类病理改变应治疗相应的内脏病变，而非肩关节。 应特别强调的是，临床上一个患者并非只有一类病理改变及一个损害部位，常是多类、多部位病理改变兼有，在诊断与治疗上一定要全面考虑，以免影响疗效甚至误诊、误治。 |
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