|
上海市职工保障互助会
最近，一些退休职工听说工会的“退休住院保障计划”有了新变化。不仅放宽了社区参保人员的范围，还调整了缴费标准和缴费方式。由于目前全市有315万名退休人员参加了该计划，占本市“城保”退休职工的80%以上，“退休住院保障计划”的新变化备受关注。
带着退休职工关心的社区参保“十大问题”，宝山区总工会互助保障做了如下详细解释。
● 问题一：“退休住院保障计划”可以为老年人提供哪些保障？
答：“退休住院保障计划”的全称是“退休职工住院补充医疗互助保障计划”，开办12年来，一直通过互助互济，帮助退休人员减轻住院医疗费负担。只要在市医保部门认定的医院进行四种治疗（指住院治疗、按住院标准结算医疗费用的急诊留观治疗、门诊大病治疗、家庭病床治疗），所发生的个人自负费用，市职保会将按一定比例予以报销（给付）。每一保障年度个人累计最高可报销（给付）4万元。
● 问题二：哪些退休人员可就近到社区参保？
答：“退休住院保障计划”是由单位组织退休人员团体参加的保障计划，因此，有单位的退休人员应到单位参保。单位不组织参保的退休人员，从非正规劳动组织、破产歇业企业退休或自由职业者、失业人员等无单位的社会退休人员，个人可以到社区参保。有单位，且单位组织参保的退休人员不能到社区参保。
● 问题三：“社区参保对象”什么时候、到哪里可办理参保、续保手续？
答：“社区参保对象”可于每年6月份至就近的社区（街道、镇）工会服务点或社区事务中心办理参保、续保手续。无单位的新退休人员（含从非正规劳动组织、破产歇业企业退休），可在办理退休手续后2个月内到社区（街道、镇）工会服务点或社区事务中心办理参保，经市职保会确认，方可有效。
● 问题四：到社区参保时要带些什么？
答：到社区参保要携带以下材料：①身份证；②本人“养老金核定表”或“退休证”、“退职证”之一；没有上述证明的，需携带区县社保中心打印的相关证明。
● 问题五：对“退休住院保障计划”的社区参保对象来说，首次参保、续保和中断以后再参保，缴费金额有什么不同？
答：首次参保是指退休人员从未参保过“退休住院保障计划”，首次办理参保手续。续保是指在首次参保后，连续不中断地在每年6月份到社区办理参保手续。
根据不同的情况，社区参保对象首次缴费标准也有所不同（见下表），续保时一律按续保当年的缴费标准收取。
|
退休年份 |
参保时间 |
第一年缴费标准 |
续保标准 |
|
2013年6月（含）以前退休 |
2013年6月份参保 |
按2013年缴费标准收取（185元/人） |
按续保当年的缴费标准收取 |
|
2013年6月底以后首次参保 |
首次缴费标准=参保当年缴费标准×（1+n1）; n1指从2013年起计算的退休后未参保的年份，从1年起算，超过3年的一律按3年计算 |
|
2013年6月以后退休 |
在退休后一年之内的6月份首次参保 |
按参保当年缴费标准收取 |
|
退休后一年以上未参保，在以后年度首次参保 |
首次缴费标准=参保当年缴费标准×（1+n1）; n1指退休后未参保的年份，从1年起算，超过3年的一律按3年计算 |
|
不论何时退休 |
曾参保本计划，到期未续保，中断之后再次参保 |
第一年缴费标准=参保当年缴费标准×（1+n2）; n2指2013年以后，本次参保前最后一次参保中断的年份，从1年起算，超过3年的一律按3年计算 |
举例1：一对夫妻甲、乙均为1998年退休的，甲退休后一直未参保，到2015年6月才首次参保；乙在2005-2011年都连续参保，但从2012年开始不再参保，到2017年6月再次参保。
甲、乙均为2013年6月之前退休的，不同的是：甲属于2013年6月以后首次参保，乙属于从2013年起计算，中断4年后再参保。假设他们参保当年的缴费标准均为200元/人。
计算方式：从2013年开始计算，甲退休后未参保的年份是2年，n1=2
200×（1+ n1）=200×（1＋2）=600元；
因此，甲首次参保第一年应缴纳的费用为600元。
乙曾经参保过，从2013年开始算，中断了4年未参保，按规定，中断超过3年的一律按3年计算，所以，n2=3
200×（1+ n2）=200×（1＋3）=800元
因此，乙本次参保第一年应缴纳的费用为800元。
次年起，两人续保的缴费标准相同。
举例2：一对兄妹丙、丁均为2013年8月退休的，丙于2014年6月，丁于2016年6月参保。假设他们参保当年的缴费标准均为200元/人。
丙、丁均为2013年6月以后退休的。不同的是：丙属于退休后一年之内的6月首次参保，按照当年缴费标准，应缴纳费用为200元。
丁属于退休后一年以上未参保，退休后未参保年份为2年，n1=2。计算方式：200×（1+ n1）=200×（1＋2）=600元。
丁首次参保缴纳费用为600元，
次年起，两人续保的缴费标准相同。
● 问题六：参保、续保后什么时候生效和到期？非6月份参保的新退休人员何时可办参保手续？什么时候到期？
答：社区参保一般于每年6月份集中办理参保、续保。
每年6月份办理参保、续保的，起保日期统一为6月2日，到期日为次年的6月1日，保障期限为一年。
当年6月份以后，无单位的新退休人员，在办理退休手续后2个月内办理参保手续的，其起保日为当月2日。无论哪个月参保，其到期日都为参保一周年期间的6月1日。
● 问题七：参保后发生的医疗费用报销（给付）标准是多少？
答：① 住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗的报销（给付）标准是：
统筹基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，按该费用的60%报销；
统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，按该费用的70%报销（给付）。
② 门诊大病治疗补充医疗保障金的报销（给付）标准是：
分类自负的医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用，按该费用的50%报销（给付）。
● 问题八：到哪里去报销（给付）医药费？要带些什么材料？
答：可到就近的社区事务中心或社区（街道、镇）工会服务点报销（给付）。
报销时间分两种情况：
①医院开具医药费专用收据5个工作日后可报销（给付）；
②在本市各区县医疗保险事务中心（含本市医保认可的外地医疗保险事务中心）出具医疗费用证明之日起的5个工作日后可报销（给付）。超过两年不报销的，不再受理。
报销（给付）时应携带以下材料：
① 凭医保凭证就医的，须提供住院医药费专用收据原件（“门诊大病”和“家庭病床”不用提供专用收据原件）；
② 零星报销（指出院时未使用医保卡结算的医疗费用）必须提供本市各区县（或本市医保认可的外地医疗保险事务中心）出具的有关医疗费用结算单、明细清单的原件和当地医疗费专用收据复印件；
③ 尿毒症患者因各种原因住院都需要提供出院小结（其他患者不需要提供）；门诊大病须提供门诊大病回执；家庭病床须提供建床、撤床证明；
④ 首次申请报销（给付）需提供被保障人的银行卡复印件，可选以下任一银行卡：上海银行（扉页上须标有“实名制”）、上海邮政储蓄银行（扉页上须标有“个人结算户”且账号前四位是“6029”）、农业银行的活期储蓄存折（软卡）复印件；农业银行的借记卡（硬卡）复印件；中国银行和上海农商银行养老金账户借记卡（硬卡）复印件。
● 问题九：听说在免责期内发生的医疗费用不能报销（给付），什么叫免责期？
答：免责期是指：自起保日开始的30天内，参保人员发生的医疗费用不予报销。首次参保、未按时续保中断以后再参保的人员有30天免责期，在规定的时间内续保则没有免责期。
● 问题十：我想了解互助保障计划的详细内容，还有什么途径？
答：可以拨打互助保障政策咨询电话：12351（周一至周五，上午9时至下午5时），也可登录上海市职工保障互助会网站（www.shzbh.org.cn），了解保障计划条款，退休人员还可到就近的社区事务中心或社区(街道、镇)工会服务点咨询。
| 
