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肿瘤脉诊浅识 黄金昶 王泽英 中日友好医院 在中医肿瘤的治疗中，辨证论治非常重要，而以我个人的临床经验来说，辨证论治首推舌脉，尤以脉学为主，望闻问切虽切脉在最后，是取其一锤定音之意。切脉的要点为：位、数、形、势。 位是位置，位置为三部九候，所对应脏腑各家看法大抵相同，唯尺脉众说纷纭，意见不一，我在后面会细讲。书本上的知识这里暂且不给大家复习了，在这里只说说我个人的临床点滴心得。有几个部位脉象许多书中没有论及，一是寸前脉，位置在寸脉之前靠掌的位置；一是关前与关后脉。寸前多代表头颈面部的疾病，关前则侧重胸部的疾病，关后代表腹部疾病。如我评判患者是否爱吃甜食，就是通过摸右关后脉诊出的，这是一个我们凭脉辨证的小技巧，结合了病机特点悟出的。 若某种脉象同时出现在两个或两个以上的部位，又代表着什么呢？在临床又有着怎样的意义呢？这在教材中没有提及，可临床确确实实存在。例如肝阳上亢的患者，往往可见脉从尺部直冲上关部，位在尺关。又如六部脉脉散滑如珠，则代表痰湿弥漫。是礞石滚痰丸证。寸关尺五部以上的弦脉则代表着水饮，可用苓桂剂加减。痰饮湿不可混为一谈，饮的特点是局限，例如肝脏周围有水，脾脏周围有水都是饮邪的表现。 就病势而言，内经中有：“脉大主病进。”何种脉大则主病进呢？据我的临床经验来讲，往往是弦脉。 1.先来讲位、数、形、势的“位”。 历代医家对尺部归于何脏腑均有争议，有人说“左肾右命门”，有人说“左膀胱右大肠”，以我来看： （1）关尺同时出现弦细脉，在左部为水蓄膀胱，五苓散证； （2）左尺部出现滑脉，为肾阴虚。 （3）尺脉出现弦脉，为腰部疼痛。 （4）右尺脉沉取出现弦脉，此人往往有妇科病，为子宫肌瘤或者卵巢囊肿，子宫肌瘤较为多见。 （5）右边尺脉为滑脉的时候，往往表现为湿疹等皮肤病，有的人表现为肠道疾病，男同志年龄较大的考虑可能有前列腺炎。 摸脉是取得病人信任的一大要素，而病人的信任往往会直接影响其疗效，所以无论对于诊断还是治疗，切脉都是非常重要的一部分，除了掌握切脉的基本要素以外，收集各家切脉的经验对于青年医师的成长也很重要。 2.接下来讲位、数、形、势的“数”。 在教材数即是指快慢，我们一般的观点是数脉代表的是热，迟脉代表的是寒，然而数脉也有寒症，病机多为寒包火，迟脉也有热症，多为火郁于内。此临床不可不知。 3.第三个讲位、数、形、势的“形”。 教材中将脉形分为28种，然而无论书本上有多少种脉象，只有掌握了才是属于咱们自己的，此时可以不拘泥于名称，而应着重于临床病症的对比研究。摸脉需要注重脉理，脉在解剖学上来看属血管，脉的搏动大小取决于血管的充盈程度，而充盈程度又取决于人体的阴津和阴血是否充足，以此来进行分析，脉细的患者身体必然在物质层面上是匮乏的，在中医上讲代表阴血不足，因为连血管都无法充盈，又何谈滋养其他的组织器官呢。继而摸脉有力无力，这代表着阳气够不够，在能量层面上是否充足。我个人常用的脉象为浮沉、数迟、弦滑、涩、细、微等几种，在这里面我重点讲滑脉与弦脉。 （1）肿瘤科病人有两个独特的脉象，一个是硬脉，一个是郁脉，硬脉切之如石，无半分缓和之象，代表寒极，阳气亏于内，则脉象不柔，此时用药需要大剂量附子、川乌、草乌温阳散寒；郁脉虽未到涩的程度，却脉行不畅。郁脉分三类，一为寒郁，一为气郁，一为火郁，寒郁则弦紧，气郁则脉行不畅，火郁则躁动，赵绍琴老师对脉燥的解释是“不安分”，李士懋老师则很形象生动的比喻为“如同马儿生气时尥蹶子”。 （2）滑脉往往是痰证、湿证、食证、热证的脉象表现： 1）脉寸前滑则为火，或实或虚或肝阳上亢。 2）脉寸前弦则为寒，临床表现为项背强几几，葛根汤证。 3）脉寸滑非痰即火，病位左寸在心、右寸在肺。 4）脉左关滑则有火，病位在肝胆，临床表现为脾气急躁； 5）脉右关滑则有痰和/热，病位在脾胃，小陷胸汤证、大黄黄连泻心汤证。 6）脉右关后滑有湿，病位在脾胃又往下，患者喜吃甜食。滑则为湿，湿性趋下，必有饮食偏好，湿属脾，在味为甘，右关后脉滑，此人好吃甜食。 7）脉左关后滑，则此人易腹胀。 8）脉尺滑在前面已经论述。 摸尺脉的时候，若无成竹在胸，轻易不要下结论，我曾经在这上面吃过亏。大学毕业后曾回高中母校探望数学老师，老师说既然你是学中医的，那么给我摸摸脉吧。摸完之后……尺脉滑， 我问：“腰疼？” 答：“不疼。” 我问：“肚子胀么？”答：“不胀。” 我问：“老师你到底哪里不舒服啊？” 老师笑而不语。 几经周折，老师终于回答说：“我饭后需要松腰带。” 再思脉象，我发现他尺脉滑，舌苔根部厚腻，方知有湿，饭后热食熏蒸，湿气下迫，才会出现饭后腹胀，需要松解腰带。从此才知道了尺部脉滑又舌根厚腻，往往表现为饭后腹胀，是己椒苈黄丸证。 （3）弦脉。 1)弦细脉五部以上，为有饮邪。 2)弦紧脉，为有寒邪。 3)弦急脉，或为虚火，或为肝阴不足，肝失所养弦急之象。 一位患者GX女士，脉弦急，证属肝肾阴虚，肝阳上亢，其脉象不收而反见张开之势，对比寒脉多向内收，是因阴虚有火则易外放，呈弦急之形态。 3)弦在尺部，腰腿痛。左尺弦，五苓散证。 4)弦中夹杂滑脉，为水热互结。 5)弦滑在尺部，为水热互结于肠道。 肿瘤科病人最怕没小便，虽然现在也总结了火针围刺的有效方法，然而当大小便都不通时，就需要辨证论治：其病机为水、热、粪便互结于肠道，小便不利，大便不通，为己椒苈黄丸（金匮要略）证，此方可通利大小便。 6)弦在左关，为肝经有寒，乌梅丸证，胸胁、少腹疼痛，或寒疝。 7)弦而不紧，为肝气郁结。 8)弦在右关，为肝气犯胃。 9)弦在多部，为水饮内停，苓桂术甘汤证，胃胀而不疼。 10)弦在左寸，为胸阳不振，或心阳不足，桂枝甘草汤证、瓜蒌薤白白酒汤证。 11) 弦在右寸，为外感风寒，肺气郁闭，小青龙、麻黄汤、三拗汤证。 12) 弦在寸前，葛根汤证，症见头项僵紧疼痛，项背强几几。 总的来讲，弦脉代表“肝胆疼饮疟”，即为肝病、胆病、疼痛、饮病、疟疾，疟疾很少见，多为寒症，弦脉应与舌质结合起来看，则或为阳虚，或为血瘀。滑脉多主痰、湿、食、热，见滑脉时要结合舌苔来看，如此辨证正确率会高一些。 弦脉与滑脉能不能在一起同时出现呢？可以的，滑脉为主兼有弦脉多为内有痰热外有寒邪；弦脉为主兼见滑脉，多为寒郁化火，或气郁化火。 4.第四个讲位、数、形、势的“势”。 最后讲脉势，肿瘤患者阴阳气血都虚，如何辨阴阳谁更虚呢？就看脉势，来长去短，去为阴，来为阳，则阴虚偏重；来短去长，阳虚偏重。 总结来讲，摸脉首先要明脉理，脉粗脉细，为阴的物质是否充裕，有力无力，是阳气（能量）是否充裕；脉理清楚，则辨虚实，“脉有力为实，无力为虚”也不尽然。除此之外，在脉硬的时候，固然有力，但往往是极寒的表现，而脉体小的脉，无论如何，此脉也无法呈实象，因它本身物质不足，如何能实？所以需要辨证的看”有力为实、无力为虚”这个问题，再结合脉来去、时间长短的问题，大抵就能以脉知证。 肿瘤病人痰淤互结，往往其舌质中有很多状似黏痰的絮状物。血管淤堵，则组织液外渗而化痰，如同心血管的疾病，脂类沉积在血管壁上，对内皮细胞造成损伤，慢慢形成斑块一样，痰与淤是互为因果，互相转化的，此时可用甘遂、大戟、马钱子等活血祛痰重剂。痰瘀轻者可用地龙，地龙既能有通络又能祛痰利水。 最后强调一下，摸脉时多以中取为主。 （王泽英 整理）
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