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（中华神经科杂志2010第5期）
眩晕诊治专家共识 中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志编辑委员会 眩晕的病因诊断对众多医生而言，一直是个临床难题。近年来，随着理论普及和辅助检查技术的进步，绝大多数眩晕已能确诊?；但由于眩晕的发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域，有些病理生理等基础问题至今仍未能明确，部分眩晕的病因在理论上尚难明确，因此给临床实践带来困难。此篇专家共识着眼于常见眩晕的规范化诊疗，同时尽可能地全面概括少见眩晕的临床特点，此外，本文也将涉及部分头晕的内容。 一、眩晕的概念和病因分类 眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感【2-3】。 眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。根据疾病发生的部位，眩晕往往分为周围性和中枢性，相对而言，前者的发生率更高；头晕既可以是上述疾病恢复期的表现，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周围性眩晕占30％一50％，其中良性发作性位置性眩晕的发病 率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢性眩晕占20％一30％；精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15％一50％和5％一30％；尚有15％一25％的眩晕原因不明mj。儿童眩晕与成人有一定的区别，但总体趋势是：中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕)的比例明显高于成人，约占19％一49％；单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕、外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕‘9圯1。 二、国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题 目前的主要问题是理论知识不足。首先表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等u弘?，而70％～80％的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向的。针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震电图的检查过程不够规范；MIu检查部位的针对性不强；部分后循环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。在日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病，例如：椎．基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为“眩晕综合征”。其次表现在治疗方面。由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢 复¨。”o；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。 三、常见眩晕的病因及诊疗建议 对于眩晕而言，周围性和中枢性病变的临床表现、辅助检查、治疗以及预后等完全不同。鉴于此，实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕，反之，则称为周围性眩晕¨“”1。 (一)中枢性眩晕 多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局 灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临 床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。需要强调的 是，垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变，无疲劳的 位置性眼震常提示中枢性病变¨““J。 1．血管源性：发病急骤，多是椎一基底动脉系统血管病变 的结果。诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南¨蛆11。 椎一基底动脉系统的TIA：症状刻板样反复发作，表现 为：持续数分钟的眩晕，脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症 状全部或部分出现，发作间期无神经系统损害体征，磁共振 弥散加权像(ova)扫描无新鲜梗死病灶。超声、TCD、CT血 管成像(CTA)、磁共振血管威像(MRA)和数字减影血管造 影(DSA)等检查可确定椎-基底动脉有元狭窄。 椎·基底动脉供血不足(VBI)：目前VBI诊断过于泛滥， 这已是大家的共识。但是否因此就能完全否定VBI这一名 称，尚存在争论m洲。有些学者否认后颅窝脑组织的缺血 状态并主张取消VBI，而部分学者却持相反意见。否定和肯 定双方都缺少证据。 锁骨下动脉盗血综合征：临床表现往往为两种情况。 一种为眩晕、视力障碍或小脑性共济失调，另一种为患侧上 肢无力、桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20咖Hg (1 mill Hg=0．133 la'a)以上。超声、TCD、CTA、MRA和DSA 可明确诊断。治疗主要是介入或手术重建锁骨下动脉的正 常血流¨“。 小脑或脑干梗死n．13-14]：病初可出现发作性眩晕，常合 并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损害的表 现，有时合并霍纳征。影像学检查，尤其是发病早期DWI扫 描证实脑组织梗死。可见于椎．基底动脉系统的大血管重度 狭窄或闭塞，包括小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前 下动脉；有时也见于基底动脉的深穿支病变。需要影像学检 查确定。 小脑或脑干出血：轻症表现为突发性头晕或眩晕，体检 可见小脑性共济失调，大量出血的恢复期可出现头晕；需颅脑 cT等影像学确诊。内科对症治疗为主，必要时需外科手术。 2．肿瘤：往往是亚急性或慢性起病，出现典型症状和体 征时影像学多能明确诊断，治疗主要是外科手术¨}“J。 小脑或脑干肿瘤：主要表现为小脑性共济失调、脑神经 和交叉性锥体损害，有时合并眩晕或头晕发作。 桥小脑角肿瘤：常见头晕发作，可见小脑性共济失调、 病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。病理上常 见为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤。 3．脑干或小脑感染：急性起病，伴有发热等全身炎症反 应，常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史。除小脑和脑干 损害的临床表现外，有时出现眩晕。脑脊液学检查是主要的 确诊依据；根据病原学结果，分别应用抗病毒剂、抗生素或激 素等‘¨3“1。 4．多发性硬化：病灶累及脑干和小脑时可出现眩晕；眩 晕表现没有特异性，可为位置性，可持续数天甚至数周。诊 断和治疗参考NICE标准ⅢJ。 5．颅颈交界区畸形：常见Chaff畸形、颅底凹陷、齿状突 半脱位等，可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈 髓损害的表现，有时合并眩晕；瓦氏呼气动作有时可诱发眩 晕。影像检查是确诊依据；需外科手术治疗u。“J。 6．药物源性：有些药物可损害前庭末梢感受器或前庭 通路而出现眩晕。 卡马西平能造成可逆性小脑损害，长期应用苯妥英钠可 致小脑变性，长期接触汞、铅、砷等重金属可损害耳蜗、前庭 器和小脑，有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损 害小脑。急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规 管和小脑的可逆性损害结果¨屯“J。 常见的耳毒性药物有：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和 磺胺类等抗生素，顺铂、氮芥和长春新碱等抗肿瘤药，奎宁， 大剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸等利尿剂，部分中耳内应用 的局部麻醉药，如利多卡因等。二甲胺四环素仅损害前庭， 庆大霉素和链霉素的前庭毒性远大于其耳蜗毒性。眼震电 图描记法(ENG)和旋转试验有时可发现双侧前庭功能下降； 听力检查发现感音性耳聋。 诊断建议：(1)病史、体征和相关辅助检查并排除其他病 因。(2)前庭功能检查和(或)听力检查可异常、也可正常。 治疗建议：停药、脱离环境；双侧前庭功能损害者，可行 前庭康复训练。 7．其他少见的中枢性眩晕：包括以下几种。 偏头痛性眩晕(migrainous vertigo，MV)：发病机制与偏 头痛相同，文献中相关的名称有前庭偏头痛、偏头痛相关性 眩晕、良性复发性眩晕、偏头痛相关性前庭病等‘粥引。 确定的MV标准包括：①中度或重度的发作性前庭症 状，包括旋转性眩晕、位置性眩晕、其他自身运动错觉和头动 耐受不良(由于头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动 错觉)等。前庭症状的严重程度分为Ⅲ级：轻度为不干扰日 常活动，中度为干扰但不限制日常活动，重度为限制日常活 动。②符合国际头痛分类(HIS)标准的偏头痛。③至少2 次眩晕发作时出现下列1项偏头痛症状：搏动样头痛、畏光、 畏声、视觉或其他先兆。④排除其他病因。 可能的MV标准是：①中度或重度的发作性前庭症状。 ②至少下列l项症状：符合HIS标准的偏头痛，眩晕发作时 的偏头痛性伴随症状，偏头痛特异性的诱发因素(例如特定 的食物、睡眠不规律、内分泌失调)、抗偏头痛药物治疗有效。 ③排除其他病因。 建议：(I)诊断需依据上述标准。(2)参照偏头痛的治 疗或预防措施用药。 癫痫性眩晕(epileptic veRigo)：临床少见，国际分类属于 局灶性癫痫口3|，通常持续数秒或数十秒，发作与姿势改变无 关。能产生眩晕性癫痫的部位包括：顶内沟、颞叶后上回、顶 叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等。临床上以眩晕为 主或仅仅表现为眩晕的癫痫实属罕见；眩晕可是部分性瘢 疴、特别是颞叶癫疴的先兆症状¨“J。确诊需要脑电图在 相应导联显示痼样波放电。 诊断建议：(1)眩晕发作时，脑电图上相应导联的异常 放电。(2)需除外其他原因。 治疗建议：按部分性癫痫发作用药。 颈性眩晕(cervical vertigo)：目前尚没有统一标准，倾向 于采取排除法‘巧矧。至少应有以下特征：①头晕或眩晕伴 随颈部疼痛。②头晕或眩晕多出现在颈部活动后。③部分 患者颈扭转试验阳性。④颈部影像学检查异常，如颈椎反 屈、椎体不稳、椎间盘突出等。⑤多有颈部外伤史。⑥排除 了其他原因。 诊断依据：诊断需符合上述特征。 治疗建议：主要治疗措施是纠正不良的头颈部姿势、理 疗和局部封闭¨“。 外伤后眩晕(post—traumatic vertigo)：头部外伤后出现的 一过性自身旋转感，有时为持久性的自身不稳感。包括：(1) 颞骨骨折和内耳贯通伤：部分累及颞骨的刀伤、枪伤同时损 伤内耳，如果患者能有幸从外伤中恢复，常遗留听力损害和 眩晕。有些患者苏醒后，可能仅有自身不稳感和听力下降而 无眩晕发作嘲1；对症治疗为主，遗留永久性前庭功能损伤 者，需试用前庭康复训练。(2)迷路震荡(1abyrinthine concussion)：属于周围性眩晕。发生于内耳受到暴力或振 动波冲击后，表现为持续数天的眩晕脚4“，有时可持续数周 或更长时间，常伴有听力下降和耳鸣，ENG检查有位置性眼 震、少数患者半规管麻痹，颞骨和耳部影像学检查无异常；治 疗主要是对症和休息。 (--)周围性眩晕 脑干神经核以下的病变，绝大多数系耳部疾患引起，除 眼震和有时可能伴听力障碍之外，患者没有相关的神经系统 损害的症状和体征。 1．无听力障碍的周围性眩晕：常见疾病如下文描述，少 万方数据 生堡控经型盘查垫!Q生i月筮笠鲞笠!期g坠地!盟!!趔：坚堑!Q!Q：!丛：塑：盟垒§ 见的疾病见表1。 表1其他少见的不伴听力障碍的周围性眩晕?川 注：+指结果阳性或具有较高的诊断价值；一指结果阴性或者 指该检查方法没有诊断价值 良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)：由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进 入半规管所致。85％～90％的异位耳石发生于后半规管， 5％～15％见于水平半规管。临床上绝大多数BPPV属于 “管结石型”，其特点为：(1)发作性眩晕出现于头位变动过 程中；(2)Dix—Hallpike或Roll test等检查可同时诱发眩晕和 眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在5—20 g的潜伏 期，诱发的眩晕和眼震一般持续在1 min之内、表现为“由弱 渐强——再逐渐弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼 震”1"42-43]。 极少部分BPPV属于“嵴帽结石型”，与“管结石型”区 别在于：前者Dix．Hallpike等检查时眼震无潜伏期、持续时间 长。少数后颅窝和高颈段病变造成的所谓中枢性位置性眩 晕，与“壶腹嵴耳石”症类似，需仔细询问病史、认真体检，必 要时行神经影像检查旧o。 美国耳鼻咽喉头颈外科学会诊断指南不提倡“主观性 BPPV”的诊断名称，但临床实践中确有为数不少患者，病史 表现为典型的BPPV，但Dix—HaUpike等检查未诱发出眩晕和 眼震，其原因可能与检查的时机以及异位耳石的数目有关， 只要排除了中枢性原因，就可试行Epley或Seraont手法复位 治疗‘42，“圳。 诊断依据：(1)眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持 续在1 min之内，无耳蜗受损症状。(2)没有神经系统阳性 体征。Dix—Hallpike等检查时，诱发眩晕与向地性眼震。 治疗建议：耳石手法复位治疗。 前庭神经炎(vestibular neuritis)：也称为前庭神经元炎 (vestibular neuronitis，VN)，是病毒感染前庭神经或前庭神 经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感 染或腹泻史。剧烈的外界旋转感常持续24 h以上，有时可 达数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENG 检查可见病耳前庭功能低下。大多在数周后自愈，少见复 发，有半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感，部分 患者日后出现BPPV表现，冷热试验异常可能持续更长时 剐43’端1。 诊断依据：(1)眩晕发作常持续24 h以上，部分患者病 前有病毒感染史。(2)没有耳蜗症状；除外脑卒中及脑外 伤。(3)ENG检查显示一侧前庭功能减退。 治疗建议：应用糖皮质激素；呕吐停止后停用前庭抑制 剂，尽早行前庭康复训练旧“J。 2．伴听力障碍的周围性眩晕：常见疾病如下。 梅尼埃病：病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水 有关。无性别差异，首次发病小于20岁或大于70岁者少 见"?。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2006年提出了 该病的诊断标准旧J：①发作性眩晕2次或2次以上，持续 20 min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无 意识丧失。②波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随 病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神 经性听力损失，可出现重振现象。③可伴有耳鸣和(或)耳胀 满感。④前庭功能检查：可有自发性眼震和(或)前庭功能 异常。⑤排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听 力正常或有轻度低频听力损失；中期除2 kHz外，低、高频率 均有听力损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力 波动。 梅尼埃病患者需要限制食盐摄人，利尿剂、钙离子拮抗 剂、血管扩张剂等并未证实有效；欧洲一些RCT试验结果支 持倍他司汀治疗梅尼埃病的有效性。内科治疗失败后，可考 虑庆大霉素鼓室内注射或行内淋巴囊减压、前庭神经或迷路 切除等手术。 诊断依据：参照上述耳鼻喉科诊断标准。 治疗建议：(1)急性期对症治疗；发作间期可限制钠盐 摄入。(2)内科治疗无效者，可考虑手术。 迷路炎(hbynnthitis)：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩 晕，一般分为3类迷路炎。(1)局限性迷路炎：多由慢性化 脓性中耳炎或乳突炎侵蚀骨迷路所致，病变局限于骨迷路。 眩晕多在体位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内 耵聍时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验多为阳性，前庭 功能正常或亢进；听力损害多为传导性，少数严重者为混合 性。(2)浆液性迷路炎：以浆液或浆液纤维素渗出为主，可 以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、持续时间 较长，患者喜卧向患侧；瘘管试验可为阳性；耳蜗损害较前庭 损害的程度重，听力损害常为感音性。(3)急性化脓性迷路 炎：化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期，患者因重 度眩晕而卧床不起；患耳听力急剧下降；体温一般不高；但若 有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。急性期症状消失后 2—6周进入代偿期，眩晕消失，患耳全聋、冷热刺激试验无 反应。以上3种情况均需在感染控制后及早手术¨8’川。 建议：耳鼻喉科治疗。 其他少见疾病见表2。 表2其他少见的合并听力障碍的周围性眩晕‘埔’43’55矧 注：(1)MCA：小脑前下动脉；PICA：小脑后下动脉；SCA：小脑上动脉；(2)合并听力障碍的周围性眩晕患者均应检查听力图、眼震电图和 听觉诱发电位 (三)精神疾患及其他全身疾患相关性头晕 主要表现为自身不稳感，有时甚至是担心平衡障碍的恐 怖感，患者通常伴有头脑不清晰感；出现入睡困难、易激惹等 焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳 差、疼痛等躯体化症状口71，可伴有多汗、畏寒等表现。问诊 如能全面，一般可以确诊；需要排除器质性病变时，适当的针 对性辅助检查是必要的。 焦虑抑郁患者出现头晕的比率较高、而头晕和眩晕患者 伴发精神障碍的比率也较高，两者是否共病，目前还有些争 论。治疗主要为抗焦虑、抑郁和心理干预。 其他全身疾病相关性头晕也主要表现为自身不稳感，当 病变损伤前庭系统时可引发眩晕。见于：血液病(白血病、贫 血等)，内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进 等)，心脏疾病时的射血减少，低血压性，各种原因造成的体 液离子、酸碱度紊乱，眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视 力显著不一致性等)¨?。。 (四)原因不明性 目前仍有15％～25％的眩晕患者，虽经详细的病史询 问、体格检查和辅助检查，但仍不能明确病因。建议对此类 患者在对症治疗的同时进行随访。 四、常见眩晕发作时的症候学特点"?1 l。发作持续时间：(1)数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发 症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。(2)数 分钟：TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压 性眩晕等。(3)20 min以上：梅尼埃病和MV。(4)数天：脑 卒中、前庭神经炎和MV等。(5)持续性头晕：双侧前庭功能 低下和精神疾患。 2．伴随的症状：(1)脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底 病变。(2)耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性 聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬 化症和自体免疫性内耳病。(3)畏光、头痛或视觉先兆：MV。 3．诱发因素：(1)头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和MV 等。(2)月经相关或睡眠剥夺：MV等。(3)大声或瓦氏动 作：上半规管裂和外淋巴瘘。(4)站立位：体位性低血压等。 (5)视野内的物体运动：双侧前庭病。 4．发作的频率：(1)单次或首次：前庭神经炎、脑干或小 脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷 路炎、外淋巴瘘和药物性。(2)复发性：BPPV、梅尼埃病、 TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自体免疫内耳 病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。 五、诊断流程 眩晕的诊断流程见图1。 六、眩晕的治疗 病因治疗：病因明确者应及时采取针对性强的治疗措 施，如耳石症患者应根据受累半规管的不同分别以不同的体 位法复位；急性椎一基底动脉缺血性脑卒中，对起病3～6 h的 合适患者可进行溶栓治疗等。 对症治疗：对于眩晕发作持续数小时或频繁发作，患者 因此出现剧烈的自主神经反应并需要卧床休息者，一般需要 应用前庭抑制剂控制症状。目前f临床上常用的前庭抑制剂 主要分为抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等)、抗胆碱能剂(东 莨菪碱等)和苯二氮革类；止吐剂有胃复安和氯丙嗪等。前 庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用，但如果应用时 间过长，会抑制中枢代偿机制的建立，所以当患者的急性期 症状控制后宜停用；抑制剂不适合用于前庭功能永久损害的 患者，头晕一般也不用前庭抑制剂n”。心理治疗可消除眩 晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状，需要时应使用帕罗西 汀等抗抑郁、抗焦虑药物。 眩晕 持续时阃l I伴随症状I I诱发因素、体位关系 数(十)秒， 数分钟， 20 rain以上。 数天， 持续性 复视、构音障 碍、肢体瘫疫， 耳聋、鸣、胀， 畏光、头痛、 视觉先兆 头位变化， 月经、睡眠晕I夺， 大声、瓦氏动作， 站立，视野中物 体运动 垄堡塑兰I ．．．．．．．．．．．．．．：I[．．．．．一 单次、首次， 复发性 体格检查 有神经系统体征I I无神经系统体征陌包括听力) 中枢性眩晕l伴听力障碍I 无听力障碍 辅助检查 听力、前庭功能正NG蔗椅、VAT、VEMPs等)检查 据定位、定性选择： 影像、电生理、脑脊液 高顼段或后颅窝 血管病 肿瘤 畸形 感染 脱髓鞘 据病史选择： 诱发试验 ABR 内耳影像 血清生化或免疫 梅尼埃病 迷路炎 突聋 药物性 外伤后眩晕 外淋巴瘘 大前庭小管 耳硬化症 内耳免疫病 短暂性 体位相关 Dix-Hallpike BPPV 前庭神经炎 双佣前庭病 变压性眩晕 家族前忘病 倡头痛眩晕 据病史特点 血管l＼l影像学影像I／—丁 刨／／商留豳l 上半规管裂 癫瘸性眩晕 注：VAT：前庭自旋转试验；VEMPs：前庭诱发肌电位；PCI：后循环缺血 圈1眩晕的诊断流程 手术治疗：对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕 患者，需考虑内耳手术治疗。 前庭康复训练：主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧 失而出现平衡障碍的患者，这些平衡障碍往往持续了较长时 间，常规药物治疗无效。常用的训练包括适应、替代、习服、 Cawthome．Cookery训练等，其目的是通过训练，重建视觉、本 体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少 振动幻觉¨“。 其他：倍他司汀是组胺113受体的强拮抗剂，欧洲一些 RCT研究证实其治疗梅尼埃病有效哺m]。有报道应用钙拮 抗荆、中成药、尼麦角林、乙酰亮氨酸、银杏制剂、甚至卡马西 平和加巴喷丁等治疗眩晕；亦有报道认为巴氯芬、肾上腺素 和苯丙胺可加速前庭代偿。 分享：  分享到新浪Qing
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