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【基层常见疾病诊疗指南】头晕/眩晕基层诊疗指南(实践版·2019)

2020-03-30  dyrchjiu

作者:中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组

本文刊于:中华全科医师杂志2020,19(3):212-221

通信作者:赵性泉,Email:zxq@vip.163.com

鞠奕,Email:juyi1226@vip.163.com

一、概述

(一)定义

一直以来,国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式,随着头晕/眩晕基础和临床研究的发展,头晕、眩晕的概念有了很大的更新,二者内容界定清晰,每一种症状具有一定的特异性,便于临床统一界定标准[1,2,3,4]

头晕(dizziness):(非眩晕性)头晕,是指空间定向能力受损或障碍的感觉,没有运动的虚假或扭曲的感觉,即无或非旋转性的感觉。

眩晕(vertigo):(内在的)眩晕,是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵盖了虚假的旋转感觉(旋转性眩晕)及其他虚假感觉,如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动(非旋转性眩晕)。

头晕的定义不包括眩晕性感觉,眩晕和头晕术语是明确区分的。在患者描述的症状中,一些症状可以共存或依次出现,如眩晕合并头晕。一个症状的存在并不排斥同时合并存在其他的症状(如患者存在眩晕的症状,不排斥患者还可以并存非眩晕性头晕)。

(二)分类

在病因学诊断方面国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类[1,2,3,4,5],分为前庭系统性头晕/眩晕(前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕)和非前庭系统性头晕/眩晕(眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性)。

临床常以脑干前庭神经核为界,将前庭系统划分为前庭周围系统和前庭中枢系统,对应不同的临床表现,分别称为前庭周围性头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。其中大部分为周围性头晕/眩晕,占50%~70%,预后结果常常较好;小部分为中枢性头晕/眩晕,占20%~30%,但预后常常较差,严重时危及生命。前庭周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕二者的鉴别要点见表1。

前庭周围性头晕/眩晕主要由前庭器官和第八对颅神经病变引起;前庭中枢性头晕/眩晕主要为前庭中枢性结构病变引起,包括前庭神经核以上传导通路(常为脑干、小脑或前庭皮层及皮层下白质);非前庭系统性头晕/眩晕主要由于各种原因损伤维持平衡的其他系统,如眼部和颈部本体感觉系统,患者多表现为头晕和姿势性症状。

二、发病机制

人体平衡的维持主要依靠由前庭系统、视觉系统和本体感觉系统组成的平衡三联,其中前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境之间关系的最重要器官。大部分头晕/眩晕疾病主要由该系统通路病变损坏或受刺激后导致。

三、诊断、鉴别诊断与转诊

(一)诊断

头晕/眩晕疾病的病因诊断中病史问诊至关重要,根据病史可使70%~80%的患者明确诊断方向。在详细的病史询问、体格检查之后,有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证,综合分析得出病因诊断。

1.病史问诊:

详细全面的病史问诊能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。针对'晕'的症状问诊应包括以下方面内容:起病形式及发作频率、表现形式(晕的性质)、持续时间、诱发因素、伴随症状,此外还需询问既往史、用药史及家族史。须高度警惕的一些诊断陷阱:无常规神经科体格检查阳性发现(如偏瘫、言语障碍等)的眩晕不一定就是周围性眩晕,伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。

(1)起病形式、发作频率:分为急性单次持续性、反复发作性、慢性持续性。

①急性单次持续性:常见于前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环卒中等。

②反复发作性:包括良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发症、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)、惊恐发作、痫性发作、发作性共济失调Ⅱ型等。

③慢性持续性:慢性进行性加重常见于颅内占位性疾病(如脑干、小脑肿瘤)、中枢神经系统退行性疾病和副肿瘤性亚急性小脑变性等,慢性稳定性常见于精神心理性头晕[如持续性姿势知觉性头晕(persistent postural-perceptural dizziness,PPPD)]、双侧前庭神经病、慢性中毒等。此外,许多全身系统性疾病,如低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等,药物源性也会表现为慢性持续性头晕,尤其老年人需注意。

(2)表现形式('晕'的性质):头晕、眩晕的表现形式参考本指南中定义内容。此外,临床上患者还常主诉一些易与头晕、眩晕混淆的症状,在进行头晕或眩晕的概念区分时需要进行鉴别。

①晕厥前(presyncope)状态:指大脑血液供应普遍下降后出现黑矇、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。晕厥前状态常伴发头昏沉、胸闷、心悸、乏力等症状。

②头昏:概念相对含糊,常指头重脚轻、身体漂浮、眼花等。与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。

③前庭-视觉症状[2](vestibulo-visual symptoms):由于前庭病变或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状,包括运动的虚假感觉、视景的倾斜及因前庭功能(而非视力)丧失相关的视觉变形(模糊)。可表现为振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。

④姿势性症状[2](postural symptoms):指发生在直立体位(如站位)时,与维持姿势稳定相关的平衡症状,可表现为不稳感和摔倒感。姿势症状发生在直立体位(坐、站、行),但不包括改变体位时与重力有关的一系列症状(如'站起来'这一动作)。

(3)持续时间:

①数秒钟:常见于BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病晚期、前庭阵发症、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、心律失常等。

②数分钟:常见于TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作等。

③数十分钟~数小时:常见于梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA等。

④数天:常见于前庭神经炎、迷路炎、伴眩晕的突发性聋、前庭性偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病等。

⑤数月~数年:常见于精神心理性头晕(如PPPD)、双侧前庭病、慢性中毒、中枢神经系统退行性疾病等。

(4)诱发因素:BPPV常与头位或体位变化有关,如起床、翻身、低头、仰头时出现;前庭性偏头痛发作期也可出现与头位或体位变化有关的头晕;直立性低血压、严重椎基底动脉狭窄可在站立体位时诱发;长期嗜烟酒史为动脉粥样硬化疾病的危险因素;情绪不稳、失眠、入睡困难、早醒或多梦,常见于合并或并发精神心理性头晕(如PPPD);月经前期或月经期出现,伴随偏头痛,常见于前庭性偏头痛;Valsalva动作(排便、屏气)、大声等诱发的眩晕可见于外淋巴瘘、上半规管裂综合征等。

(5)伴随症状:伴随症状对于鉴别诊断有重要作用。

①自主神经症状:恶心、呕吐、心动过缓、血压变化(升高或降低)、肠蠕动亢进、便意频繁,因前庭迷走神经反射功能亢进所致,常见于前庭周围性眩晕和部分前庭中枢性眩晕疾病。

②耳部症状:耳鸣、耳闷胀感、听力下降或听觉过敏可见于梅尼埃病;眩晕伴听力下降及耳或乳突疼痛可见于突发性聋、迷路炎、中耳炎,偶可见于小脑前下动脉供血区梗死等。

③中枢神经系统症状:复视、构音障碍、面部及肢体感觉、运动障碍或共济失调提示脑干小脑病变。如急性枕部疼痛持续存在需警惕椎基底动脉夹层;上述症状急性发作并持续存在提示可能后循环梗死或出血;缓慢出现持续存在的面部及肢体感觉运动障碍或共济失调提示颅颈交界区畸形、遗传性或获得性小脑性共济失调。

④心血管症状:心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥提示心脏病变可能,如急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞。

⑤精神情绪症状:紧张、担心、坐立不安、情绪低落、恐惧、睡眠障碍(如入睡困难、易醒、早醒)等提示可能合并或并发焦虑、抑郁状态,或PPPD。

⑥眼部症状:双眼复视提示脑干、眼动神经、眼外肌或神经肌肉接头病变;单眼复视、单眼黑矇、单眼视力下降、斜视等提示眼球、眼内肌或视神经病变。

⑦颈部症状:颈肩痛、与颈部活动相关的头晕/眩晕、上肢或手指麻木,可能提示颈椎关节不稳、颈椎病、颅颈部发育异常。

(6)既往史及家族史:

①既往高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、心脑血管病史的急性头晕/眩晕患者需先鉴别脑血管病。

②既往有耳部疾病史,如慢性中耳炎的患者,后期易并发迷路炎、瘘管形成等。

③颞骨骨折、外淋巴瘘常有外伤手术史。

④药物使用史有助于鉴别药物所致的头晕/眩晕以及药物所致的体位性低血压。老年人中药物不良反应引起的头晕值得重视,尤其注意有无近期新增加药物,也可能是导致患者头晕不适的原因。容易导致头晕不适的药物有抗癫痫药物如卡马西平、镇静药如氯硝安定、抗高血压药物如普萘洛尔、利尿剂如呋塞米等。

⑤晕动病患者常有晕车晕船史;前庭性偏头痛患者常有头痛、眩晕家族史或晕车史。

⑥前庭性偏头痛、梅尼埃病、遗传性小脑性共济失调患者可有家族史。

结合发病形式及病变部位的综合分析对病因诊断有一定提示作用,常见病因见表2

2.体格检查:

在头晕/眩晕的临床诊断思路中,需要优先除外脑干小脑病变所致恶性中枢性眩晕疾病,因此需要注意提示中枢病变的体征,当出现神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。头晕/眩晕患者一定注意检查听力,如发现急性听力下降,请耳鼻喉科会诊。除提示中枢病变的典型体征外,还应注意神经-耳科专项检查(表3),尤其注意眼球位置、眼球运动、眼球震颤的检查。对于急性发作的头晕/眩晕患者,为了快速识别恶性眩晕,应注意重点查体(表4)。

此外,基层医院普通门诊常会接诊以慢性头晕为主诉就诊的患者。对慢性持续性姿势性头晕或平衡障碍的患者需要进行较为系统的头晕/眩晕查体,尤为重点关注卧立位血压、眼球运动、眼震、共济运动、姿势步态、深感觉、平衡功能的检查,因为此类头晕需要较多方面的鉴别诊断,以除外慢性双侧前庭病变,各种原因所致的小脑性或感觉性共济失调等。

3.辅助检查:

头晕/眩晕疾病的病因很多,辅助检查的选择应根据病史和体格检查而定(具体建议参见指南完整版)。基层医院需根据各医院所配备的检查设备酌情选择,如不具备相应检查设备,建议转诊上级医院。

血液指标检查,如血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质筛查贫血或电解质代谢紊乱,必要时甲状腺功能、免疫学指标检查筛查甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退、免疫功能异常,心肌酶学检查除外心肌梗死等。临床上大多数出现眩晕的患者不需要实验室检查。患有慢性疾病(例如糖尿病,高血压)的患者可能需要血糖和电解质检测。

怀疑前庭功能障碍的患者,除进行前庭功能检查外还应进行听力学检测。对所有眩晕患者,尤其伴随耳鸣、听力下降或耳闷胀等症状,均应进行纯音测听检查,单侧听力下降者更应予以重视,根据纯音测听图,可以很好地区分传导性聋和感音神经性聋。

基层医院医生对头晕/眩晕诊疗不建议常规进行影像学检查,情况允许可转诊至上级医院的耳鼻喉专科或神经科进一步诊疗。但对于急性眩晕起病,迅速出现意识障碍的患者高度怀疑为小脑出血时,首选头部CT检查。

此外,精神心理评估有助于识别慢性持续性头晕患者的情绪心理因素,怀疑晕厥或晕厥前的患者应进行心电图、动态心电图监测等心脏相关检查,怀疑癫痫性眩晕时可行脑电图检查。

注意,出现以下情况常常提示中枢损害可能,应立即转诊至综合医院或上级医疗机构进行头颅MRI检查:

(1)起病急骤,在几秒内即出现眩晕症状,并呈持续性。

(2)急性眩晕并出现头痛,尤其是位于单侧后枕部的新发头痛。

(3)急性眩晕并出现明显耳聋症状者,其临床症状不符合梅尼埃病表现,考虑突发性聋伴眩晕需要排除小脑前下动脉供血区卒中时。

(4)急性眩晕,体格检查头脉冲试验正常。

(5)急性眩晕,体格检查发现任何中枢损害体征。

(6)单侧听力进行性下降,临床需要排除听神经瘤时。

4.急诊室头晕/眩晕诊断流程:

急诊室头晕/眩晕诊断流程见图1。此处急诊室头晕/眩晕包括急诊中常见的急性和发作性头晕/眩晕疾病。


注:a急诊室头晕/眩晕包括急诊中常见的急性和发作性头晕/眩晕疾病BPPV良性阵发性位置性眩晕;HINTS诱发性眼震、头脉冲、眼偏斜;TIA短暂性脑缺血发作

图1 急诊室头晕/眩晕诊断流程

(二)鉴别诊断

1.常见的不同类型的头晕/眩晕疾病的临床特征及注意事项见表5表6表7

2.其他原因头晕/眩晕疾病:

(1)颈源性头晕:既往一些医生常将头晕/眩晕,尤其老年人头晕的常见原因归结于颈椎病,这样的认识需要纠正。多数国内外专家对颈源性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度[28,29,30]。颈源性头晕不应代指某一种疾病(如颈椎病),而可能是颈部相关结构(颈椎、肌肉、神经、血管等)损害导致的头晕/眩晕类型的总称。推测有3种病理机制参与了颈源性头晕的发生,包括旋转性椎动脉闭塞、颈部交感神经损伤以及颈部本体觉损伤。旋转性椎动脉闭塞是指当头颈部转向一侧时,椎动脉受到牵拉或被压迫,在侧支循环缺乏的情况下,导致一过性后循环血流的下降,其本质为后循环缺血。此外,颈部本体觉异常,多与挥鞭样损伤相关。对颈源性头晕的深入认识需要更多的临床研究提供证据。

(2)药物引起的头晕/眩晕[31,32,33]:很多药物可能导致头晕/眩晕的不良反应,机制可能与耳毒性、低血压、低血糖、中枢镇静、骨骼肌松弛等机理有关。药物源性头晕/眩晕特点多为发生于用药一定时期以后(过敏反应例外);头晕/眩晕产生较快,但很少呈发作性;周围环境不稳,有颠簸不定的感觉,较少是旋转性的,可伴或不伴眼球震颤;由于受损部位不一或有所侧重,故症状各异。

①影响心脏导致低血压、体位性低血压、尖端扭转型室速等的药物或毒物:如酒精、毒品、Ⅰa类抗心律失常药物、抗痴呆药物、抗癫痫药物、抗组胺药(镇静剂)、抗高血压药物、抗感染药(抗流感药、抗真菌药、喹诺酮类药)、抗帕金森病药物、治疗注意力缺陷/多动的药物、洋地黄甙、双嘧达莫、硝酸盐、磷酸二酯酶5型抑制剂、骨骼肌松弛剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂、抗胆碱能药等。

②中枢抗胆碱能作用药物:如骨骼肌松弛剂、泌尿和胃肠道解痉剂。

③小脑毒性药物:如抗癫痫药、苯二氮类药物、锂剂。

④引发低血糖的药物:如降糖药、β肾上腺素受体阻滞剂。

⑤耳毒性药物:如氨基糖苷类、抗风湿药。

(3)病因不明的头晕/眩晕疾病:由于对疾病认识的局限性以及患者处于疾病的不同阶段,目前仍有部分头晕/眩晕患者的病因不明。对于此类患者,经过仔细的问诊和查体以及必要的辅助检查排除恶性疾病之后,应该密切随访。

(三)转诊

头晕/眩晕患者出现以下情况时建议基层医生将患者转诊至综合医院或上级医疗机构。

1.紧急转诊:

(1)出现意识障碍或合并中枢神经系统受累的体征时,如复视、肢体无力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡失调、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损、霍纳综合征。如患者有血压过高、异常呼吸及意识变化等,需适当控制血压、稳定生命体征后尽快首先转诊神经科。

(2)急性眩晕伴随以下表现:伴随头痛,尤其是位于单侧后枕部的新发头痛,体格检查头脉冲试验正常,建议首先转诊神经科诊疗。伴随听力下降,考虑突发性聋伴眩晕,建议首先转诊耳鼻喉专科诊疗。

(3)头部CT显示有可能需要手术治疗的脑干小脑出血的患者,应尽早转诊至上级医院神经科或神经外科治疗。

2.普通转诊:

(1)怀疑有器质性疾病,需要较为复杂的专业检查设备或诊断评估,如单侧听力进行性下降,需要进一步影像学检查排除听神经瘤等占位性疾病时,建议首先转诊耳鼻喉科。

(2)慢性持续性头晕患者,如为双侧前庭病变所致,可转诊至康复专科进行连续个体化的前庭康复方案治疗。

(3)患者病情迁延,头晕症状持续存在不缓解,对初步经验性治疗反应不佳,建议首先转诊神经科。

(4)合并严重精神或心理异常(如自伤、自杀倾向)建议转诊精神专科。

四、治疗

(一)治疗原则

1.急性期或发作期治疗:

如基层医院暂时无法转诊患者,眩晕发作期可使用以下药物治疗,临床常用药物见表8

(1)前庭抑制剂:如抗组胺类、苯二氮类、抗胆碱能类,可有效控制眩晕急性发作,原则上使用不超过72 h。急性期的症状控制后应及时停药,否则会抑制中枢代偿机制的建立[2]

(2)糖皮质激素:前庭神经炎急性期、突发性聋急性期或梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者,可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。

(3)对症支持治疗:眩晕急性发作持续时间较长且伴有严重恶心呕吐者,应予止吐剂等药物,如甲氧氯普胺、多潘立酮;补液支持治疗。

(4)改善微循环药物[9,18,34]:突发性聋伴眩晕急性发作期、梅尼埃病发作期可给予银杏叶制剂、倍他司汀、天麻素制剂等药物。

如条件允许,建议突发性聋和梅尼埃病转诊耳鼻喉科或上级医院进一步治疗。BPPV应重视手法复位,复位时根据不同半规管类型选择相应的方法(具体参见《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》)[17]。脑梗死应给予溶栓或抗栓治疗,其他的器质性病变则应根据病情给予相应的治疗,具体参照相关疾病指南[33]

2.手术治疗:

根据引起眩晕的不同疾病选择相应符合适应证的手术治疗,建议转上级医院治疗。

3.前庭康复训练:

不同种类的前庭康复训练可作为各种眩晕类疾病的重要或辅助治疗方式。如可作为BPPV耳石复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍患者的辅助治疗(如Brandt-Daroff习服训练)。如果患者拒绝或不耐受复位治疗,则前庭康复训练可以作为替代治疗。也可用于前庭神经炎、梅尼埃病稳定期、突发性聋伴眩晕患者的辅助治疗。对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性眩晕/头晕患者,前庭康复训练(如改良Cawthorne-Cooksey训练)均可能使其受益。

(二)具体治疗方法

常见病因导致的头晕/眩晕类疾病治疗详细内容,可参照相关疾病诊疗指南或共识。

《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会:

主任委员:饶克勤(中华医学会)

副主任委员:于晓松(中国医科大学附属第一医院);祝墡珠(复旦大学附属中山医院)

委员(按姓氏拼音排序):迟春花(北京大学第一医院);杜雪平(首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心);龚涛(北京医院);顾湲(首都医科大学);何仲(北京协和医学院);胡大一(北京大学人民医院);江孙芳(复旦大学附属中山医院);姜永茂(中华医学会);施榕(上海中医药大学);王爽(中国医科大学附属第一医院);魏均民(中华医学会杂志社);吴浩(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心);曾学军(北京协和医院);周亚夫(南京医科大学)

秘书长:刘岚(中华医学会杂志社);郝秀原(中华医学会杂志社)

神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组:

组长:王拥军 龚涛

神经内科专家组成员(按姓氏拼音排序):陈海波(北京医院);陈立华(陆军总医院);龚涛(北京医院);侯世芳(北京医院);黄旭升(解放军总医院);鞠奕(首都医科大学附属北京天坛医院);马宁(北京大学第六医院);盛爱珍(北京医院);王佳伟(首都医科大学附属北京同仁医院);王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院);伍文清(首都医科大学附属北京地坛医院);武冬冬(北京医院);薛峥(华中科技大学附属同济医院);杨欢(中南大学湘雅医院);赵性泉(首都医科大学附属北京天坛医院);于逢春(北京海淀医院);庄建华(海军军医大学第二附属医院)

全科专家组成员(按姓氏拼音排序):姜岳(北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心);刘秀梅(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心);沙悦(北京协和医院);吴浩(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心);易春涛(上海市徐汇区枫林社区卫生服务中心);张娜(北京市东城区东花市社区卫生服务中心)

本指南执笔专家:鞠奕 庄建华 审校专家:赵性泉

志谢(按姓氏拼音排序):陈太生(南开大学附属第一中心医院);付锦(哈尔滨医科大学附属第二医院);郭玉金(济宁市第一人民医院);韩军良(空军军医大学附属西京医院);蒋子栋(北京协和医院);李新毅(山西白求恩医院);李中实(中日友好医院);刘博(首都医科大学附属北京同仁医院);卢晓阳(浙江大学医学院附属第一医院);马鑫(北京大学人民医院);潘永惠(哈尔滨医科大学附属第一医院);戚晓昆(解放军总医院第六医学中心);邱峰(解放军总医院第六医学中心);田军茹(美国加州大学洛杉矶分校医学院);王浩(首都医科大学附属北京天坛医院);王凯(解放军第三〇五医院);王利一(北京医院);徐先荣(解放军空军医学特色中心)

参考文献(略)

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