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慢性乙型肝炎患者临床谷丙转氨酶(ALT)异常时常表现出脘痞、胁痛、口苦、纳呆、恶心、黄疸等消化系统症状，但也有部分患者除了消化道症状外，随着ALT的升高，自觉入睡困难，寐而易醒，醒后不寐，甚至彻夜难眠的精神症状。笔者就慢性乙型肝炎患者ALT异常相关性睡眠障碍的病因病机及治疗方法，从中医理论角度谈点粗浅的认识。 1 病因病机认识 《灵枢?邪客》云：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者。”明?张景岳《景岳全书?杂证谟?不寐》曰：“不寐证，虽病不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实，无邪者多虚。”可见“邪气之扰”是导致失眠的一大原因。《素问?刺热》曰：“肝热病者，小便先黄，……手足躁，不得安卧。”许叔微《普济本事方?卷一》说：“今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”可见古人对肝病尤其肝热可致睡眠障碍有比较深的认识。《景岳全书》对不寐证的论述告诉我们，外邪扰动或营气不足，均可致神不安舍。人的寐寤是由心神控制，而《灵枢?营卫生会》云：“阴阳相贯，如环无端”，“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”所以营卫阴阳的正常运行是保证心神调节和寤寐的基础。凡是影响营卫气血阴阳的正常运行，使神不安舍，都会引起睡眠障碍。所以睡眠障碍的基本病因病机可归纳为：感受外邪，邪入心营，损伤脾肾；或情志失常，扰乱五脏气机，耗损五脏精气；或饮食不节，胃气不和，脾虚不运；或体虚久病之人，五脏气血阴阳亏虚导致心脾两虚、心肾不交、心胆气虚、肝郁化火、痰热上扰、胃气不和、邪气扰心、心失所养，致心神失舍而睡眠障碍。 人体感染乙型肝炎病毒后，一部分人罹患慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎属于中医“胁痛”、“肝着”、“湿阻”、“痞积”等范畴。多因素体正气不足，湿热毒邪侵入，郁遏肝胆，困阻中焦而染疾，日久损伤脏腑气血，导致正虚邪实，迁延不愈。 慢性乙型肝炎与感染疫毒之气有着密切关系。乙型肝炎病毒属于中医“疫毒”范畴已为共识。“疫毒”乃致病之根本。正气不足，疫毒之邪内蕴营血，痼疾不去是本病的根本原因。疫毒有偏湿偏热之别，慢性乙型肝炎患者湿邪偏重者其症状以身困倦怠、纳呆、厌油、脘痞、苔腻为主；热邪偏重其症状以口苦、舌红、便干(秘)、溲赤、唇色鲜红为主。因此，湿热既是疫毒感染后的产物，又与疫毒共同成为本病致病因素。 由于患者体质之不同，感受疫毒的程度不同，病情经常会有波动。患者正气不足时，疫毒随即加重，自觉身困、纳呆、脘痞、口苦、便干、溲赤、舌红苔腻等。肝功能检查常有ALT、黄疸等指标增高，乙肝三系HBsAg、HBeAg阳性的滴度升高，HBV-DNA的载量也相应增高。通过药物治疗及自身正气的提高，上述症状可以缓解，各项检验指标也相应下降，或正常或低水平状态。笔者在临床实践中发现，在上述症状及实验室检查各项指标波动的过程中，经常会有部分患者随着ALT的升高，时有入眠困难，寐而易醒，醒而不寐，甚至彻夜难眠的睡眠障碍症状。笔者统计2002年5月至2005年5月门诊慢性乙型肝炎患者132例，其中男性82例，女性50例；病程在3年以上；ALT大于40U/L，小于200U/L；总胆红素小于50μmmol/L。HBsAg阳性127例，HBV-DNA阳性131例。132例中除了消化道症状外，有64例有不同程度睡眠障碍，而其中37例平时无睡眠障碍，只有当慢性乙型肝炎反复，ALT升高时才有睡眠障碍。统计这37例患者其它临床症状出现的频率依次为：舌红(35/37)，口苦(30/37)，胁痛(28/37)，唇色鲜红(26/37)，乏力(21/37)，便干(秘)(20/37)，脚酸(18/37)，纳呆(18/37)，溲赤(15/37)，脘痞(13/37)，身困(9/37)，齿衄(8/37)。从以上症状出现频率看,舌红、口苦、胁痛、唇色鲜红、乏力排前五位，而舌红、口苦、唇色鲜红是血分热盛的典型症状。尤其是37例有睡眠障碍的患者中见唇色鲜红26例。唇色鲜红为邪入血分、血热炽盛的主要临床表现。可见慢性乙型肝炎患者ALT异常相关性睡眠障碍与慢性乙型肝炎患者血分热盛有很大的相关性。 综上所述，笔者认为慢性乙型肝炎ALT异常相关性睡眠障碍的中医病因病机是由外感疫毒，湿热蕴结，正气不足，热毒入营动血，血热炽盛，影响营卫气血阴阳的正常运行，扰动心神，使神不安舍，而致睡眠障碍。 2 治疗方法探讨 中医药治疗睡眠障碍常用方法：祛邪扶正，补虚泻实，调其阴阳，安神定志。虚则补其不足，益气养血，滋补肝肾；实则泻其有余，疏肝泻热，消导和中，清火化痰。实证日久，气血耗伤，转为虚证，虚实夹杂，则补泻兼顾。慢性乙型肝炎患者ALT异常相关性睡眠障碍因由外感疫毒，湿热蕴结，正气不足，热毒入营动血，血热炽盛，影响营卫气血阴阳正常运行，扰动心神，使神不安舍，而致睡眠障碍。故治疗上应以凉血解毒为治疗大法。常用凉血药物如水牛角、大黄、赤芍、牡丹皮、紫丹参等；解毒药物如白花蛇舌草、半枝莲、板蓝根、岩柏、黄芩等。根据临床情况可少佐茯苓、夜交藤、酸枣仁等对肝脏无损害的安神宁心类药物。 3 病案举例 俞某，男，41岁。2004年7月18日初诊。有慢性乙型肝炎病史十余年，并多次反复。近1周来因工作疲劳，又觉右胁隐痛不适，便干，3天未解大便，口苦，纳呆，夜晚难以入睡，近3天至午夜12时后方昏昏入睡，伴心烦，唇色鲜红如抹胭脂。体检：BP120/76mmHg，T37℃，腹软，上腹轻压痛，肝区叩击痛+，肝脾胁下可及，质软，腹部未见青筋暴露。舌红、苔黄腻，脉弦细。肝功能：ALT152U/L，AST80U/L，TBil21.5μmmol/L。乙肝三系：HbsAg、HbeAg、抗HBc、HBV-DNA均阳性。B超检查示慢性肝病图象，脾脏轻度肿大。证属肝胆疫毒内盛，热毒入营扰神。治拟清热解毒，凉血利湿。处方：柴胡6g，水牛角片(先煎)20g，赤芍、白花蛇舌草、半枝莲、平地木、垂盆草、岩柏、夜交藤各30g，炒白术、茯苓各15g，枳壳、制大黄、神曲、生甘草各10g。每日1剂，水煎分2次服。1周后右胁隐痛好转，大便通畅，睡眠有好转。上方加减半月后睡眠已正常。上方加减连服2月，临床症状均好转，ALT正常。予乙肝健片、益肝灵片继续服用以巩固疗效。 |
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