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第二节银屑病西药新药研究 一、花生四烯酸衍生物抑制剂 花生四烯酸(AA)是一种不饱和脂肪酸，结合在细胞膜磷脂上，AA在作为酶底物之前必须从膜磷脂中释放出来，在环氧合酶(CO)的作用下，生成前列腺素及血栓素；在脂氧合酶(LO)的作用下，最终生成LTB4等生物活性物质。这些生物活性物质作为炎症介质在银屑病的发病中起着重要作用，根据抑制环节的不同，将AA及其衍生物抑制剂分为五大类： 1．磷脂酶A2(PLA2)抑制剂 PLA2抑制剂能同时抑制LO及CO代谢途径，使前列腺素、血栓素、LTB4等减少。外用糖皮质激素可使局部PLA2活力降低。 2．不饱和脂肪酸取代花生四烯酸制剂 二十碳五烯酸(EPA)是一种主要存在于鱼油中的不饱和脂肪酸，其代澍途径与AA相同，但LO途径产物的生物活性降低，并且其产物LTB5能抑制LTB4的化学动力作用。临床证实，适当补充EPA．对银屑病有改善作用。 3.脂氧合酶(LO)抑制剂 苯恶洛芬benoxaprofen)：80年代初，用苯嗯洛芬口服治疗银屑病疗效较好，但不良反应较重。在一项双盲试验中，40例银屑病患者每天服用600mg苯嗯洛芬，8周后75％的患者明显好转。 氯萘帕林(lonapalene，RS-431779)：外用2％氯萘帕林软膏进行研究，对银屑病皮损有较明显的疗效，对其作用存在疑问，一般认为氯萘帕林是使LTB4合成减少，但有研究发现氯萘帕林同时也是环氧合酶(CO)的抑制剂，氯萘帕林呈剂量依赖性增加15-HETE的合成，15-HETE的增加抑制了LTB4的生成。 Fuscosside(FSD)：FSD是一种具有强效而持久的抗炎作用的天然海产品，能选择性地抑制5一LO，使LTB4生成减少。FSD作为一种新的代表性的非抗氧化性5一LO抑制剂，局部应用治疗银屑病是有效的。 Sch40120：Sch40120是一种新的5-LO抑制剂，是一种强大的抗炎剂，Sch40120在被动Arthus反应中抑制了急性炎症中的细胞成分及液体成分，阻断了花生四烯酸和白三烯介导的炎症反应，局部外用对银屑病等白三烯作为主要炎症介质的疾病的治疗有着特殊的疗效。 R68151：局部应用R68151对斑块型银屑病有轻度到中度的疗效，尤其对鳞屑和红斑有改善，对局限性银屑病患者，治疗4周后，可使鳞屑、红斑症状明显减少。 5-羟基花生四烯酸(15-HETE)：在银屑病患者的斑块中沣射10μmol／L的5-HETE，可使患者皮损明显改善。 MK886：MK886是从吲哚系列发展来的含铅混合物，是一种5一LO活化蛋白抑制剂，能强有力地抑制白三烯的生成。慢性斑块型银屑病患者口眼MK886的10日期间，临床评分和皮损内LTB4的水平未见变化，但尿液中的LTE4的分泌量显著降低，表皮嗜中性粒细胞的聚集减少。 ETH615：ETH615可强有力地抑制白三烯的合成，显著抑制小鼠耳部药物诱导的急性、慢性炎症，外用制剂已进入Ⅱ期临床试验。 4．LTB4受体阻断剂抑制剂VML295 VML295是一种口服特效的LTB4受体拮抗剂，用VML295治疗稳定期斑块型银屑病效果不错，可明显抑制LTB4诱导的外周血嗜中性粒细胞表面的CDllb的上调。治疗4周后，一些皮肤炎症和表皮增殖出现减少的倾向。 二、抗抗体药物及生物制品 1．OKTcdr4a(imuclone) OKTcdr4a是一种针对CD4的人源化单克隆抗体，即抗CD4抗体。CD4分子主要存在于T细胞表面，CD4分子通过与MHCⅡ类抗原相互作用参与T细胞的活化和抗原递呈功能，是银屑病发病机制中的重要环节。OKTcdr4a通过与TCR复合物中的CD4结合而达到抑制T细胞活化的作用。该药原用于治疗类风湿性关节炎，现有用该药治疗寻常型银屑病。人源化的抗CD4单抗治疗对其他药物抵抗的斑块型银屑病获得满意疗效。治疗4周后患者的PASI评分平均下降46％，未发现明显副作用。 2．达克利珠单抗(daclizumab，Zenapax)达克利珠单抗是一种针对CD25的人源化单克隆抗体，即抗CD25抗体。CD25是T细胞上IL-2受体的α链，IL-2是T细胞的促进因子。达克利珠单抗通过封闭CD25分子阻断CD25与IL-2的结合，从而抑制T细胞的活化与增殖。人源化抗CD25抗体daclizumab由PDL／Roche公司研制，1997年获准上市。该药原用于治疗肾移植急性排斥反应，现不断有报道用于治疗斑块型银屑病，显示效果良好，无明显副作用。注射抗体1h后，外周血T细胞表达CD25分子即被封闭，随着用药时间的延长，表达CD25的T细胞计数逐渐减少。银屑病皮损的临床改善与ID2受体a链的下降有关。治疗4周后ID2受体饱和度下降，临床可见病亦开始缓解；治疗8周后，患者PASI积分平均下降30％。12周时IL-2受体α链表达平均下降44．8％。另外有报道用该药治疗顽固的银屑病和红皮病型银屑病也取得了满意的效果，治疗过程中未见明显不良反应。 3．依法利珠单抗(efaLizumab，hull24，Xanelim)依法利珠单抗是一种针对CDlla的人源化单克隆抗体，即抗CDlla抗体。CDlla是T淋巴细胞表面功能相关抗原-1(LFA-1)的α链，在T细胞的活化、向表皮移行以及细胞毒作用等方面都有非常重要的作用。依法利珠单抗与该链结合后可以阻断T细胞上LFA-1与抗原呈递细胞上的ICAMs的结合，从而减弱T细胞活化时所必需的协同刺激作用、阻断T细胞向病灶区迁移、阻断表皮病灶内Tcl与角质形成细胞之问的相互作用。Genentech／XOMA公司研制的抗CDlla人源化单抗的商品名为hull24，现处于Ⅲ期临床试验阶段。在一项开放性多中心临床观察治疗中度～重度斑块型银屑病显示，每周静脉给药0．3～0．6mg／kg效果为好，临床可见表皮厚度变薄、PASI评分下降。该抗体能够完全或部分地封闭血细胞和皮损中CDlla的表达，其封闭程度和维持时间与剂量有关，同时伴有CD3+细胞数目减少、角质形成细胞和内皮细胞表达ICAM-1减弱。该药副作用轻，可有轻度寒战、腹部不适、头痛、发热等。 4．英利昔单抗(infliximab，Remicade) 英利昔单抗是一种抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抗体，是一种抗TNF-α的鼠一人嵌合的单克隆抗体，可高效特异地结合TNF-α，从而使TNF-α不能与其受体结合；可诱导角质形成细胞和血管内皮细胞表达细胞间粘附分子-1(ICAM-1)，从而提供嗜中性粒细胞与淋巴细胞的粘附位，并可促进IL-8分泌。已于1998年获得美国FDS批准正式上市，被广泛用于克隆病及类风湿性关节炎的治疗。2000年以来有多篇报道该药治疗银屑病有效。该药用于甲氨蝶呤治疗无效的关节型银屑病，不仅有效地清除了皮损，还使患者的关节症状得到明显改善；治疗重度斑块型银屑病，以5mg／kg的剂量，每2周静脉给药1次，10周后，有82％患者的PASI积分下降达、75 %。药代动力学表明，该药在单剂量给予5mg／kg时，半衰期为10天左右，该药不通过细胞色素酶P450代谢，因而可以减少药物之间的相互作用。但有报道该药可出现快速超敏反应和引起结核病复发的现象。 5．依那西普(etanercept，Enbrel)依那西普是一种由人p57TNF受体与人IgGlFc部分组成的融合蛋白。TNF能诱导皮肤内粘附因子的产生而促进白细胞的浸润，促进银屑病皮损内朗格汉斯细胞的成熟，增强其活化T细胞的能力，加强银屑病病灶内角质形成细胞的增生。该药与TNF结合后，阻断TNF与其细胞表面受体的结合，从而发挥作用。美国食品与药品管理局原批准的适应证为类风湿性关节炎，2002年1月增加的其适应证为银屑病性关节炎。在一双盲空白对照研究中，治疗组中患者每周2次皮下注射该药，每次25mg，12周后，87％的患者银屑病性关节炎好转、46％患者的银屑病PASI积分下降≥50％～75％。该药耐受性好。 6。抗白介素-12(IL-12)抗体IL-12可促进TNF-α和IFN-γ等细胞因子的产生，诱导Thl亚群的形成，这些都是银屑病发病机制中的重要环节。该抗体对银屑病皮损的形成有抑制效应。 7．抗白介素-6受体(IL-6R)抗体IL-6R是细胞膜表面分子，与IL-6结合后，可刺激包括角质形成细胞在内的多种细胞增殖，同时介导炎症反应。人源化抗IL-6R抗体已经研制成功，在银屑病的治疗中初步显示了良好的应用前景。 8．重组人白介素10(tenovil，rhil-10)重组人白介素10最早用于治疗克隆病。重组人白介素10可促进Ⅱ型细胞因子的产生、抑制炎症细胞因子的产生、抑制单核巨噬细胞和树突细胞的抗原呈递能力，诱导表皮细胞IL-8／CXCR2的表达下调，从而使异常增生和分化的角质形成细胞正常化。自1998年以来，多篇报道表明该药治疗银屑病有效，对慢性斑块型银屑病患者皮下注射该药10μg／kg，每周3次，直至病情缓解或4个月，可有效地降低银屑病的复发率，并可延长银屑病复发的间歇期。多次临床试验均未发现严重不良反应。 9．血小板生成素(oprelvekirt，rhIL-11，Netimega) 血小板生成素是一种重组人IL-11。血小板生成素可以直接作用于巨噬细胞，减少TNF一α、TNF-γ、IL-β、IL-12p40等炎症因子的产生，因可抑制IL_12诱导的TNF—γ，从而阻断Thl型反应，加强Th2型反应。美国食品与药品管理局原批准该药用于治疗药物性血小板减少症。将此用于治疗银屑病获得较好效果。 10．噻唑烷二酮类药物该药是过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体7(PPARγ)的配体。PPARγ是核激素受体，当PPARγ被PPAR配体激活后，能抑制许多组织增殖，并可促进分化。噻唑烷二酮类药物是针对核激素受体PPARγ的胰岛素增敏剂，在美国用于治疗Ⅱ型糖尿病。此类商品药有：曲格列酮、盐酸皮格列酮、诺格列酮等，临床在用这类药治疗糖尿病的同时发现对银屑病的皮损有所改善，体外试验表明该类药抑制角质形成细胞增殖。人体天然的PPARγ配体是一种前列腺素代谢物(15-脱氧-△-12，14前列腺素J2)，体外实验证明它也能通过与PPAR7结合而抑制角质形成细胞增殖。银屑病活性T细胞和巨噬细胞的PPARγ增多，该类药除了抑制细胞周期外，可能还与抑制介导皮损炎症有关。 11．丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU) 丙硫氧嘧啶是一个抗甲状腺素药，用于治疗甲状腺功能亢进。该药是通过抑制过氧化酶系统，使被摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘。有报道5％PTUP洗剂能清除银屑病患者的皮损，口服也有效。外用不引起甲状腺功能减退或白细胞减少。TUP治疗银屑病的作用机制可能与它对免疫系统的作用有关，推测可能有以下原因：①PTU能减少活化的T细胞，增加T抑制细胞(Ts)，从而使活化的淋巴细胞释放的细胞因子也相应减少，影响角质形成细胞增殖，使银屑病的斑块减轻；②PTU作为自由基清除剂减少刺激T细胞活化的物质，从而阻止了银屑病斑块的发展；③PTU可结合于三碘甲状腺氨酸受体(T3R)引起角蛋白形成基因的抑制；④PTU局部应用可通过增加表皮生长抑制物PTHrP(一种与甲状腺素相关的肽)、转化生长因子、IL-lR拮抗剂肽(IRAP)的产生，抑制表皮生长和增殖。 12．T肽(peptide) T肽是一种生物免疫调节剂，其实为血管肠肽(VlP)的八肽同系物，它能调节银屑病斑块中CD4+／CD8+细胞的比例。有用T肽治疗银屑病有效的报道，可能与T肽阻断Th和朗格汉斯细胞的CD4+受体有关。 第三节银屑病中医病因病机探讨 一、中医“肝”与前列腺素的关系 银屑病与“肝”有密切关系，银屑病易发于肝阴不足体质者，肝阴不足、肝气妄动是银屑病的主要病因，木火刑金、金复伐木是银屑病反复发作的常见病机，风邪属肝，痒为风之征，从病因病机到病症，银屑病皆与“肝”有着难以割断的密切关系。所以在研究银屑病之前，应对中医的肝有所研究。 前列腺素(Prostaglandins，PG)是一种局部激素，它的前身是存在于细胞膜上的不饱和脂肪酸花生四烯酸(AA)。花生四烯酸以结合状态的磷脂存在于细胞膜上，当受到刺激后，就从细胞膜上脱落下来成为游离状态，并且立即进行连锁反应生成前列腺素E、F、A、I和血栓素(TXA)。这些反应在人体除成熟的红细胞外，几乎各组织细胞都能合成，但随各组织细胞所含酶的种类、数量及局部细胞因子的不同等原因，其最终生成物有所不同。如血小板主要合成TXA2，血管内皮细胞主要合成PGI2，两者相互拮抗以调节血小板的凝集。前列腺素A则主要在肾髓质合成，随血流到肾皮质，与肾球旁细胞分泌的肾素形成一对拮抗物，以调整全身血管舒张、收缩等。PGE、PGF的作用则是复杂多变的，并且与中医“肝”的功能很相似。 中医的任何一个脏腑概念都不可能用一二个指标来解释，但某一指标与某脏腑的功能变化吻合度越大，其研究意义也就越大。前列腺素虽然与中医其他脏腑功能变化也有吻合之处，但就前列腺素E、前列腺素F而言，与中医“肝”的吻合度最大。肝的功能有：藏血，主疏泄、主筋，其华在爪，开窍于目。肝与他脏的关系有：肾生肝(水生木)、肝克脾(木克土)、肺克金(金克木)。肝病变的主要现象有：木郁化火、肝主一身之气、气滞则血瘀等。下面逐条来说明肝与前列腺素的关系。 1．肝藏血《素问·五脏生成篇》：“人卧血归肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。从“人卧血归肝”一句理解，肝是藏血器官，但临床上多有养血调肝的治法，少有养肝补血的治法，并且当肝血不足而目不能视、足不能行时也不主张用生血之方，因其病变不是由贫血所致，而多是与局部神经营养状态不佳、微循环及组织代谢不利等因素有关，可见“肝血”非现代概念的“血”。结合“肝体阴而用阳”之说来认识，中医的“肝藏血”是使血为其用的意思，肝是调节血为用的脏器，用于肢末、脏器的微循环及组织，而与心主血脉功能不同。前列腺素是控制微循环、调节局部组织内环境的重要因素之一，其作用途径有：①前列腺素E和前列腺素F可以改变红细胞的变形能力，使红细胞有度地通过直径小于自身的毛细血管，调节组织血供；②红细胞糖酵解过程中产生的2，3一二磷酸甘油酸和氧对血红蛋白皆有亲和离，前列腺素E可以增加2，3一二磷酸甘油酸的生成。血流通过肺部时，由于氧分压高，受2，3～二磷酸甘油酸的影响不大，当血液流经组织时，在前列腺素E的作用下，红细胞中2，3一二磷酸甘油酸浓度相对增高，促使红细胞释放氧以供组织需要。③存在于肾髓质的前列腺素E有促进生成促红细胞生成素的作用，后者的作用是促进骨髓造血。可见，前列腺素E与血、氧的调配关系密切，与肝藏血功能相似。 2．肝主疏泄疏泄情志：是指肝有使人情志舒畅的作用。如果肝气不舒就会使人情绪不佳，出现烦躁易怒或郁闷欲哭等现象。肝气郁久则可内生肝火，火热生风则可见癫狂、抽风等。反之，情绪不佳、世事刺激也可影响肝气的疏泄而出现上述诸症。这些是f临床常见现象，是与中枢神经系统反应有关的现象。中枢神经系统能自发地释放前列腺素，整个中枢神经系统组织内都含有前列腺素，前列腺素E对中枢神经系统有镇静、安定作用，而且PGF2α可以易化运动通路。实验证明，癫痫、高热、精神分裂症皆与前列腺素E、前列腺素F有关。在女性前列腺素F2α／前列腺素E的比值随月经周期的变化而变化，其比值可以从月经前的3．2下降至月经后的0．6，临床上常见女性有周期性情绪变化，多为月经前烦躁不安，月经后可自行缓解，这种典型的“肝气不疏”征象与前列腺素E、前列腺素F的关系恐怕不是偶然的。 疏泄气机：是指疏泄脏腑气机的升降出入。各脏腑虽然有自己独特的调理气机功能，如肺主宣发、脾主运化等，但其本身是由“肝”所主，故谓“肝主一身之气”。当肝气不疏或肝气横逆时就会造成脏腑功能紊乱。《素问·五常政大论》曰：“木德周行……其用曲直”。《素问·五运行大论》日：“肝……、其用为动”。人身的非自主之动主要由平滑所为，前列腺素E、前列腺素F最主要、最普遍的生理功能就是调节平滑肌的运动。前列腺素E、F对心血管、支气管、胃肠道、输尿管、膀胱、子宫等皆有明显的收缩、扩张作用，而且这些作用不被神经介质阻断剂和神经节阻断剂所阻断，说明前列腺素对平滑肌的作用不是通过神经及其递质发挥的，而是直接作用。当前列腺素E、F失调时就会造成上述组织器官功能紊乱。如前列腺素E、F对胃肠道均起收缩作用，并能促进肠液分泌，当失调时可引起疼痛性腹泻，该症与中医名方“痛泻要方”的适应证相同，“痛泻要方”的方意是疏肝理气兼健脾，治疗因肝气横逆而致的疼痛性腹泻。提示前列腺素E、前列腺素F与“肝”主疏泄相关。 3．肝主筋，其华在爪，开窍于目 “前阴者，宗筋之所聚”，“肝之经脉绕阴器”。人体中含前列腺素种类最多、量最大的部位是生殖器，如男性的睾丸(中医称为前阴)，此处的含量是其他组织的103倍以上，真可谓前阴者前列腺素之所汇。爪甲与表皮是同类组织，表皮中所含的前列腺素主要是前列腺素E和前列腺素F，它们参与表皮的屏障作用和表皮细胞的分裂、分化。银屑病患者普遍存在表皮前列腺素E／前列腺素F(PGE／PGF)比值异常、血浆中花生四烯酸的含量低下、甲皱微循环异常等现象。我们在进行“肝血风瘀“课题研究时，曾对高血压病、冠心病、胃溃疡病的肝郁证患者进行舌苔细胞学检查，结果角化前细胞数明显减少，角化和超角化细胞总数均明显高于健康对照组。可以认为“肝其华在爪”与前列腺素其华在表有相通。在五官中，以眼睛虹膜含前列腺素E、前列腺素F最多，且对瞳孔的收缩有强烈作用。中医认为肝开窍于目，目中黑睛属肝。《医宗金鉴》说：“瞳神缩小如针簪，劳伤精血损肾肝”。青光眼的发病与前列腺素有密切关系，在中医认为是肝的病变。 4．肝与他脏的关系 “水生木”：“肾主生殖”，生殖器部位的前列腺素E、前列腺素F与性激素之间有协调和协同作用。如促性腺激素可刺激前列腺素E、前列腺素F合成，前列腺素E能增加垂体的促黄体激素(LH)储存；前列腺素F能引起黄体退化等。前列腺素与性腺激素的关系也符合中医临床理论“肝肾同源”。 “金克木”：在生理状态下，肝木必须受肺金的制约。前列腺素的灭活场所有肺、肝、肾等，但前列腺素E、前列腺素F的灭活场所主要在肺，通过一次肺循环就有90％以上的前列腺素被灭活。目前尚未见到有关前列腺素在肺中灭活率下降而引发病变的报道，但有资料表明银屑病患者的肺功能异常，虽然仅凭此报道不足以说明银屑病与前列腺素在肺部灭活有关，但有报道银屑病与周围组织细胞的缺氧有关，中医肺的概念并不局限于解剖概念上的肺，因此不能不关注两者间的关系． “木克土”：在生理状态下，脾胃需要肝适度的制约，如果制约不足或过度都会产生病变。存在于胃黏膜层中的前列腺素E、前列腺素F的作用是促使胃粘液分泌增多，由于情绪不畅或精神紧张造成的脾胃病变在中医辨证中多责于“怒伤肝”或“肝气横逆”。实验证明，前列腺素可以抑制大鼠应激性溃疡的发生。并且有资料表明十二指肠溃疡患者的胃窦、十二指肠球部黏膜中前列腺素含量明显低下。前列腺素可以加速胃溃疡患者的溃疡愈合。临床上治疗肝克脾胃导致胃溃疡的代表方药是“左金丸”，实验表明左金丸对阿司匹林造成的溃疡有明显的抑制作用。阿司匹林是抑制花生四烯酸向前列腺素转化的药物，由此可知溃疡型的形成机制是由于胃黏膜中前列腺素生成降低所致。“左金丸”可以抑制这种溃疡形成，证明左金丸有拮抗阿司匹林，促进前列腺素生成的作用。肝与前列腺素的关系又一次从理论到临床相吻合。 5．肝的病变现象“木生火”：中医认为木郁则生热、生火，火性热、色红。木郁即肝郁，肝郁则气滞不通，不通则痛，因此伴有明显疼痛的，以红、热为主要体征的病变多责于“肝火”。前列腺素E、F是一种作用很强的致痛物质，同时也是炎性介质，凡以红、肿、热、痛为主症的炎症组织中皆含有大量的前列腺素。 “肝为风性，善行而数变”：此句的意思是肝的性质像风，好行窜而且变化多端。前列腺素是局部激素，尤其是前列腺素E、F处于随时合成、随时作用、随时灭活的状态，因此常突然发作、突然缓解，时而在此、时而在彼，并且随组织部位的不同而产生不同的现象，如风性往来无常。如痛经和妊娠性恶心、呕吐等皆为前列腺素所致，其特点是来去如风，因前列腺素的半衰期仅8分钟。 “肝主一身之气”、“气为之血帅，气行则血行，气滞则血瘀”：银屑病患者有明显的微循环障碍，血小板聚集率增向。在血小板聚集过程中除前列腺素I2与血栓素(TXA2)相互拮抗作用外，血小板内前列腺素E2通过增加cAMP及与ADP竞争受体等作用，在抑制血小板聚集过程中发挥着重要作用。 6．前列腺素的特点与肝的特性 前列腺素作为一种激素有以下几个特点：①前列腺素是局部产生、局部作用，既没有特定的内分泌腺也没有特异的促激素。中医认为肝气行于全身无处不有，但既无特定的产生部位，与其他脏腑也没有隶属关系，只是相互制约的循环往复关系。②前列腺素E、F在不同的部位作用不同，时以拮抗作用出现，时以协同作用出现，且同一种前列腺素在相同的组织器官，不同的生理条件下会产生不同的作用结果。如前列腺素F对非妊娠子宫起收缩作用，对妊娠子宫起扩张作用。肝气随所主脏腑功能的不同而表现出不同的作用，肝之病变随病变的部位不同、身体状况不同而表现不同。如在目为障，在肤为燥，在情既可为狂也可为呆。③前列腺素无综合征，“肝”的病变也无综合征。如肝郁之证，可在内科的高血压病、妇科的经前期紧张症、皮肤科的银屑病等各种不同的病症中出现，但没有一种病为肝郁所特有，不会出现像胰岛素、甲状腺素等分泌异常而患糖尿病、甲亢等综合征。肝气行于全身无处不有，既无特定的、系统的病变，也很少不与它病混合出现，前列腺素也是遍布于全身，虽无综合征但任何病变的过程中都会影响它或有它参与。 二、从银屑病的病变特征论中医肝肾与皮肤免疫 网络的关系 (一)银屑病的特征之一——有明显的精神因素 除遗传因素外，银屑病的始发原因、复发原因以及病情加重的因素中都与精神因素有关。国外报道因精神紧张而始发者占40％，因精神紧张而复发或皮损加重者占70％～80％，有79％患者自述有精神压抑。与其他皮肤病相比，应激造成银屑病的发生和加重率分别为70．2％和65．7％，而造成荨麻疹、痤疮、斑秃、湿疹的发生和加重率分别为16．4％和35．8％，精神因素对银屑病的影响显著高于其他皮肤病。众多的人体检测和实验研究也证明，银屑病患者不仅存在着中枢神经系统、植物神经系统的调节异常，而且末梢神经纤维及其神经递质增多。末梢神经可将多种信息传递至神经中枢并激发皮肤对损伤的局部发生炎症反应，这一过程与钙依赖性神经肽有关，而后者与存在于表皮中的朗格汉斯细胞有密切关系，朗格汉斯细胞是巨噬细胞类免疫细胞，朗格汉斯细胞的行动和细胞因子的释放，直接引发免疫反应。对于神经系统的影响不单是神经纤维自身作用，表皮角质形成细胞也可合成和分泌多种细胞因子，虽然这些细胞因子的直接作用多是免疫功能，但间接作用几乎都与神经有关，而且角质形成细胞可表达多种钙粘素直接参与神经介质的接受和传递。因此可见银屑病患者存在神经～免疫之间的信息调节紊乱因素。临床上对于这种因精神、情绪所致之病从肝调治效果良好，这不仅在银屑病治疗中可以体现，在其他病变中也有明显的效应。 中医认为“肝主情志”，“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”。神是阴阳相合之物，魂为阳神，随气而变，魄为阴神，随形而化。阳主运用，阴主藏受，故魂能运用表达于外，魄能记忆思考在内。可见肝主情志与肝主疏泻，肝主一身之气同出一辙。肝气不疏的代表症状是烦躁易怒或郁闷欲哭，，胸胁胀满或乳房胀痛。这些症状几乎是银屑病患者的通病，并且皮损会伴随情绪的不佳而明显加重，出现金(肺)木(肝)之气相交不利的临床现象，气交不利则易郁而化热，热则伤津耗液，肺卫之气失养，卫气难行，肺卫防御能力必然减弱。 (二)银屑病的特征之二——有明显的骨损害 不仅关节型银屑病患者有明显的骨损害，非关节型患者也有55％左右出现骨关节改变，血清中骨钙增高，且与病程旱正相关，而骨溶性骨质疏松是普遍现象。对98例女性患者进行临床观察发现，每次于月经前5～7天，患者中有47例皮损增厚变红，并且有30例出现少量新皮损，21例全身泛发新皮损。用2％黄体对其中的20例进行皮试，皆即刻出现阳性反应，而以生理盐水作自身对照为阴性。人皮肤同时存在雄、雌、孕三种性激素受体，说明皮肤及附属器是性激素的靶器官，而且人皮肤的雄、雌激素受体浓度不受血浆中性激素水平的调节。当性激素扩散入细胞后，与性激素受体结合，在核基质的参与下，再与DNA上激素应答单元结合，促使靶基因转录，合成相应的蛋白，调节细胞增殖分化。而在这期间和以后的效应中，表皮细胞因子的质量都将发生变化。如某些皮肤病仅在青春期前的儿童中发生(如头癣等)，这与性激素对免疫反应的影响存在着不可质疑的关系。角质形成细胞有类胸腺素的作用，可促使T淋巴细胞的成熟、分化，用抗胸腺生成素血清与表皮基底细胞层反应进行研究，结果显示表皮基底细胞可产生或浓缩这些因子，皮肤是机体最大的器官，此作用对免疫系统来讲是非同小可的。白介素-1(IL-1)在人体中的分泌量以巨噬细胞和角质形成细胞最多，它不仅对软骨细胞、成纤维细胞和骨代谢有影响，并且可刺激多种不同的间质细胞分泌大量的前列腺素和胶原酶，使滑膜细胞被分解破坏。血中IL-l的含量还随月经周期而变化，角质形成细胞分泌的表皮生长因子既是成骨细胞的强促分裂因子，又可以影响雌激素的代谢，可见免疫与内分泌有着不可分割的关系。 肝属木，肾属水，水为木之母，肝木的生长需要肾水的滋养。肝藏血，肾藏精，肝体阴而用阳，肝木的功能发挥需要肾水的不断填充，故有“精血同源”、“肝肾同源”之说。此理论对指导}临床用药非常有意义，在统计临床效果满意的63分中医治疗银屑病报道中，方中用到生地、熟地者78份次，其用意的解释皆为“滋阴养血”或“滋阴养血清热”具体地说就是滋肾阴、养肝血、清虚热。除急性期外，应用滋肾阴之品，通过养血柔肝来治疗患者的热象(包括慢性咽炎)，要比单纯应用清热解毒之药效果好，尤其是远期疗效好。“肾主骨”，银屑病患者伴有不同程度的骨关节性病变，临床给予相应的补肾药会明显提高疗效。 (三)银屑病的特征之三——有明显的甲损害 银屑病的皮损虽然可以分为各种类型，但无论那型都可伴有甲损害，成人中有85％左右的患者伴有不同程度的甲损害，甲皱微循环障碍不是这种损害的直接因素，直接因素仍是角质细胞增殖异常所造成。“肝藏血，其充在筋，其华在爪”、《素问·经脉别论》日：“食气入胃，散精于肝，淫(滋养)气于筋”。筋属众体之木，肝藏筋膜之气。中医认为筋是与机体运动、生理活动有着密切关系的组织，肝气无处不到，筋膜无处不在，凡是具有生物活性的膜性组织皆可视为筋。由此更易理解“爪为筋之余”，“肝体阴而用阳”，筋只有得到精血、阴液的滋养，才能接受发挥肝的指令作用，当肝血不足或肝气不得疏布于筋，筋得不到有形之物的滋养，从而出现“肌肤甲错”及甲爪失华的现象。从银屑病患者的临床表现和治疗效果看，“肺主皮毛”的重点是在卫气温熏腠理和固表御邪，而皮毛的生长发育则在肝肾。因此，无论在分析病情还是在治疗过程中，对于造成皮毛自身发育性病变时，需要从肝肾方面考虑。 三、银屑病是机体对信息处理不当的疾病 (一)中医理论是信息医学理论 中医理论的核心是维护机体处理信息的能力，临床的目的是整合信息使之顺从生命的要求，所以说中医理论是信息医学理论。中医基础理论强调整体动态的平衡，包括人与自然环境的和--谐及机体自身内环境的稳态，其实质是尊重人体发展的客观事实，辅助机体处理各种信息，促使机体向益于生命延续的方向发展。中医从古代的《灵枢·经水》、《难经‘四十二难》到清代王清任的《医林改错》其间，各朝各代都有对人体脏器解剖的专著或专论，但解剖内容并没有纳入中医基础理论中，原因就在于中医基础理论是对信息调节、处理的理论，解剖有助于医学的发展，但对信息调节、处理理论无助，所以它虽然与中医的基础理论同生、同长、同在实践中被应用、修炼，但没有被纳入基础理论中。相同的情况还有许多，众所周知“种痘”的发明在当时是世界最先进水平的预防措施，也没有纳入中医基础理论中去。相反，一些模棱两可的推论却不断地被中医理论所包涵，历代医家不断地为这些推论的准确性和实用性做努力。可以说中医理论的取舍标准不是对机体内物质变化描述的准确与否，而是掌握生命体对信息处理、调节规律的准度。信息医学研究的重点是生物膜的“界面”问题，因为“界面”是信息交换的场所，一个活系统的表象就是对信息的接受和处理能力。机体的整体界面是皮肤、黏膜，皮肤、黏膜不仅是机体最大的免疫系统，而且有着丰富的神经末梢和感受器，以及内分泌激素受体，是机体与外界信息交换的场所。 细胞作为生命最小的个体，其信息的传入、传出都将在细胞膜上进行，细胞膜上的外侧的蛋白几乎都是糖蛋白。糖蛋白是指以共价键与糖连接的蛋白质，糖蛋白都是存在于体液中的分泌蛋白或是细胞膜上的结合蛋白，糖蛋白含有几乎所有的氨基酸，但能参与糖肽共价连接的不多，常见的是天冬酰氨(Asn)、丝氨酸(Ser)、苏氨酸(Thr)及羟赖氨酸(Hyl)、羟脯氨酸(Hyp)，其连接构型主要是N-糖苷键和O-糖苷键两型，N-糖苷键是N-乙酰氨基葡萄糖与天冬酰氨相连接，形成一主杆，然后象树枝那样，分*连接着不同的单糖(单糖是不能再水解生成更简单的糖)，根据其分*的树目，被形象地称为二天线型、三天线型、四天线型，天线末端的是唾液酸；O-糖苷键是某些单糖与丝氨酸、苏氨酸连接形成，其构型象树叶，没有主杆，但有多形态。糖链如同天线一样伸向空问，并随时随地接受或发放信息。从而影响着机体系统的变化。糖链以它的结构、形态参与了各种生命现象的调节，包括细胞识别、粘连、融合，信号传导，免疫应答，细胞转化、分化等都与糖链的作用有关，决定人血型差异的不是氨基酸，而是糖复合物中糖链的末端糖基。糖蛋白的许多生理功能是在糖链的参与下完成的，糖链的作用在多数情况下更直接，更具有多样性。宿主细胞表面糖链的特定糖基被病原体的识别和病原体的入侵有密切关系，所以不同细菌有其不同的易侵细胞，如具有A或AB血型的人易被嗜腐球菌侵犯而患尿路感染，B或O血型的人则很少被其感染，这是因为A或AB血型者细胞表面糖链的末端带有D-N-乙酰氨基半乳糖(D-GalNAc)，B型血则是D-半乳糖(D-Gal)，O型血两者皆没有，只有血型糖链的主干上的L-岩藻糖(L-Fuc)，正是这种不同组织细胞表面的糖链结构的组织专一性，出现了不同的易感细胞。而病原体的表面糖链则可掩盖其自身下面的抗原使其不被宿主细胞识别而逃避免疫杀伤。银屑病患者的易感性也是与某些组织细胞上的糖链有关这是肯定的，只是尚未进行这方面的专项研究而已。 广泛地分布于细菌和动物组织中的唾液酸，唾液酸是一个总称，是单糖的衍生物，是糖脂及糖蛋白的组成成分，自然界的唾液酸约有30多种。唾液酸又名神经氨酸，在糖蛋白N-糖链中的唾液酸主要是N-乙酰神经氨酸(NeuAc)。以NeuAc为糖链末端的激素必须经体内神经氨酸酶水解掉NetAc暴露内侧的半乳糖后才会被某些细胞上的去唾液酸糖蛋白受体识别和结合，所以去唾液酸的糖蛋白激素在体内的清除率高于有唾液酸糖蛋白的激素受体。人红细胞生成素在去除唾液酸后，在体内很快被分解而失去活性。酗酒者血浆中的运铁蛋白常见缺失NeuAc，而形态上与酒精性肝炎难于区别的脂肪性肝炎则没有Tf缺失NeuAc的现象。一条蛋白质主链上，在不同的位点上连接着结构各异的许多条糖链。在生物合成过程中，因糖蛋白中的糖链是通过糖基转移酶从核苷酸糖将单糖顺次地装配到已形成的糖链受体上，所以最终生成的糖链结构不但决定于每个糖基转移酶的专一性，而且也受到糖接受体的肽链结构和形成异头键能力的影响，同时细胞中各种糖蛋白糖链的结构或糖脂的组分受各种内外因素的影响而发生相应的改变，而这种改变又取决于各种因素对糖基转移酶的调控。可见糖链的合成过程不同于核酸和蛋白质的合成过程，它不是模板化的，它可以终止于不同的阶段，因此糖链结构普遍存在微不匀一性。不同种属的生物、同一生物个体的没组织、同一组织的不同发育阶段、甚至同一细胞株的不同时相，其糖基转移酶的表达也有很大的差别。在不同的生理、病理状态下，一些糖蛋白的糖链结构也因糖基转移酶的表达与否，发生了量和质的改变。 (二)银屑病的病变部位处于机体最大的信息交换场所 表皮细胞和黏膜细胞可分泌多种细胞因子，它们在受着内外环境影响的同时，直接影响着体内信息、影响着系统对信息的处理。神经释放介质的质、量变化对微循环和周围环境给予影响，尤其是神经介质与细胞因子，相互之间的免疫性作用是动态平衡的关系。表皮肤直接受神经纤维支配，并且其神经纤维延伸至表皮最外层。表皮细胞与胸腺细胞间存在着基因调控方面的联系，角质形成细胞也是机体最大的神经一内分泌一免疫网络系统，可产生胸腺生成素，影响表皮内T细胞的成熟，皮肤微环境对胸腺后的T细胞的分化作用具有重要意义，皮肤作为机体最大的器官，它对免疫活性细胞的作用不可低估。表皮时刻接受着外界信息的同时，不断地通过释放局部激素、神经介质、细胞因子等对这些信息进行调整、处理。角质形成细胞也有吞噬和降解抗原的能力，角质形成细胞在活化的T细胞刺激下可启动主要组织相容性Ⅱ类抗原的表达，而打破平静的机体调节状态。角质形成细胞所分泌的细胞因子能通过表皮基底膜而进入真皮，影响真皮内的血管内皮细胞，促使淋巴细胞向表皮移行，即表皮角质形成细胞有影响表皮和真皮微环境的潜能，角质形成细胞本身就处于神经一内分泌一免疫网络之中，表皮细胞是神经一内分泌一免疫网络中的信息成员，表皮是机体最大的信息交换场所。 糖与脂形成的共价化合物称为糖脂，哺乳动物的组织、器官中所含的糖脂主要是鞘糖脂，鞘糖脂的组成、结构和分布也具有种属和组织专一性。在细胞中，糖脂主要是作为膜的组分而存在，提供了结构上的稳定和强度；鞘糖脂具有半抗原反应性及诱导抗体产生的能力，参与细胞一细胞、细胞一基质问相互作用和识别，是细胞分化的标志，参与细胞生长调节、癌变和信息传递，又可作为细胞毒素、糖蛋白激素、病毒的受体等。含唾液酸的鞘糖脂又名神经节苷脂(Gg)，Gg广泛存在于脊椎动物各组织的细胞膜上，神经系统中的含量尤其丰富。Gg主要位于质膜外层，其糖链部分向外。Gg可通过3条途径来调节免疫，①影响细胞表面的性质：Gg神经节苷脂通过其糖链和膜蛋白的相互结合而阻断某些专一性结合位点，或为一些受体的配体提供额外的结合位点。如外加的Gg可减少或消除T淋巴细胞表面CD4的表达，这是通过干扰质膜的构像导致CD4被掩盖或内吞造成的。②调节膜上酶的活性：Gg能影响腺苷酸环化酶、蛋白激酶、Na+／K-2-ATP酶等，还能影响免疫细胞中花生四烯酸的浓度。③调节细胞因子的产生和活性：Gg不仅参与整合素、选择蛋白、免疫球蛋白的粘附过程，还参与纤连蛋白、层粘连蛋白等基质蛋白的生理、病理过程。Gg可与干扰素、白介素-2、肿瘤坏死因子等结合，司抑制人单核细胞产生白介素-1，神经节苷脂可通过诱导一氧化、氮合酶的生成来介导NO的生成。白介素-1和NO是促使银屑病发生的重要的起始因子，T淋巴细胞表面CD4表达的增多是银屑病病情加重的指标，花生四烯酸是前列腺素的前身，而且糖脂对上皮细胞的分化和神经一免疫的影响可直接导致末梢微循环的病变，这些都与银屑病的发生、发展有着密切的关系。 蛋白聚糖(PG)是一类非常复杂的大分子糖复合物，以往认为它是构成软骨等结缔组织细胞外基质的主要成分，起着维持组织充盈及粘性、弹性作用。现在发现大多数真核细胞均能合成一定类型的蛋白聚糖。它们不仅分布于细胞外基质，而且还存在于细胞表面、细胞内分泌颗粒及细胞核中。以往称为粘多糖的蛋白聚糖，现在称为糖胺聚糖(GAG)，它包括透明质酸(HA)、硫酸软骨素／硫酸皮质素(CS／DS)、硫酸角质素(KS)、硫酸乙酰肝素／肝素(HS／Hep)等。由于构成蛋白聚糖的核心蛋白分子大小和结构的不同，糖胺聚糖链的种类、数量、链的长短以及硫酸化的部位、程度等的不同，从而糖胺聚糖的分子种类和类型特别多，从基因水平来看，这是与高级动物外显子随即组合的复杂性相符合的。这些多类型的分子，与其他生物大分子、一些细胞因子等相互作用参与诸多复杂的生理过程的调节，具有重要的生物功能。它们的代谢异常或结构的改变也与许多疾病的病理过程有密切关系。在大多数细胞中，蛋白聚糖的代谢是一个高度调节的动态过程，不断更新代谢的结果，使其细胞中的蛋白聚糖处于动态平衡中。近年来发现，大脑神经中存在许多与构成软骨和结缔组织基质主要成分极其相似的蛋白聚糖。蛋白聚糖既是神经元和神经胶质细胞基因表达物，又是存在于神经细胞外环境中的主要物质，影响着神经细胞的生长和分化，对神经突触的形成也起到一定的作用。蛋白聚糖填充于软骨组织的细胞问隙，起缓冲外界和机体自身对骨关节的挤压。蛋白聚糖的存在有利于水和钙的储存，蛋白聚糖与胶原结合将磷酸钙吸附在它们的分子之间，若果蛋白聚糖不足，容易形成骨质疏松，此时单纯补钙是难以纠正骨质疏松的。目前人们对基因蛋白倍加关注，不是因为它们比糖、脂更重要而是因为今天的科技手段能将其模版复制。由4个特定的氨基酸组成肽链，最多不过数十种异构体，而由4个特定的糖基组成的糖，在理论上可有3万余种异构体。现阶段的研究水平还不能象DNA那样确定出糖的模版，没有模版自然不能申明糖链结构的意义。事实上对作为生命科学研究中最基本的生物分子的四类物质来讲，很难说谁重谁轻，它们在维持生命自稳态的过程中是协同工作，相互影响的。“如果说遗传多样性是本质，物种多样性是表型，生物分子的多样性则是两者问的中介，三者彼此很难分开”(童第周)。 银屑病的多基因微小效应、免疫细胞之间的制约紊乱、骨组织的脱钙等现象，都不是用现代医学理论可以清楚地讲明白的，因此银屑病成为当今难治之病。但这并不妨碍中医的治疗，而且中医的药理作用在不断地被揭示，尤其是中药多糖的药理作用问题已为中药研究开阔了视野，不断跟踪上述内容，将是我们今后思考和治疗银屑病的必修之课。 四、中医临床辨证分型的研究 1．转化生长因子β与肿瘤坏死因子α的活性 彭振辉等对中医分型进行研究表明，血热、血燥、血瘀型银屑病患者的血清中，对角质形成细胞增殖具有调控作用的转化生长因子β(TGF-β)和作为基础炎症介质的肿瘤坏死因子α(TNF-α)的生物活性均下降；①TGF-β下降的程度在三型问无统计学意义，为血热、血燥、血瘀三组患者所共有，说明TGF-β对角质形成细胞增殖的负性调节能力下降，导致失控。②TNF-α下降的程度在三型间有显著差异，血热型抑制活性最强，与血燥、血瘀间有显著性差异。说明：TNF-α与TGF-β有相互拮抗作用，且作用有明显的时相性，致临床上血燥、血瘀型患者较血热型患者有更长的病史，即TNF-α、TGF-β生物活性的相互抑制比血热型更为明显，可推断TNF-α、TGF-β的活性异常应是病理传变过程的反应而非该病启动因素。 2．CD62P和CD63的表达李冠勇等对中医分型进行研究表明，血热、血燥、血瘀型银屑病患者的血小板活化分子CD62P(α-颗粒膜蛋白)及CD63(溶酶体完整膜蛋白)的表达异常：①与正常人比表达量显著提高；②各型间比较表达量：血瘀>血燥>血热；血瘀型患者表达量显著高于血燥型患者；血燥型患者表达量显著高于血热型患者。结果提示：血小板的活化可能在银屑病发病中起了重要作用，在血粘度增高、内皮细胞损伤、微循环障碍等方面参与了银屑病血瘀证的发生和发展，所以应用降低血小板功能的中西医疗法有助于提高活血化瘀治疗银屑病的疗效。 3．红细胞形态李冠勇等对上述三型进行红细胞的平均体积(MCV)、平均血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)及体积分布宽度(RDW)4项指标的测定，结果：①银屑病患者的平均红细胞体积值均分别明显大于正常对照组，但各分型之间无显著性差异；②血瘀型银屑病患者的平均红细胞血红蛋白量与正常对照组有显著性差异，其他型与正常对照组无差异；③银屑病患者的平均红细胞血红蛋白浓度值明显低于正常对照组，并且三型之问有显著性差异：血瘀<血燥<血热；④血热型患者的红细胞体积分布宽度值明显大于正常对照组。 4．血小板CD41、CD61的表达刘洪普等报道，采用流式细胞仪和特异抗体，检测46例寻常型银屑病患者血小板CD41、CD61的表达，结果显示：①患者组表达水平显著高于正常对照组；②进行期显著高于静止期。血小板糖蛋白(GPⅡb-Ⅲa)为整合素家族成员之一，为粘附分子的主要受体，可介导血小板黏附，是血小板聚集的重要因素。CD41为该整合素的αⅡb链，CD61为其β2链，两者形成GPⅡb-Ⅲa整合素。CD41及CD61在静止期血小板不表达，当血小板活化时，银屑病患者CD41及CD61表达增强，提示血小板活化及其产物在银屑病发生和发展中可能起作用。寻常型银屑病的辨证治疗。 5．抗角蛋白自身抗体 陆毅报道，通过检测寻常型银屑病患者血清中的抗角蛋白自身抗体(AK auto AB)和抗角蛋白K16自身抗体(AKl6 auto AB)的水平显示：①患者组AK auto AB的表达水平明显低于正常对照组；②进行期患者的AKl6 autoAB表达水平明显高于静止期及正常对照组；③AKautoAB的表达水平与患者皮损程度无相关性，AKl6 auto AB的表达水平与患者皮损程度呈正相关。 6．红细胞免疫功能及调节因子 王明轩等通过检测寻常性银屑病各期患者红细胞免疫功能及调节因子变化。共检测寻常性银屑病73例，其中进行期29例、静止期24例，消退期20例。结果发现：进行期、静止期、消退期红细胞免疫功能呈亢进一降低一恢复；免疫促进因子为降低一再降低一稍升；免疫抑制因子为升高一再升高一稍降的运动变化。 参考文献 1．应作霖译．银屑病和海棉形成性皮炎中内皮细胞和角质形成细胞的不同增生模式．国外医学·皮肤病学分册，1998，24(4)：243 2．范雪莉．银屑病与T细胞和自身免疫．国外医学·皮肤病学分册，1999，25(2)：70 附 录 一、治疗银屑病的中成药 (一)内服药 1．克银丸 药物组成：土茯苓、白鲜皮。 功能主治：清热解毒，祛风止痒。用于血热型银屑病。 用法用量：口服，每次10g，每日2次。重症可适当加量。 制剂规格：水丸剂，10g／100粒，300粒／瓶。蜜丸剂，6g／丸。 2．复方青黛丸 药物组成：青黛、土茯苓、白鲜皮、紫草、白花蛇舌草、贯众、蒲公英、马齿苋、乌梅、五昧子、白芷、丹参、焦山楂、建曲。 功能主治：清热解毒，消斑消瘀，祛风止痒。用于血热风燥型银屑病(进行期)。 用法用量：口服，每次6g，每日3次。30天为一疗程。一般需3个疗程。老弱虚寒者慎用。 制剂规格：水丸剂，6g／袋，12袋／盒。 3．复方青黛胶囊 药物组成：青黛、土茯苓等。 功能主治：清热解毒，消斑消瘀，祛风止痒。用于血热风燥型银屑病(进行期)。 用法用量：口服，每次2g，每日3次。30天为一疗程。一般需3个疗程。老弱虚寒者慎用。 制剂规格：胶囊剂，0．5g／粒。 4．银屑灵 药物组成：白鲜皮、苦参、蝉蜕、土茯苓。 功能主治：祛风燥湿，清热解毒，活血化瘀。用于银屑病、荨麻疹、皮肤瘙痒症、湿疹等。 用法用量：口服，每次30g，每日2次。15天为一疗程。 制剂规格：膏滋剂，250g／瓶。 5．银屑灵冲剂 药物组成：土茯苓、菝葜。 功能主治：清热利湿，解毒消肿，祛风止痒。用于血热风燥型银屑病(进行期及静止期)。 用法用量：口服，每次15g，每日2～3次。 制剂规格：冲剂，15g／袋，10袋／盒。 6．银屑敌胶囊 药物组成：乳香、黄连、蝉蜕、乌梢蛇、白芷、丹皮、生赭石、羌活、连翘。 功能主治：清热凉血，活血通络，祛风止痒。用于银屑病、神经性皮炎、皮肤瘙痒症等。 用法用量：口服，每次7～8粒，每日2次。孕妇禁服。 制剂规格：胶囊剂，0．4g／粒，70粒／瓶。 7．消银片 药物组成：苦参、生地黄、金银花、大青叶、赤芍等。 功能主治：清热凉血，养血润燥，祛风止痒。用于血热风燥和血虚风燥型银屑病。 用法用量：口服，每次1．8g，每日3次。1个月为一疗程。孕妇慎服。 制剂规格：片剂，0．3g／片，100片／瓶。 8．郁金银屑片 药物组成：郁金、秦艽、香附、马钱子、当归、石菖蒲、皂角刺等十多味中药。 功能主治：疏通气血，软坚散结，清热燥湿，杀菌解毒。用于血虚风燥型银屑病。 用法用量：口服，每次3～6片，每日 2～3次。20天为一疗程，连服3个疗程。 制剂规格：片剂，100片／瓶；120片／瓶。 9．银屑丸 药物组成：乳香、没药、穿山甲、土鳖虫、石菖蒲、秦艽、桃仁、红花、莪术、大黄、雄黄等。 功能主治：活血化瘀解毒。用于银屑病。 用法用量：口服，每次3～6g，每日2～3次。孕妇慎服。 10．扶正养阴丸 药物组成：生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、山药、百部、沙参、 川贝母、茯苓、三七、菊花、桑叶、阿胶。 功能主治：扶正养阴。用于血虚风燥型银屑病、老年性皮 肤瘙痒症。 用法用量：13服，每次7．5g，每日3次。 制剂规格：蜜丸剂，7．5g／丸。 11．丹参片(冲剂) 药物组成：丹参浸膏。 功能主治：活血化瘀，镇静安神。用于银屑病、硬皮病、皮肤瘙痒症、慢性荨麻疹、慢性湿疹。 用法用量：口服，每次3～4片，每日3次。 制剂规格：片剂，相当生药1g／片。 12．复方丹参片 药物组成：丹参、三七、冰片。 功能主治：活血化瘀，芳香开窍。用于银屑病、硬皮病、皮肤瘙痒症等。 用法用量：口服，每次4片，每日3次。 制剂规格：片剂，60片／瓶。 13．雷公藤浸膏片 药物组成：雷公藤浸膏。 功能主治：祛风除湿、活血止痛。用于银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、白塞氏病等。 用法用量：口服，每次5～7片，每日2次。哺乳期妇女、孕妇、肝胃严重疾患者禁用。 制剂规格：片剂，含雷公藤浸膏125mg／片。 14．雷公藤多苷片 药物组成：雷公藤提取物。 功能主治：有较强的抗炎作用和免疫抑制作用。 用法用量：口服，每次30~40mg，每日3次，或按每公斤体重每日1～1．5mg计算。1个月为一疗程。控制症状后逐渐减量、停药、间歇治疗。 制剂规格：片剂，10mg／片。 注意事项：哺乳期妇女、孕妇忌服，服药期间应避孕；有严 重心、肝、肾及造血系统疾患者禁用。 (二)注射用药 1．丹参注射液 药物组成：丹参提取物。 功能主治：活血化瘀，通络止痛。用于银屑病、硬皮病、皮肤瘙痒症等。 用法用量：肌注，每次2～4ml，每日1～2次。静脉注射，每次4ml，每日1～2次，用50％葡萄糖注射液20ml稀释后应用。静脉滴注，每次10ml，每日1次，加入5％葡萄糖注射液100ml～500ml稀释后应用。无瘀血者不宜应用。 制剂规格：注射剂，相当生药1．5g／ml，2ml／支；12g／250ml、16g／250ml。 2．复方丹参注射液 药物组成：丹参、降香。 功能主治：活血祛瘀，理气止痛。用于银屑病、硬皮病、皮肤瘙痒症、慢性荨麻疹、慢性湿疹等。 用法用量：肌注，每次2ml，每日1～2次。静脉滴注，4～20ml加入5％葡萄糖注射液500ml内静脉滴注，或1ml加入50％葡萄糖注射液20ml后缓慢静脉推注。 制剂规格：注射剂，相当于丹参、降香各1g／ml，2ml／支。 3．甘草甜素及同类产品 药物组成：甘草提取物甘草酸(甘草皂苷)，再经半合成制得的甘草酸单钾盐，含量约96％。 用法用量：口服，每次150mg，每日2～3次。肌内注射，每次2～4ml，每日1～2次。静脉滴注，60～80ml加入或5％～10％葡萄糖注射液500ml内滴注，每日1次。对本品过敏者及高血压者禁用。 制剂规格：片剂：75mg／片、150mg／片；注射剂：2ml／支，20ml／支。 同类产品：甘利欣(甘草酸二铵)片剂，50rag／片，24片／盒；注射剂，10ml／支(50mg)。强力宁(强力新)注射液20ml／支，含甘草酸单铵20mg；康体多注射液2ml／支；强力解毒敏注射液2ml／支。 (三)外用药 1．牛皮癣药膏 药物组成：轻粉、曲安缩松、基质。 功能主治：祛毒功毒、抗敏止痒。用于不同类型的牛皮癣(银屑病)、神经性皮炎、慢性湿疹。 用法用量：外涂患处，每日1～2次。对汞过敏者禁用。 制剂规格：软膏剂，10g支。 2．喜树碱(喜树素) 药物组成：从珙桐科旱莲属植物喜树的种子或树皮中提取的生物碱。 功能主治：直接破坏DNA结构。主要用于银屑病、亦用于各种疣。 用法用量：外用于患处。有各种剂型。对本品过敏者禁用。 制剂规格：软膏剂、霜剂(飞云喜树碱软膏)浓度为0．03％，10g／支；贴膏剂含喜树碱5μg／cm2，二丙酸氯倍米松9μg／cm2。溶液剂，浓度为0．04 %～0．07％。 3．屑癜净酊 药物组成：牛尾独活。 功能主治：增加光敏活性。用于白癜风、银屑病。 用法用量：外涂患处，每日2～3次。 制剂规格：酊剂，20ml／瓶。 ， 4．消疹灵 药物组成：苦豆子的干燥种子的干馏油、山楂、野生丁香、雄黄、无水乙醇等。 功能主治：清热利湿、消炎止痒、收敛止痛、抗菌杀虫。用于银屑病、神经性皮炎、慢性湿疹、手足癣等。 用法用量：外涂患处，每日3次。对砷过敏者禁用。 制剂规格：酊剂，25ml／瓶。 5．皮炎灵硬膏 药物组成：醋酸地塞米松、徐长卿、紫草、当归、防风、白芷、大黄、麝香草酚、薄荷脑、松馏油、松香、氧化锌、羊毛脂、橡胶、凡士林。 功能主治：祛风燥湿、活血止痛。用于神经性皮炎、慢性湿疹、局限性银屑病、皮肤淀粉样变等。 用法用量：局部外贴患处，2～3天换药1次。急性渗出性皮肤病不宜使用。 制剂规格：膏药剂，5cm×7cm／张。 二、常用西药的别名及成分 (一)维A酸类药物 1．维A酸(Tretinoin) 又名：维甲酸、维生素A酸、全反式维生素A酸等。 用法用量：口服，每次10mg，每日2～3次。 制剂规格：片剂、胶囊剂、胶丸剂，5mg、10mg、20mg。 2．阿维A酸(Acitretin) 又名依曲替酸(Acitretin)、新体卡松(Neotigason)等。 用法用量：口服，成人一般用量为每天20～50mg，分2～3次服。 制剂规格：片剂、胶囊剂、胶丸剂，5mg、10mg、20rag。 3．阿维A酯(Etretinate，Ro10—9359) 又名依曲替酯(Etretinate)、体卡松(Tigasorl)、银屑灵、芳香维甲酸等。 用法用量：口服，成人一般用量为每日50～75mg，每日每千克体重0．75～1mg，分2～3次服。逐渐减为每日25mg或10mg，每日每千克体重0．25～0．5mg，最大剂量每日不得超过。75mg。 制剂规格：片剂、胶囊剂：10mg、25mg。 4．聚芳香维甲酸(Polycorotinoid) 又名他扎罗汀(Tazarotine)、乙炔维A酸。 用法用量：外用，早晚各1次。 制剂规格：软膏剂为0．01％、0．05％，凝胶剂为0．1％。 5．芳维A酸乙酯(Arotinoid thylester，Ro13—6298)： 又名阿罗神、多环芳香维甲酸乙酯。 用法用量：口服，开始晚餐时服，每次0．03mg，每日1次；或每次0．1mg，每周2次。维持量为晚餐时服0．03mg，隔日1次；或0．1mg，每周1次。 制剂规格：胶囊剂，0．03mg、0．1mg。 (二)维D类药物 1．骨化三醇(calcitriol CA)： 又名罗钙全 用法用量：口服，以患者血清钙浓度适当调节。外用，早晚各1次，最好的治疗反应是在1～2个月以后。 制剂规格：胶囊剂为0．25μ、0．5μg，软膏剂为3～15μg／g。 2．他骨化醇(taCalcitol，TA) 又名萌尔夫、他卡西醇。 用法用量：外用，早晚各1次。一般6周后明显见效。 制剂规格：软膏剂，10g／支；浓度为2～4μg／g。 3．钙泊三醇(calcipotriol，MC903，CP) 又名卡泊三醇、达力士、大力士、多维力克、代维尼克等。 用法用量：外用，早晚各1次，生效后减量。一般1周～2周显效，最好的治疗反应是在6～8周后。 制剂规格：软膏剂、30g／支，浓度为50μg／g。搽剂，30ml／瓶，浓度为50μg／ml。 (三)肾上腺糖皮质激素类外用药 1．氢化可的松 又名：考的索、可的索、皮质醇、氢可的松。 又名：氟美松、德沙美松、利美达松、甲氟烯索、氟甲强的松龙、氟甲去氢氢化可的松。 制剂规格：0．025％软膏、乳膏、搽剂。如地塞米松软膏、乳膏、搽剂。 复合剂：(1)皮炎平：0．075％醋酸地塞米松+樟脑+薄荷脑等； (2)富伊松软膏一醋酸地塞米松+血竭+甘松油+薄荷脑等； (3)氟美松皮炎膏一醋酸地塞米松+糠馏油+薄荷脑+氧化锌等。 6．丙酸氯美松 又名：倍氯米松、倍氯美松、倍氯美松双丙酸酯、倍氯美松二丙酸酯、丙酸倍氯美松、必可酮、必可松、必可复安得新、必酮碟、由得欣、贝可乐、伯可纳、倍可松、博立松、氯地美松。 制剂规格：0．025％乳膏。如丙酸氯美松乳膏。 复合剂：无极膏一丙酸倍氯米松+水杨酸甲酯+冰片+麝香草酚+樟脑+薄荷脑等。 7．氟轻松 又名：肤轻松、仙乃乐、氟西奈德、氟去炎舒松、氟新龙。 制剂规格：0．025％氟轻松软膏。 复合剂：(1)仙乃乐-N=0．025％氟轻松+0．5 %新霉素等； (2)皮炎宁酊一氟轻松+水杨酸等。 8．曲安奈德 又名：康纳乐、康纳可、康宁乐、康宁克通、曲安缩松、曲安舒松、去炎舒松、去炎松、确炎舒松、确炎松、丙炎松、丙酮缩去炎松、氟羟氢化泼尼松。 制剂规格：0．1％、0．5％曲安奈德软膏。 复合剂：(1)肤疾宁贴膏一醋酸确炎舒松+新霉素； (2)疗肤膜=醋酸去炎舒松+赋形剂； (3)派瑞松(复方达克宁)一曲安奈德+益康唑； (4)益肤清乳膏(益富清乳膏)=1％曲安缩松+1％益康唑； (5)皮康霜一醋酸曲安奈德+硝酸咪康唑+新霉素； (6)复方健疗霜=曲安奈德+硝酸咪康唑+新霉素+苯海拉明； (7)醋酸曲安奈德尿素软膏=0．％醋酸曲安奈德+10％尿素软膏； (8)牛皮癣药膏一曲安奈德+轻粉 (9)利康液=醋酸曲安奈德+氯霉素+盐酸萘唑啉 (10)复方康纳乐霜=曲安缩松+制霉菌素10万U+新霉素+短杆菌肽； (11)庆那可软膏一曲安缩松+制霉菌素1万U+新霉素+短杆菌肽。 9．氯倍他索 又名：特美肤、17一丙酸氟美松、丙酸氯倍他索。 制剂规格：0．02％、0．05％软膏、霜剂。如氯倍他索软膏等。 复合剂：(1)恩肤霜=0．02％丙酸氯倍他索(DMF)+2％月桂氮卓酮； (2)皮康王=0．05％丙酸氯倍他索+1％酮康唑； (3)复方酮康唑=0．05％丙酸氯倍他索+1％酮康唑； (4)复方苯佐卡因涂膜=丙酸氯倍他索+苯佐卡因+三氯甲烷等。 10．哈西奈德 ． 又名：氯氟舒松、氟氯美松、哈西舒松、哈西缩松、哈西若西、氯氟松。 制剂规格：0．025％、0．1％、0．5％软膏。如哈西奈德软膏等。 复合剂：(1)肤乐霜=0．1％氯氟舒松软膏 (2)哈乐特=0．1％氯氟舒松涂膜； (3)乐肤液=0．1％氯氟舒松溶液0．05％+适确得。 11．糠酸莫米松 又名：艾洛松。 制剂规格：0．1％、0．5％霜、乳膏、洗剂。如艾洛松糠酸莫米松软膏 12．适确得 又名：卤美他松、三卤美他松、三卤美他索、氯二氟美松、卤米松。 制剂规格：0．05％软膏、油膏、霜剂。如适确得软膏等。 复合剂：复方适确得(新适确得)=0．05％卤美他松+ 1．0％三氯生。 13．丁酸氢可的松 又名：尤卓尔、丁酸氢化可的松、丁酸氢化可的松17α丁酸酯。 制剂规格：0．1％尤卓尔。 复合剂：来可得一含有丁酸氢化可的松。 14．双醋二氟松 又名：索康。 制剂规格：0．05％霜。如双醋二氟松霜；索康霜。 15．戊酸二氟米松 又名：戊酸二氟可龙、戊酸二氟松。 制剂规格：0．1％戊酸二氟米松；保利爽。 复合剂：(1)乐家美=0．02％戊酸二氟米松+3％二氯苯氧氯酚； (2)润肤膏(利肤爽C)=1mg戊酸二氟松+10mg二氯甲羟喹。 16．倍他米松 又名：β-米松、二丙酸倍他米松。 制剂规格：0．05％、0．1％软膏、霜剂。 复合剂：(1)得保松。 (2)皮清霜(复方硝酸咪康唑霜)=倍他米松+咪康唑+庆大霉素+苯海拉明。 17．泼尼卡酯 制剂规格：0．25 %泼尼卡酯软膏、油膏、霜剂。 18．苯酰胺异丁酸氨苄曲安西龙 制剂规格：0．06％软膏、乳膏剂。 三、银屑病的诊疗标准 目前银屑病的诊断及疗效标准的评分方法主要有国际较为通用的PASI评分方法和国家中医药管理局1994年发布的ZY／T00．8—94《中医皮肤科病证诊断疗效标准·白庀》两种。此外，因PASI评分法的评估、计算过程过于繁琐、耗时，而且其中受累面积和红斑的指标缺乏敏感性，因此不少研究人员对此在进行改进，国外报道了一种PASS评分法。 (一)PASI评分方法 PASl分值为各部位的系数乘以各部位的皮损面积分值，再乘以各部位的各皮损程度分值。PASI公式为： PASI=0．1×h×(Eh+Ih+Dh)+0．2×u×(Eu+Iu+Du)+0．3×t×(Et+It+Dt)+0．4×l×(El+Il+DI)。 PASI的累积分值从0．0～72．0分不等，累积分值越大表示病情越重，72．0分为最严重的红皮病。其中： 1．h、u、t、l意义 将人体分为头、上肢、躯干、下肢，四部分，以英文字头h、u、t、I代表。四部分所占人体总体表面积的百分比分别为h=10％=0．1、u=20％=0．2、t=30％=0．3、l=40％=0．4，并以此做系数。 2．皮损面积分值 以0～6分来表示皮损面积，0分=无皮损，1分≤10%，2分≤30％，3分≤50％，4分≤70％，5分≤90％，6分=90％～l00％。公式中以h、u、t、1分别代表各部位的皮损面积分。 3．E、I、D意义 皮损程度以红斑、浸润、鳞屑三项临床表现来表达，以英文字头E、I、D代表。其程度以0～4分表示，无皮损为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，最重度为4分。 4．疗效指数 疗效指数=(治疗前PASl分值一治疗后PASl分值)÷治疗前PASl分值。 5．疗效评定 治愈：疗效指数≥95％。 显效：疗效指数≥60％。 有效：疗效指数≥50％。 无效：疗效指数<50％。 因为PASI的判定也存在一定的主观性，所以上述疗效指数存在±5%的差异。 (二)ZY／T00.8—94《中医皮肤科病证诊断疗效标准．白庀》 1．诊断 (1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。 (2)好发于头发、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。 (3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部黏膜。发于头皮者可见束状发毛。 (4)起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。 (5)可有家族史。 (6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。 2．证候分类 (1)风热血燥：皮损鲜红，皮疹不断出现，红斑增多，刮去 鳞屑可见发亮薄膜，点状出血，有同形反应。伴心烦口渴，大 便干，尿黄。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦滑或数。 (2)血虚风燥：皮损色淡，部分消退，鳞屑较多。伴口干，便干。舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 (3)瘀滞肌肤：皮损肥厚浸润，颜色黯红，经久不退。舌质 紫黯或见瘀斑、瘀点，脉涩或细缓。 3．疗效评定 (1)治愈：皮损完全消退，或消退95％以上。 (2)好转：皮损消退50％以上。 (3)未愈：皮损消退不足50％。 (三)PASS评分方法 1．PASS公式： PASS=(E+D+I)×A％。 2．A意义 A代表用9分法估计的受累面积。9分法来源于烧伤科 对烧伤面积的估计，9分法规定：头部占9％；躯干前部上、下 各占9％；躯干后部上、下各占9％；一条腿前、后各占9%；生 殖器占1%。 3．E、I、D意义 E、I、D意与PASI相同，分别为红斑、浸润、鳞屑。其程度以0～0．6分表示，无皮损为0分，轻度为0．2分，中度为0．4分，重度为0．6分。 4．疗效指数 疗效指数===(治疗前PASS分值一治疗后．PASS分值)÷治疗前PASS分值。 5．疗效评定 治愈：疗效指数≥95％。 显效：疗效指数≥60％。 有效：疗效指数≥50％。 无效：疗效指数<50％。 参考文献 1.马振友．皮肤科国家基本药物与新特药手册．西安：世界图书出版公司，2001 2．冯国旗，孙玉信．常用药物暨别名速查手册．北京：科学出版社，200l 3.国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准．南京：南京大学出版社，1994 |
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