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沈绍功教授痛症的辨证论治经验 韩学杰 我的导师沈绍功教授从事中医临床40余年，为全国第三批名老中医，本人跟师学习10余年，耳濡目染其临诊过程，每试必验，故将其痛证治疗经验总结，以飧读者。是我们的治病多元化，多样化。 痛症首见于《黄帝内经》，素问有“举痛论”提出“五脏卒痛”，其病机是“寒气入经”，气不通，所谓“不通则痛”。其治常用“活血通络”，“芳香温通”，以求“通则不痛”。针灸镇痛亦首见于《黄帝内经》，《灵枢·经筋篇》提出“以痛为输”。现从临床出发，采取针药并用的方法，对中医镇痛的思路、治则、方药、取穴、手法诸方面介绍恩师的体会，供同道参考。 中医镇痛始于《内经》“举痛论”分辨寒热虚实，详于《金匮》、《伤寒》，既有证候分类，又作分证论治，仲景创建的附子粳米汤、厚朴三物汤、大柴胡汤、大乌头煎、小建中汤、芍药甘草汤以及通脉四逆汤等均为效方，到隋代《诸病源候论》提出“久痛属虚”；明代《医学传真》提出“通则不痛”；清代《临证指南医案》提出“久痛入络”均有启迪作用。中医镇痛疗效肯定，针药并用更显优势。 一.根据疼痛性质分为虚实二类 1.虚证疼痛 隐痛—以虚证多见，分气虚和阴虚2类。气虚隐痛伴气短乏力，苔白质淡，脉象细弱。由于气帅虚衰，鼓动不足，血运缓慢而不通则痛。治当补益中焦脾气，兼顾血运。主药：生芪、炒白术、云苓、陈皮、赤白芍、炙甘草;取穴：足三里、血海。阴虚隐痛伴五心烦热，苔净质红，脉象细数。由于营阴亏损，血行贫乏而不通则痛。治当补益下焦肾水，兼滋营阴。主药：生地、黄精、山药、泽兰、川栋子、元胡。取穴：三阴交、太溪。 2.实证疼痛 胀痛—以实证多见，分肝郁、痰浊、食阻3类。肝郁胀痛兼见胁满太息，苔黄质红，脉象弦紧。由于肝气郁结，气滞血瘀而不通则痛。治宜疏肝开郁为先。主药：肝郁：柴胡、香附、丹皮、川芎。取穴：阳陵泉、支沟。痰浊胀痛兼见口粘憋闷，苔腻脉滑。由于痰浊内阻，气机不畅而不通则痛。治宜化痰降浊为先。主药：竹茹、枳壳、云苓、陈皮、菖蒲、都金。取穴：中脘、丰隆。食阻胀痛兼见纳呆嗳腐，苔厚脉滑。由于食阻中焦，运化不畅而不通则痛。治宜消导畅中为先。主药：木焦山楂、焦神曲、鸡内金、木香、陈皮、连翘。取穴：建里、公孙。 刺痛—以瘀血多见。兼有全身血瘀证，如紫绀，毛发干枯，肌肤甲错及离经溢血证，血紫有块，舌紫斑，脉细涩。治当活血化瘀，通则不痛。主药：丹参、当归、赤芍、郁金、地龙、水蛭。取穴：膈腧、三阴交。绞痛—除气滞血瘀外，还在寒凝中诱发，此时痛而喜暖畏寒，面色 二.根据疼痛部位分为七类. 1. 头痛论治 头痛—分风邪、肝阳、痰蒙和气虚4类。风邪头痛以全头胀痛为显，伴发热，咳痰，咽痛骨楚。分为风寒（苔薄白，脉浮紧）。祛风散寒，主药：荆芥穗、防风、川芎、白芷、桂枝、白芍、细辛。取穴风池、外关、合谷、太阳。厥阴痛加四神聪、中郄；少阳痛加率谷、地机、太冲；阳明痛加印堂、梁丘；太阳痛加天柱；风热（苔薄黄，脉浮数）。祛风清热，主药：连翘、菊花、薄荷、蝉衣、桑白皮、葛根；肝阳头痛以两颞跳痛为显，伴胁满易怒，口苦尿黄，苔薄黄舌质红，脉弦细数。治重平肝潜阳，主药：天麻、菊花、草决明、珍珠母、生石决明、栀子、川楝子。取穴太冲、太阳，用泻法；痰蒙头痛以头顶重痛为显，伴胸憋形胖，口粘纳呆，苔黄腻，脉弦滑。治重豁痰开窍，主药：胆星、天竺黄、川芎、莱菔子、菖蒲、郁金、枳壳、生苡仁、车前草；取穴百会、丰隆。气虚头痛以全头空痛为显，伴气短乏力，苔薄白舌质淡，脉细弱。治重升清降浊，主药：党参、黄精、升麻、当归、玄胡、葛根。取穴四神聪、足三里，用补法。 2.风热目痛 目痛—以肝火多见，兼有口苦目赤，尿深便秘，易怒心烦，苔黄质红，脉象弦数。治当清肝泻火，主药：夏枯草、生栀子、草决明、野菊花、制军、车前草。取穴攒竹、行间，用泻法或耳尖放血。 3.虚实齿痛 齿痛—分胃火和肾虚2类。胃火齿痛，痛剧龈肿，伴消谷善饥，口干引饮，苔薄黄，舌质红，脉弦滑。治当清胃泻火，主药：生石膏、知母、生苡仁、升麻、川牛膝；取穴二间、内庭，用泻法。。肾虚齿痛，隐隐作痛，伴耳鸣腰痠，苔薄黄，质淡红，脉沉细。治应滋肾降火，主药：生地10g、黄柏10g、玄参10g、怀牛膝15g、丹皮10g、徐长卿10g。取穴合谷、太溪，用补法。 4.巧辨咽痛 咽喉痛—分风热、虚火2类：风热咽痛，肿痛明显，喉有物梗，影响吞咽，甚则寒热交作，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，主药：连翘、金银花、生甘草、蝉衣、僵蚕、露蜂房、野菊花、苏梗；取穴少商、商阳放血，泻风池、上廉泉；虚火咽痛，隐痛为主，朝轻暮重，五心烦热，腰痠失眠，苔净质红，脉象细数。治宜滋阴降火，主药：生地、麦冬、黄连、肉桂、马勃。取穴劳宫、上廉泉用泻法，复溜用补法。 5.胁痛论治 胸胁痛—分胸阳、肝郁2类：胸阳痹阻，痛而寒凝，遇冷加重，时有彻背，四肢不温，苔白质淡，脉弦细而迟。治当温通胸阳，主药：生芪、桂枝、全瓜蒌、薤白、川芎、香附；取穴内关、膻中，用温针法；肝气郁结，痛而气滞，恼怒发作，流窜不定，心烦嗳气，苔黄质红，脉象弦紧。治当疏泄肝郁，主药：柴胡、枳壳、赤白芍各、川楝子、玄胡、金钱草、丹皮。取穴期门、太冲，用泻法。 6. 脘痛各论 脘腹痛—分寒积、气滞、痰食、中虚4类：寒积痛系脾胃素寒，复感寒邪或咨食生冷，以致脾阳不振，寒凝不运而绵绵作痛，得温则减，食少喜热，苔薄白，脉弦迟。治当温通散寒，主药：高良姜、香附、乌药、木香、蔻仁、小茴香、云南白药冲；取穴太白，用补法，灸神阙、中脘。气滞痛系肝气横逆，气机不舒而胀痛时作，郁怒加重，痛引两胁，食少吞酸，苔薄腻，脉弦紧。治当疏肝和胃，主药：柴胡、枳壳、炒橘核、青皮、川楝子、玄胡、当归、白芍；取穴内关、公孙，用泻法；痰食痛系痰热食阻中焦，腑气不通而闷蹩作痛，纳呆便臭，呕吐涎沫，苔厚腻，脉弦滑。治当消导通腑，主药：莱菔子、枳壳、焦三仙、制军、公英、全瓜蒌、草决明；取穴天枢、上巨虚，配支沟、照海，用泻法；中虚痛系脾胃虚弱，无力健运，隐痛时作，按之可舒，食欲不振，肢倦乏力，苔薄质淡，脉象细弱。治当补气健脾，主药：生芪、桂枝、白芍、炒白术、炙草、生杜仲、陈皮。取穴中脘、气海、太溪、太白，用补法。 7. 腰痛辨析 腰背痛—分肾虚和风湿2类：肾虚腰痛系真元亏损，筋脉失养而痠痛绵绵，痿弱无力，形寒滑泄，苔薄白质淡胖，脉细尺弱。治宜补肾通络，主药：鹿角霜、桂枝、生地、山药、鸡血藤、老鹳草、川断、生杜仲、桑寄生；取穴肾俞、肝俞、太溪，用温针灸。风湿腰痛系感受风湿，经气阻滞而重痛拘急，转侧加重，影响步履，变天诱发，苔白腻，脉弦滑。治宜祛湿通络，主药：生苡仁、地龙、防风己各、陈皮、鸡血藤、伸筋草、稀莶草、木瓜。取穴三焦俞、脾俞、秩边、委中，用平补平泻法，并配梅花针。 上述镇痛的分类论治只是疼痛性质、部位、病种分类组合，主药相配的一种新法，目的是继承发挥中药镇痛的优势，提高中药镇痛的疗效，但尚不完善，比如病种提到的病机只是主要者，临床病种的病机要错杂得多，如有例外仍应辨证论治。 |
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