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无独有偶，在几乎所有中国医院的急诊室，过分拥挤的问题普遍存在。患者常常要等待几个小时才能得到医生诊治，而要转移到病床则还需等待更长的时间。 对于医疗机构来说，这不仅造成了很多的不便，还会导致整体水平下降——护理质量降低，患者安全受到威胁，员工士气受损，医疗成本提高。 麦肯锡克里夫兰分公司董事Brandon Carrus指出：“如果想持续缩短急诊科等候时间，不仅需要对医院诸多流程进行端到端的改变，还需要变革医院文化、提高员工技能、改善绩效管理并加强领导能力。即便像转移患者这样看似简单的工作，也需要6 ～10 名临床及非临床人员参与。因此，要大幅度提高急诊科的运营效率，唯一的方法是在各相关环节也实施相应的变革。 “救急”措施难持久 正如《急诊医学年鉴》发布的研究结果一样，急诊科过分拥挤的后果会很严重——有些重病患者被迫长时间地等待治疗，他们的状况可能因此而恶化；随着拥挤越来越严重，医务人员可能开始感到疲于应付，而混乱之中，患者的问题可能被忽略；与此同时，成本会随着护理效率的降低而上升。 通过实施从制造业中借鉴的“精益”原则，可以缓解这些问题。例如，优化的分诊和登记程序可最大限度地减少护士承担的不必要的行政工作。将医务人员与典型的患者数量进行更好的匹配，可防止由于没有护工将患者运送到病房而导致患者停留在急诊科。 不同的急诊科面临的挑战不同，所以能够产生最大影响的变革也有所不同。因此，应进行透彻的研究以识别最重要的瓶颈；同时，可在急诊科尽快实施某些“救急”的变革措施以实现短期效果。例如，引入面向状况不紧急患者的快速追踪系统，可在一周内将平均等待时间缩短一个半小时。 这些快速见效的做法很重要，可立即缓解急诊科员工的负担，并发出强烈信号，即变革是可能的。然而，快速见效的做法只能提供有限的缓解，因为它们并未解决急诊科过分拥挤的根源问题。 此外，改善计划若只关注急诊科，可能并不会减少总体工作负担；事实上，这一做法可能会无意地将负担转移到住院部——这是提高成本、降低质量的解决方案。要取得长期成功，需要医院对多个流程进行从头到尾的变革。 整体变革迫在眉睫 在许多医院中，急诊科过分拥挤的主要原因包括急诊科员工无法直接控制的 4 个因素：缺乏空病床，冗长且有时错综复杂的收治过程，难以从非急诊科医师那里得到及时的咨询，以及诊断流程难以得到妥善安排并返回结果。纠正这些问题需要对医院的多个流程进行彻底的变革，这也可以通过运用精益原则来实现。 以第一个因素为例。缺乏空床位，使得收治的患者难以及时而高效地转移到病房，只能在急诊科留宿。而高效的出院流程，即有计划地消除不适当的停留所造成的不必要延误，通常足以缓解病床短缺的问题。加速出院过程所需要的某些流程变革非常简单：例如，上午早一些让医生写出院指示，或者让清洁员在有空床时抓紧时间清理。 其他一些流程变革可能需要新的支持结构或技能。例如，如果护理人员能编制好核对单，确保患者在准备出院前完成所有必要的步骤并填好所有表单，出院手续就会简化。手续简化不仅能实现提早出院，还使护士能够将更多的时间用于对患者进行教育。每天清早召开“病床会议”或者让所有医务人员均能访问网上报告，可以让大家更好地了解有哪些床位可用。 一旦腾出病床，下一步就是让急诊科患者尽快入住。优化转移流程（包括将病历以传真或电子方式从急诊科传送到病房）在这方面可发挥很大作用。 指定一名急诊科护士承担与空中交通控制员类似的职能，对急诊科改善拥挤问题也是有帮助的。这种“流动护士”可以在急诊科开始人满为患时提醒相关人员，实时作出病床安排——只要有一名患者出院即可安排，而不必等到病床整理过后（转移和病床整理过程可同时完成）。 在大多数情况下，实施这些建立在精益原则基础上的变革无需很高的费用，它们通常不需要新的工作人员、计划外支出或大量额外的运营资金，但它们的影响可能会很大。 例如，某医院由于急诊科患者人数正以每年10% 的速度增加，因而该院实施了 14周的业绩改善计划。该计划使医院上午 11 点之前出院的患者增加了 1 倍，由此，平均住院天数减少了 1.2天，可以在8 小时内从急诊科转移的患者数量增加了 1 倍以上。由于医院流程的效率得到提高，患者安全、患者满意度、服务质量和工作人员的士气也都有所提高。这些变革带来的影响是，急诊科可以轻松应对比以往多30% 的患者，而其基础设施和资源占用水平保持不变。 这种整个系统的改进计划能够取得实质性成果。据麦肯锡的报告显示：加拿大某城市一次性对13家医院进行变革。在半年内，该市已将这些医院急诊科的平均等待时间缩短了近 20% ，并将收治延误减少了34% 。此外，必须在急诊科留宿等待的患者人数也大幅度削减。 新文化助力变革持续 许多医院通过实施上述运营改进措施，急诊科拥挤状况得到迅速改善。然而，这些医院不久就会发现变革可能难以坚持下去。 许多急诊科改善计划不能取得持续成果的一个重要原因是，只专注于流程而忽视了员工的态度。变革要能够持续，员工就必须愿意告别过去，打破机构界限进行合作。医院文化一定要鼓励团队合作。从许多方面来说，创建这种文化是改善急诊科绩效最困难的工作。 从认知心理学上看，人类并非完全出于理性的因素作出决定或改变其行为；因此，单纯基于这些因素的变革计划不太可能取得成功。医疗专业人员对其科学理性引以为豪，但是如果需要改变其长期的行为模式，还必须投入他们的信仰和感情（例如，他们为患者提供更好的服务的利他主义意愿），这是永久改变医院文化的必由之路。 对于医院管理者来说，首先要传达明确、鼓舞人心的信息，强调文化变革的必要性。此外，还必须明确传达计划的具体目标，例如，改善患者安全，提高护理质量，提高患者对治疗的满意度以及改善工作环境。无论是鼓舞人心的信息还是该计划的目标，之后都应通过全体大会、内网文章、电子邮件以及食堂显示屏等多种方式定期向工作人员传达。在与医务人员的沟通中还应该明确指出，绩效改进计划是该院下一年的优先要务之一。 改善计划开始前，应进行调查并和选定的小组讨论以了解工作人员的态度，发现最有可能与他们产生共鸣的具体问题，并找出最有可能影响变革的障碍。提出的问题应既强调正面因素（如我们可利用哪些优势实现改善），也注重负面因素（存在什么问题）。 没有领导，改善计划就不会成功。在医院，两种形式的领导至关重要：高管的支持和主要临床医生的参与。医院的首席执行官和高管团队不应仅仅停留在制定目标并传达给员工的层面，其中至少有一个高管必须在整个计划实施期间发挥积极的领导作用。 鉴于临床医生在医院等级体系中的地位，他们的领导作用对于说服一线员工接受变革的必要性也很关键。但他们不应是变革的唯一拥护者，护士和其他卫生专业人员也应参与到改善计划中。 |
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