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细目一：心、肺、脑复苏
一、概述
（一）心跳骤停的类型
根据心电图（ECG）、触诊或肉眼观察，心跳骤停可分为3种类型：
1.心跳停止（心室停顿）
心脏完全处于静止状态，ECG呈现为一条直线。
2.心室纤维颤动（心室颤动）
心室呈不规则蠕动而无排血功能，蠕动幅度小为“细颤”，蠕动幅度大为“粗颤”，ECG振幅、波形和节律无规律。
3.心电机械分离
尽管ECG仍有低幅波图形（心室复合波），但心脏无机械收缩及排血功能。
（二）心跳骤停的原因 了解即可
（三）心跳骤停的安全时限
心肺复苏的成功与否主要取决于复苏开始的时间。在常温下心脏停止活动3秒，患者出现头晕，10～20秒出现晕厥，40秒发生惊厥，30～45秒瞳孔散大，60秒呼吸停止，大小便失禁；4～6分钟后脑细胞即出现不可逆性损害，10分钟后脑细胞死亡。一般而言，5～8分钟被认为是复苏安全时限。
（四）心跳骤停的诊断
准确及时地作出诊断是复苏成功的关键。要求尽可能在30秒内确定诊断。正在接受心电图或直接测动脉血压者，其心跳骤停可即刻发现。
但在大多数情况下，须凭借以下征象确定：①意识突然消失，呼之不应；②大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不到，血压测不到，心音听不到；③自主呼吸在挣扎一两次后停止，但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松弛药后无挣扎表现；④组织缺氧后会出现瞳孔散大，对光反射消失，可作为间接判断心跳骤停的指征，在听不到心音或测不到血压时特别有参考价值；⑤突然出现皮肤、黏膜苍白，手术视野血色变暗发紫，应高度警惕心脏停搏。
（五）心肺脑复苏（CPCR）的基本过程
目前国际上通行的办法是把CPCR划分为3个阶段共9个步骤，每一阶段各有3个步骤，并且按英文字母A～I的顺序排列。实际上各步骤并非机械地按字母排序进行，常视病情需要交叉实施。
1.基础生命支持阶段
基础生命支持（basic life support. BLS）阶段亦称初期复苏，是呼吸、心跳骤停时的现场急救措施，主要任务是建立人工呼吸和循环以迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）血液灌流和供氧。主要措施可归纳为A B C程序，即：A（airway）指保持呼吸道通畅, B（breathing）指进行有效的人工呼吸，C（circulation）指建立有效的人工循环。
2.进一步生命支持
进一步生命支持（advanced life support,ALS）又称后续复苏，其目的是通过更为有效的呼吸和循环支持，争取心脏恢复搏动，自主呼吸恢复，保持循环和呼吸功能稳定，为脑功能的恢复创造基础。采取的步骤为：D（drugs）药物治疗；E（ECG）心电监测及其他监测；F（fibrillation）处理心室颤动。
3.延续生命支持
延续生命支持（prolonged life support ，PLS）也称复苏后处理，包括G （gauge）病情判断，H（human mentation）神志恢复，I（intensive care）重症监护治疗。这三个步骤是在心肺复苏成功的基础上围绕脑功能恢复进行的。
【习题】
患者出现心跳呼吸停止应立即进行（ ）
A.立即心腔内注射肾上腺素
B.立即静脉输液
C.立即鼻咽管给氧或气管插管
D.立即开放呼吸道、口对口人工呼吸并行胸外心脏挤压
E.立即除颤
【答疑编号911090101】
【答案】D
二、心肺复苏
（一）初期复苏
一旦疑有呼吸或心跳停止，应立即确定患者的神志是否消失，同时开始现场复苏。
1.开放气道
心脏停搏后的患者约90%可发生呼吸道梗阻，常见的原因是舌后坠和呼吸道内分泌物、误吸的呕吐物或其他异物阻塞气道。因此施行人工通气的前提条件是开放呼吸通道并维持其通畅。
（1）清除呼吸道异物或分泌物：
①手指取异物
②背部拍击法
③推压法
④器械取物
（2）处理舌后坠
①仰头托下颌：但当疑有颈椎损伤时禁用此法。
②仰头抬颌
（3）维持呼吸道通畅。
2.人工通气
一旦发现呼吸停止，首先进行徒手人工呼吸。人工通气法大致可分两类：①无需借助器械或仪器的徒手人工呼吸法，其中以口对口（鼻）人工呼吸最适合于现场复苏。②利用器械或特殊呼吸装置的机械通气法，主要用于医院内和后期复苏。
（1）口对口人工呼吸：口对口人工呼吸是进行人工呼吸最简便有效的方法，与胸外按压共同组成CPR的最初急救措施。
正常人呼出气的氧浓度为16%～l8%，二氧化碳浓度为2%～4%。若以2倍正常潮气量的通气量向人口（鼻）吹人呼出气，患者的Pa02达l0～11.3kPa而PaC02为4～5.3kPa。口对口人工通气要求抢救者每次吹气量能使患者双肺获得足够的充气，大多数成人一次吹气应不少于800ml，最多不超过l200ml。
具体操作方法：
①抢救者站在一侧，一手按压患者前额、一手托住颈部，将患者的下颌向上后方翘起使其头后仰。
②吸气后对准患者口部（若为儿童则将口、鼻都包括在内）用力吹入呼出气。
③开始时宜连续吹入3～4次，然后以每5秒1次的频率吹入。
④为防止吹入气经鼻腔逸出，可用按前额的手捏住患者鼻孔或在吹气时用面颊紧贴患者鼻孔。
⑤有效的吹气应使胸廓扩张。吹气后放开口鼻任胸廓回缩呼气，同时观察胸廓起伏，听呼吸音。
⑥若吹气无效，多因颈部和头部的位置不当，可调整头位。如调整头位后仍不能通气，则考虑气道内异物。
⑦人工呼吸通常与胸外心脏按压配合进行
（2）口对鼻吹气：对某些特殊病例如牙关紧闭、口腔严重外伤等，宜进行口对鼻吹气。
（3）简易人工呼吸器：便携式人工呼吸器是最简便的现场急救用具，由呼吸囊、单向活瓣和面罩三部分组成。
【习题】
心搏骤停的患者为保持其呼吸道开放，以下哪项正确（ ）
A.平卧，将患者头后仰，下颌前挺
B.平卧，将患者头偏向一侧
C.将患者俯卧
D.将患者去枕平卧
E.将患者取头低位
【答疑编号911090102】
【答案】A
3.建立人工循环
人工循环建立的迟早与效果对患者预后有重要影响。主要方法是按压心脏，维持心脏的充盈和搏动，有效时可诱发心脏的自律搏动。
（1）胸外心脏按压（ECC）：是于胸骨上施加压力使心脏（或胸腔）的容积改变，从而推动血液循环的方法。正确的胸外按压可产生相当可靠的效果，动脉压可达10.7～l3.1kPa（80～100mmHg），可以防止脑细胞的不可逆性损害。
1）体位：患者仰卧在硬板上或将患者移至地面；去枕以使头部不要高于心脏平面，否则因重力因素会使脑血流减少；抬高双下肢15°。
2）按压部位：按压部位位于胸骨中、下l／3交界处，手掌与患者胸骨纵轴平行以避免直接按压肋骨，另一手平行按在该手背上。
3）按压力度及频率：肘关节伸直，上身前倾，操作者借自身重力和双手臂及手掌垂直下压的力使胸骨下降3～5cm，然后立即放松，使胸骨自行回复原位，按压与放松的时间比为1:1，按压频率一般成人为80～100次／分；对儿童可用单手按压，按压胸骨的幅度为2.5～4cm。婴儿因心脏位置高、胸廓小，只宜用两指指尖按压胸骨中部，按压幅度为1～2cm，频率为l00～120次／分。
4）与人工呼吸配合：胸外心脏按压与口对口人工呼吸合为一体，被视为“标准CPR”。
单人CPR：每按压l5次，做口对口人工呼吸2次（15:2），频率为80～100次／分；每间隔2～3分钟观察颈动脉搏动和自主呼吸动作l次，以判断心跳、呼吸是否恢复。
双人CPR：一人做胸外按压，另一人做口对口（鼻）人工呼吸并监测颈动脉搏动，胸外按压与人工呼吸的次数比为5:1，即每5次按压停顿1～1.5秒后做人工呼吸1次。
5）胸外心脏按压有效的指征
①能触摸到颈动脉及其他大动脉搏动。
②可测到血压。
③皮肤、口唇颜色转为红润。
④自主呼吸恢复。
⑤瞳孔逐渐缩小。
⑥眼睑反射恢复。
⑦下颌、四肢肌张力恢复。
6）胸外心脏按压常见的并发症
①肋骨骨折、胸骨骨折以及由此损伤内脏致肝破裂、脾破裂、气胸、心包积血等。
②胃内容物反流和误吸。老年人和婴幼儿更易发生，应予以注意。
此外还可采用心前区叩击法，即用拳头的小鱼际部在患者的胸骨中点上方2～3cm处迅速有力地捶击，可连续叩击3～5次，这种叩击可使心脏产生一个小的电刺激，使因传导阻滞引起的心室停搏恢复心跳。
【习题】
1.胸外心脏按压法正确的按压部位应在（ ）
A.心前区
B.胸骨上、中1／3交界处
C.胸骨中、下1／3交界处
D.胸骨下1／3处
E.胸骨中部
【答疑编号911090103】
【答案】C
2.心搏骤停实施胸外挤压法急救，一般按压次数是（ ）
A.每分钟60次
B.每分钟80次
C.每分钟100次以上
D.每分钟70次
E.每分钟60次以下
【答疑编号911090104】
【答案】B
3.心肺复苏的双人操作，心脏挤压与口对口吹气的次数比例应为（ ）
A.2:1 B.3:1 C.4:1 D.5:1 E.6:1
【答疑编号911090105】
【答案】D
（2）胸内按压术：指开胸后直接用手挤压心脏，重建血液循环，其CPR效果明显优于ECC。但由于它对场所、技术的特殊要求以及难以避免的损伤和极易发生感染等不利因素，不适合现场复苏，因此应慎重选择。
适应证有：
①胸廓严重畸形或伴心脏移位。
②胸外伤引起的肋骨骨折、胸部穿透伤、胸部挤压伤、张力性气胸、心包填塞等。
③ECC持续l0分钟而CPR效果不佳。
④术中发生心跳骤停，特别是已开胸者。
操作方法：
①快速消毒皮肤，同时立即行气管插管和机械通气。
②自胸骨旁左侧2.5cm至左腋前线，沿第四或者第五肋间隙作弧形切口。如若出血，应立即停止开胸，因该现象提示可能循环未停。
③进入胸腔后，切开心包膜，右手挤捏心脏，拇指及大鱼际在前，余四指在后，将心脏托于手心，有节律地向室间隔挤压心室。也可用双手，一手在前，一手在后。小儿由于切口小，宜用单手，四指合拢置于心脏后壁向胸骨挤压心脏，拇指放在胸骨前。
④挤压频率为60～80次／分，挤压用力应均匀，切忌指尖用力，以免损伤心肌。
⑤注意观察心肌的颜色、张力。必要时可经无血管区直接心内注药，或行电除颤。
⑥心脏复搏后要仔细止血，观察心肌，待心律、血压稳定后用生理盐水反复冲洗胸腔，胸腔内置抗生素，关闭胸腔，并予闭式胸腔引流。
⑦打开心包时应避免损伤膈神经。
（二）后续复苏
后续复苏（ALS）是初期复苏的延续。首先应检查患者的自主呼吸和循环功能是否恢复，以便决定是否继续初期复苏。
1.进一步呼吸支持
（1）确保气道通畅：可实施气管内插管和气管切开。
①气管内插管：能真正做到长时间呼吸支持及防止反流误吸。其作用还有：确定开放的通气道；预防误吸，并可作气管内吸引；可给予高浓度氧；可长时间地实施人工通气；提供给药途径；气管内导管留置的时间不宜超过48～72小时。
②气管切开：是创伤性开放气道的方法，在上呼吸道阻塞无法解除或气管内插管已达72小时以及气管内、支气管内分泌物不能排出时可考虑采用。
（2）机械通气和氧疗：长时间进行口对口（鼻）人工通气，操作者易疲劳，而且吹人气中氧浓度偏低，易致患者低氧血症。因此应尽早使用机械通气以提高通气效率，改善缺氧和二氧化碳蓄积，同时吸入高浓度氧。
2.药物治疗
（1）给药途径：CPR过程中给药途径有3种，即静脉通路、气管内给药和心内注射。
①静脉通路：CPR宜尽早建立畅通的静脉给药和输注通路，可选用周围静脉或中心静脉。中心静脉给药是最佳选择。
②气管内给药：适用于已行气管内插管者，药物注入气管内，经气管和支气管黏膜的毛细血管吸收直接进入左心，不经体循环，迅速达到高浓度，肾上腺素、阿托品和利多卡因都可经气管内给药。气管内给药的剂量通常应比静脉用药剂量大2～3倍。由于黏膜不断吸收，故药物起效时间虽略晚于静脉，但维持时间较长。须注意：高渗碳酸氢钠及去甲肾上腺素可强烈收缩小血管，均可对气管黏膜造成损伤，故不适于气管内给药。
③心内注射 了解即可
（2）常用药物
①肾上腺素：是CPR时最常用、最有效的药物。通过兴奋α受体和β受体，使心肌血流量、脑血流量增加，加快心率，增强自律性，增加心肌收缩力；使心室颤动由细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。其用量为0.5～lmg，静脉给药，5分钟后可重复l次。
②多巴胺：既兴奋α受体和β受体，也作用于多巴胺受体。较大剂量可使周围血管收缩，肺动脉楔压升高，心率增快。多巴胺每次用量为20～40mg，且只能静脉给药。小剂量多巴胺主要作用于多巴胺受体，扩张肾及内脏血管。
③阿托品：为抗副交感神经药，可降低心肌迷走神经张力，加快窦房结发出冲动的频率，促进房室传导。适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍（如低血压、低组织灌注）或合并频发室性早搏；房室传导阻滞和室性停搏；心动过缓显著时由于异位心电活动亢进可能诱发的心室颤动。若用阿托品将心率增快至60～80次／分，不仅可防止心室颤动的发生，还能增加心输出量。
用法：心跳骤停时阿托品用量为lmg静脉注射，必要时5分钟后重复用药；心动过缓时的首次量为0.5～lmg静脉注射，每隔5分钟1次，直至心率达60次／分以上。伴急性心肌缺血或心肌梗死时，阿托品宜慎用。
④利多卡因：是治疗室性异位搏动如室性早搏、阵发性室性心动过速以及心室颤动的首选药物。
⑤钙剂：在CPR中仅用于高钾血症或低钙血症（如钙通道阻滞剂引起的心跳骤停）。静脉注射氯化钙2～4mg／kg或10%葡萄糖酸钙5～8ml能取得良好复苏效果。注意应缓慢静脉注射。在其他类型的心脏停搏时不宜用钙剂。
⑥碳酸氢钠：循环和呼吸停止可引起代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，碳酸氢钠是用于纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。
⑦肾上腺皮质激素：目前倾向于在脑复苏和吸入性肺炎时使用。
⑧其他：去甲肾上腺素适用于严重低血压和全身血管阻力降低的患者，可静脉给予0.5～1mg。异丙肾上腺素适用于心肌松弛的心脏停搏者，用量为每次1mg静脉注射，或2～20μg／（kg·min），用于治疗房室传导阻滞。
三、脑复苏
（一）脑缺血的病理生理改变
脑血流量占心输出量的l5%，静息氧耗量则占总体氧摄人量的20%。脑细胞代谢的主要能量来源是葡萄糖氧化生成的三磷酸腺苷（ATP），但脑内葡萄糖糖原和ATP的储存很少，且脑的无氧代谢能力非常有限，故极易出现能量代谢障碍。整个脑组织呈现为“低储备、高供应、高消耗”的特点，远较其他脏器更易遭受缺血、缺氧的打击。
（二）脑复苏的治疗措施
1.低温—脱水疗法
低温—脱水疗法对于脑细胞具有保护作用，可阻止脑细胞进一步受损。其实施要点为：
（1）及早降温：CPR后心脏复跳稳定，即可开始用冰帽进行头部降温，6小时内逐渐降至预定水平。
（2）足够降温：在监测鼻咽部（脑温）、食管下部（心温）和直肠（全身温）温度的前提下，3～6小时使头温逐渐降至28℃，其他部位温度降至28℃～30℃，并维持l2～24小时，随后视病情维持体温在32℃上下。
（3）降温到底：降温以恢复听觉为“底”，当患者能听从指令如睁眼、抬头、牵手，表明大脑皮层功能恢复时才能终止降温。复温过程中应严格做到逐步升温，切忌体温反跳。
（4）及早进行脱水疗法：心脏复跳后循环稳定即静脉注射20%甘露醇或山梨醇0.5～1g/kg。必要时4～8小时重复l次，每天不超过3次，以降低颅内压；也可间断静脉注射速尿0.5～1mg／kg。
24小时尿量应超过静脉输入量800～1000ml，使脑脊液压力降低在正常水平以下。
2.高压氧治疗
高压氧治疗可使Pa02、血氧含量和氧弥散力明显升高，同时也使脑血管收缩、脑脊液容积和脑血流量减小，从而减轻脑水肿。早期应用作用明显。
3.巴比妥类药物治疗
巴比妥类药物可抑制脑代谢，控制抽搐，防止颅内压增高，目前仅用于抗惊厥。主要药物：硫喷妥钠,但须注意其呼吸抑制作用。
4.钙离子拮抗剂治疗。了解即可
细目二：多器官功能障碍综合征
一、概述
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome , MODS）是指急性疾病过程中2个或2个以上的重要器官或系统的急性功能障碍综合征。
序贯性发病机制：MODS常以某一脏器开始，而后其他脏器序贯地相继发生，互相影响，形成恶性循环。临床上，肺常为首先受累的敏感器官。一般发病顺序为：肺－肾－肝－消化道－中枢神经－心脏。
肺是在MODS进展中最容易受到损害的器官。
二、急性肾功能衰竭
表现为急性少尿（指成人24小时总尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml），或无尿（Anuria，24小时尿量少于100ml），含氮的代谢废物排出急剧减少，迅速出现氮质血症，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并由此发生一系列的循环、呼吸、神经、消化、内分泌代谢等功能变化的临床综合征，称为急性肾功能衰竭。
近年来发现有一部分病例表现为尿量正常或较多，24小时尿量超过800ml，血尿素氮、肌酐呈进行性增高，称为非少尿型急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF）。
【习题】
ARF以下哪项错误（ ）
A.少尿、无尿是ARF的重要表现
B.ARF病人都应有少尿、无尿的表现
C.尿量不是判断ARF严重性的唯一标志
D.ARF时由于氮质代谢物积聚，产生氮质血症、尿毒症
E.ARF由于失去排钾功能，常引起高钾血症，是主要死亡原因之一
【答疑编号911090106】
【答案】B
（一）病因 略
（二）发病机制 略
（三）临床表现
典型的临床表现可分为少尿早期、少尿期、多尿期和恢复期四个阶段。
1.少尿早期 主要为原发病表现和少尿。
2.少尿期
少尿期主要临床表现为：
（1）水中毒：表现为全身软组织水肿、急性肺水肿、脑水肿、充血性心力衰竭、高血压等，是死亡的主要原因之一。
（2）电解质紊乱：
1）高钾血症：血K+浓度大于5.5mmol/L，是ARF最严重的并发症，也是主要死因之一。
2）高血镁：
3）低钠血症：
4）低氯血症：低钠血症常伴低氯血症，因为氯和钠是在相同的比例下丢失。
5）高磷血症和低钙血症：
（3）代谢性酸中毒：
（4）氮质血症：
3.多尿期
尿量增多是多尿期的重要标志。尿量达到400ml/24h以上，即可认为多尿期的开始。多尿早期，由于肾脏尚不足以清除蓄积在体内的代谢产物，尚有部分含氮代谢产物由肾小管回渗，因此，血中尿素氮仍可不断上升及发生水、电解质失衡，一般在5～7天后开始下降，尿毒症逐渐改善。由于身体虚弱，容易并发感染及低血钾。其中严重感染是多尿期患者的主要死亡原因。
4.恢复期 了解即可
（四）诊断
补液试验
有助于对血容量不足与肾功能衰竭少尿期所引起的少尿作鉴别，有心肺功能不全者不宜做此试验。应用5%葡萄糖盐水250～500m1，于30～60分钟内静脉输入，观察尿量及进行实验室检查。
（五）治疗
急性肾衰的治疗原则：①保持体液平衡；②纠正电解质平衡紊乱；③纠正代谢性酸中毒；④防治感染；⑤营养疗法；⑥透析疗法。
1.少尿期治疗
（1）严格控制入液量：根据“量出为入，宁少勿多，调整平衡”的原则
（2）营养问题：少尿期既要限制入液量，又要适当补充营养，一般应给予低蛋白、高热量饮食。
（3）电解质紊乱的处理
2.多尿期治疗 略
3.恢复期治疗 略
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